HIV阳性合并陈旧闭合四肢骨折患者的手术治疗

赵昌松，张 强，张 耀，孙 胜，李 鑫，赵汝岗

HIV阳性合并陈旧闭合四肢骨折患者的手术治疗

赵昌松，张 强，张 耀，孙 胜，李 鑫，赵汝岗

目的观察HIV阳性合并陈旧闭合四肢骨折患者的手术治疗效果，为治疗HIV阳性合并陈旧闭合四肢骨折患者提供参考。方法回顾性分析2010年11月—2015年6月HIV阳性合并陈旧闭合四肢骨折进行手术治疗并获得随访患者资料。受伤至手术时间均大于3周，术后定期复查，观察骨折愈合情况、疗效及并发症发生情况。结果入组患者共13例，均给予围手术期处理，手术方式均采用切开复位内固定植骨术，所有患者顺利完成手术。术后随访平均15个月，术后骨折愈合时间平均为（5.75±1.67）个月，疗效优良率92.3%。无骨不连及钢板断裂出现，无关节僵硬及静脉血栓发生，无切口感染及HIV感染相关并发症发生，所有患者骨折均正常愈合。结论HIV阳性合并陈旧闭合四肢骨折患者在4周内手术治疗仍能取得很好的治疗效果。另外，HIV阳性骨折患者应注意加强围手术期处理。

HIV阳性；四肢骨折；闭合骨折；陈旧骨折；手术治疗

随着我国HIV感染患者逐年增多，骨科创伤合并HIV感染需要手术治疗的患者也逐年增加。早年文献报道，HIV感染患者骨折的年发病率为0.53%[1]，这一数据远远大于正常人的骨折发病率。最新报告显示，HIV感染患者罹患骨折的风险是性别与年龄相对应的正常人群的3倍[2]。这些骨折患者由于合并HIV感染的特殊性，经常会延误治疗，因此形成陈旧骨折后进行手术治疗的患者较正常人群多。本文对HIV阳性合并陈旧闭合四肢骨折手术治疗患者资料进行回顾性分析，观察HIV阳性合并陈旧闭合四肢骨折手术治疗患者的治疗效果，探讨更好的处理方法，使这类患者获得更好的治疗。

1 对象与方法

1.1 对象 研究对象为首都医科大学附属北京地坛医院骨科2010年11月—2015年6月收治的HIV阳性合并陈旧闭合四肢骨折进行手术治疗并获得随访的13例患者。四肢陈旧骨折的诊断标准：外伤骨折后未经复位与固定，骨干骨折超过3周，关节内骨折超过2周者。纳入标准：①本次伤后或既往确诊为HIV阳性患者，不包括潜伏期和消耗综合征患者；②本院收治的陈旧闭合四肢骨折进行手术治疗的患者。

1.2 方法 患者术前进行X线检查，根据情况必要时进行CT检查。术前进行常规化验，其中包括血清白蛋白水平检验。另外，检测患者CD4+T细胞计数。对于合并高血压、糖尿病等内科疾病的患者，请相关科室会诊，无手术禁忌时方可手术。术后观察切口感染、HIV感染相关并发症发生情况，观察疗效。根据患者骨折恢复情况定期复查X线，观察骨折愈合情况、钢板断裂、关节僵硬以及下肢静脉血栓发生情况。根据骨折的部位相应进行康复锻炼。如术后1年后骨折愈合，取出内固定。

1.3 疗效评价标准 优：患者骨折完全愈合，患肢的功能完全恢复正常，日常工作和生活完全不受影响。良：患者骨折基本愈合，患肢的功能基本恢复正常，日常工作和生活基本不受影响，但患肢不能进行重体力劳动。一般：患者骨折基本愈合，患肢的功能有所恢复，日常工作和生活受到一定的影响。差：患者骨折未愈合，患肢的功能严重障碍，无法进行日常工作和生活[3]。

2 结 果

2.1 患者一般资料 入组患者共13例，男10例，女3例，年龄25～48岁，平均36岁。所有患者均为陈旧闭合骨折，均不合并神经血管损伤，CD4+T细胞计数为2级。其中多发骨折5例，单发骨折8例。单发骨折中，胫腓骨骨折4例，股骨骨折2例，尺骨鹰嘴骨折2例。滑倒跌伤6例，交通事故伤4例，高处坠落伤2例，重物砸伤1例。受伤至手术时间均大于3周（23 ～36 d，平均27 d）。患者CD4+T细胞计数及临床信息见表1。

