限制性会阴切开术在阴道分娩中的应用体会

陈月灵

（陆良县人民医院妇产科 云南 曲靖 655600）

会阴切开术被认为是阴道分娩的常规组成部分，是一种在分娩过程中为扩大阴道出口所实施的外科手术，是在第二产程胎儿娩出前通过切开会阴来扩大阴道口、松弛盆底肌肉、加速分娩、防止严重会阴裂伤的一种外科手术，在阴式分娩中应用广泛，主要用于紧急状态下尽早结束分娩及避免会阴重度裂伤。限制性会阴切开是指在头位分娩时严格掌握手术指征，尽可能避免产时会阴切开，尽量保护会阴完整。

1.资料与方法

1.1 资料来源

选取2015年1-12月在陆良县人民医院产科阴道分娩的单胎、头位、足月初产妇1600例作为对照组（A），年龄集中处在20～36岁，平均年龄27.1岁，对其临床资料进行回顾性分析，选取2016年1～12月在陆良县人民医院产科阴道分娩的单胎、头位、足月产妇2100，作为对照组（B），年龄集中处在19～37岁，平均年龄26.3岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）具有可比性，见表1。排除早产、过期产、剖宫产、双胎、孕妇存在严重妊娠合并症、并发症（如严重高血压、子痫、心脏病、妊娠期肝内胆汁淤积及临床资料不完整的产妇等）。

1.2 方法

会阴切开在阴道分娩中方法有会阴正中切开术及会阴侧切缝合术，常用的为会阴侧切缝合术[2]。在阴式分娩中应用广泛，主要为了避免会阴重度裂伤，胎儿分娩后选用合适的缝线缝合会阴使之恢复正常的解剖结构，记录产时流血量，新生儿窒息发生率，第二产程时间及产后切口疼痛及愈合情况。限制性会阴切开者：在充分估计会阴体条件及胎儿情况后对会阴体弹性好伸展性佳胎儿一般大小，胎头可塑性好的产妇不行会阴切开，助产者按接产技术保护会阴尽量维护会阴的完整，可以有轻度会阴裂伤，避免三度以上裂伤。

1.3 统计学方法

采用的相关数据均是使用SPSS 17.0软件来详细分析统计的，同时为加强可信度，本文的计量资料用平均数±标准差（±s）来表示，同时本文中的每组之间的数据的比较也使用t检验来进行检验，文中的实验中的数据均为使用的平均值。P＜0.05有差异具有统计学上的意义。

2.结果

2.1 总体孕妇年龄、潜伏期、活跃期，第二产程、总产程对比，P＞0.05差异无统计学意义，见表1。

表1

2.2 会阴情况对比，会阴侧切率（75.22%）差异有统计学意义（P＜0.01），产后会阴缝合时间、会阴I度裂伤比例、会阴Ⅱ度以上裂伤比例、会阴完整比例、会阴伤口疼痛比例及会阴切口愈合时间对比，P＜0.05差异有统计学意义，见表2。

表2

2.3 产后出血量（2小时）、产后尿潴留、产后抗生素使用比例、会阴伤口疼痛比例、伤口甲期愈合比例及产妇满意度对比，P＜0.05有统计学意义。见表3。

表3

2.4 新生儿情况，窒息（轻度、重度）、新生儿头部产瘤、颅内出血及缺血缺氧性脑病比例对比，P＞0.05无统计学意义，见表4。

表4

3.讨论

3.1 自然分娩是人类世代繁衍的最基本的能力。十月怀胎中，孕妈妈身体内的各个器官因为妊娠发生了一系列的变化，当然这也是为胎儿的健康成长和胎儿娩出所做的准备。女性朋友怀孕后，内分泌系统中雌孕激素的变化，使得女性生殖系统发生了巨大的改变。这些激素作用于子宫、宫颈、骨盆的韧带、盆底组织、阴道、会阴、乳房等部位。在孕末期，激素会使外阴、阴道、骨盆的韧带变得松软，富有弹性，为迎接胎儿的分娩做好准备。当妊娠即将结束时，胎儿已成熟，胎儿的肾上腺及大脑-下丘脑-垂体分泌激素作用给母体，使母亲产生催产素，自然地发动宫缩，见红，宫口自然地开大，自然破水、胎儿头部自然下降，胎儿自然分娩。不管宫缩时疼痛得是否剧烈，产妇都能忍耐到分娩成功。值得一提的是，自然分娩的产妇产后出血较少，并且产后很快就可以下地活动，恢复较快，这也是自产分娩的优势。