表1 13例HIV阳性合并陈旧闭合四肢骨折患者临床信息Table 1 Clinical information of 13 HIV positive patients with closed old fractures of the extremities

造成陈旧骨折的原因有以下几种：患者本人因HIV阳性，早期放弃手术治疗1例；合并脑外伤遗漏骨折1例；外院转诊延误手术8例；身体营养差，低蛋白血症，CD4+T细胞计数低，无法立即手术2例；未及时就诊1例。13例患者中伤前持续应用高效抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy,HAART）10例，未应用HAART 3例。

2.2 围手术期治疗 围手术期对患者加强营养支持，改善低蛋白血症患者的白蛋白水平，应用增强免疫力药物（胸腺五肽），术后根据情况输入血浆，必要时输入悬浮红细胞，应用抗生素预防感染，正在接受HAART的患者继续治疗，未接受HAART的患者给予HAART。

2.3 手术与随访 手术方式均采用切开复位内固定植骨术，所有患者均顺利完成手术。单部位骨折平均手术时间为（1.50±0.56）h。13例患者均获得随访，术后随访12～24个月，平均15个月。术后骨折愈合时间平均为（5.75±1.67）个月。疗效优11例（84.6%），良1例（7.7%），一般1例（7.7%），差0例，优良率为92.3%。无骨不连及钢板断裂出现，无关节僵硬及静脉血栓发生，无切口感染及HIV感染相关并发症发生，所有患者骨折均正常愈合，于1年后取出内固定。

3 讨 论

在HIV感染的患者中低骨密度和骨量减少的病例已被报道[4]。骨量减少会增加骨折的风险。最近，一项以西班牙人口为基础的队列研究（110万参与者，约含2500例的HIV感染者）显示HIV感染者和髋部骨折的发病关系密切，在HIV感染者中风险增加将近5倍。同样，在诊断为HIV感染的患者中发现临床骨折的风险是75%[5]，随之而来的是骨折需要手术治疗患者逐渐增多。有报导HIV阳性患者进行手术后切口感染率较高（40%）[6]，尤其是污染的切口[7]。Gustilo I型骨折合并CD4+T细胞计数＜350 个/μl的HIV感染者感染率高达50%，显著高于一般HIV感染者[8]。HIV感染的主要靶细胞是CD4+T细胞，因此，可通过测定CD4+T细胞计数来评价患者的免疫功能状态。在临床上，CD4+T细胞计数与HIV感染者的风险分级相关[9]。根据HIV感染CD4+T细胞计数分级系统，CD4+T细胞计数＞500个/μl为1级，CD4+T细胞计数200～499个/μl为2级，CD4+T细胞计数＜200个/μl为3级。大多数学者认为，CD4+T细胞计数≤2级是手术安全的基本保障[10]。CD4+T细胞计数＞2级时患者病死率和发病率显著增加[11]。虽然，其预测意义仍值得商榷，但是，并非所有的研究都有这样的发现[7]。本研究对于目前临床工作具有一定指导意义，所有手术患者的CD4+T细胞计数均为2级，切口无感染发生，因此，对于CD4+T细胞计数为3级的患者，最好术前给予积极干预，免疫重建，将CD4+T细胞计数调整为2级或1级再行手术治疗，包括应用HAART及增强免疫力药物（如胸腺五肽）。

骨折需要充足的营养帮助其愈合。低血清白蛋白水平反映了营养状况和整体健康状况的下降。低蛋白血症与高病死率相关，比CD4+T细胞计数更能预测死亡[12]。因此，对于HIV感染的骨折患者，营养支持、改善低蛋白血症显得尤为重要。围手术期可根据情况输入血浆、白蛋白，必要时输入悬浮红细胞。

免疫功能低下的患者抵御较高的细菌负荷的能力较低。预防性应用抗生素可以改善，但不能完全消除这种缺陷。因此，接受开放骨折或污染手术可能导致患者术后并发症发生率高[13]。所以，对于HIV阳性四肢骨折患者，无菌技术的应用更显得至关重要。对于HIV阳性的四肢骨折患者，从术前皮肤的准备、消毒、铺巾，到手术的实施，再到术后的换药，将无菌技术贯穿始终，围手术期应用抗生素加强抗炎治疗，预防切口感染。

本研究中HIV感染者的四肢骨折均为陈旧骨折，受伤至手术的时间较长，骨折复位困难，术后骨折不愈合的可能性会增加，所有患者均行切开复位内固定植骨的手术方式。本组所有患者四肢陈旧闭合骨折均愈合，疗效优良率92.3%。本组有10例患者受伤至手术的时间在4周内，因此，HIV阳性合并陈旧闭合四肢骨折患者在4周内手术治疗仍能取得很好的疗效。

HIV感染者由于骨密度低和骨量减少，其骨不连发生率高于正常人群。Richardson等[14]指出HIV感染除了直接影响骨重建中的细胞功能，还会导致参与骨折愈合的细胞因子水平紊乱（特别是肿瘤坏死因子α）及损害骨骼的血液供应，但也存在一些影响因素，如体质量指数下降、营养差、抗反转录病毒药物的影响及因伤口感染率高未手术干预等。近年来很多文献也报道了相反的结果。Gardner等[15]报道了98例107处骨折进行内固定的HIV阳性患者，其中4%的骨折出现骨不连，他认为CD4+T细胞计数与骨不连无关，HIV感染不会增加骨不连的发生率。Hao等[16]报道了24例下肢闭合骨折进行切开复位内固定手术的HIV阳性患者，结果表明，HIV感染似乎并不与闭合性骨折固定术后骨折不愈合的高风险相关；HIV感染四肢闭合性陈旧骨折进行切开复位内固定植骨手术治疗的患者，骨折的愈合结果与正常人一样，表明HIV感染与骨折愈合相关。

总之，HIV阳性合并陈旧闭合四肢骨折患者在4周内手术治疗仍能取得很好的治疗效果。HIV阳性骨折患者应注意加强围手术期处理。

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Surgical treatment for closed old fractures of the extremities in HIV positive patients

ZHAO Chang-song,ZHANG Qiang*,ZHANG Yao,SUN Sheng,LI Xin,ZHAO Ru-gang
Orthopaedic Department,Beijing Ditan Hospital,Capital Medical University,100015,China

*Corresponding author,E-mail:zhangqwte@sina.com

ObjectiveTo observe the effect of surgical treatment for closed old fractures of the extremities in HIV positive patients,and to provide reference for the treatment of HIV positive patients with closed old fractures of the extremities.MethodsA retrospective analysis on HIV positive patients after surgical treatment for closed old fractures of the extremities from November 2010 to June 2015 was performed.The time from injury to the operation was more than 3 weeks.Regular postoperative review was performed to observe fracture healing,efficacy and complications.ResultsA total of 13 patients were enrolled in the study and perioperative management was strengthened.Open reduction and internal fixation with bone graft were used in the operation.All patients underwent surgery successfully.The average follow-up period was 15 months.The average fracture healing time was (5.75±1.67) months.The excellent and good rate was 92.3%.There were no nonunion,plate breakage,joint stiffness,venous thrombosis,wound infection and HIV infection related complications,and the fractures of all patients were normally healing.ConclusionsSurgical treatment for closed old fractures of the extremities in HIV positive patients can achieve good results within 4 weeks.The HIV positive fracture patients should be paid attention to strengthen the perioperative management.

HIV positive; fracture of the extremities; closed fracture; old fracture; surgical treatment

R512.91；R638.4

A

1007-8134(2017)06-0335-03

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.06.005

首都临床特色应用研究基金资助项目（Z131107002213063）；北京市卫生和计划生育委员会卫生科技成果和适宜技术推广基金资助项目（TG-2015-05）；感染病科国家临床重点专科建设项目

100015，首都医科大学附属北京地坛医院骨科（赵昌松、张 强、张 耀、孙 胜、李 鑫、赵汝岗）

张强，E-mail:zhangqwte@sina.com

（2017-04-20 收稿 2017-05-18 修回）

（本文编辑 胡 玫）