3.2 如果胎儿的头部较大，在通过狭小的会阴时，会造成会阴撕裂。会阴撕裂的诱因一般是：会阴水肿弹性减弱、会阴过于狭小弹力较差、胎头娩出过快、耻骨弓过低、胎儿过大等等。这种撕裂有时会很深，一直裂到子宫的穹窿部，甚至子宫下段，给缝合带来很大的难度；还有的裂伤范围很大，会阴的下方是肛门，裂伤可能伤及会阴体、肛门括约肌甚至直肠，给母体造成极大的伤害；还有的会形成不规则的多处裂伤，难于缝合。因此为了避免生产过程中会阴的损伤，医生在接生时通常会采取“会阴侧切”的方法，使会阴形成整齐的伤口，便于术后缝合和产后的愈合，将分娩带给母亲的伤害降到最低。并不是每个产妇分娩时都需要侧切。胎儿中等大小，母亲会阴条件好，具有很好的弹性和延展性，没有炎症，就可以在分娩时由助产士指导缓慢完成生产而不需要侧切。在生产过程中，有经验的助产士和辅助人员会悉心指导和认真保护会阴，可以使会阴不发生撕裂，或较少撕裂，基本保持会阴的完整性。当分娩过程结束后，助产士还会认真检查产妇的外阴、阴道、宫颈、阴道穹窿部，及时缝合细小的裂伤。会阴轻度的裂伤是会阴组织“藕断丝连”的分离，在会阴裂伤时我们会发现有一些弹性好的血管会在裂伤部位完整的存在，对裂伤会阴的伤口的愈合大有帮助。

3.3 哪些情况下孕妈妈需要进行会阴侧切？生产过程中是否侧切会阴是要经过产前会诊的，也就是接生者与辅助人员共同诊断，来判断是否需要侧切，只有具备侧切适应症时才给予会阴侧切。（1）会阴有炎症。如果孕期中患有阴道炎且没有治愈，炎症会使会阴和阴道充血、水肿，组织脆性增加，缺乏弹性，这种情况需要侧切。（2）会阴体短，也就是自阴道口到肛门的距离过短。一旦发生裂伤，会累及肛门括约肌和直肠，为避免此类事情发生，需要做预防性地侧切，以避免严重的裂伤。（3）胎儿过大，较大的胎头通过阴道口有一定的困难，需要侧切。（4）当胎头已拨露，宫缩时胎心下降，发生胎儿宫内窘迫，为尽快让胎儿脱离缺氧的危险，需要侧切。（5）当胎头已达盆底，因为胎儿宫内窘迫或宫缩乏力，需要使用产钳或胎头吸引器助产，给予侧切，以免裂伤。（6）当母亲有妊娠期高血压疾病、心脏病等妊娠期合并症时，为了避免母亲长时间用力，采取侧切缩短第二产程，减少对母儿的伤害。（7）当第二产程延长时，为尽快分娩出胎儿，以免胎儿在阴道内长时间受压，需要侧切。

3.4 会阴侧切的最佳时间

会阴侧切的切开时间一般选择在两次宫缩之间，胎头在阴道口露出直径3～4厘米，医生在会阴阻滞麻醉下于会阴体左侧行45度切开，长4～5厘米。可以防止产后盆底松弛，避免产后膀胱膨出、直肠膨出和尿失禁。会阴侧切一般切开四层：阴道黏膜、肌肉(会阴浅横肌、部分提肛肌)、会阴皮下脂肪、会阴皮肤。在胎儿分娩和胎盘娩出后，助产士经过仔细检查宫颈、阴道壁和会阴侧切伤口，给予逐层缝合，恢复原本的解剖关系，层层对合。有些助产士用埋藏缝线的方法缝合伤口，有些助产士用外缝丝线的方法缝合皮肤，缝合完的皮肤完好如初。

3.5 会阴切开术被广泛应用于临床后，明显减少了复杂性会阴裂伤，但也逐渐发现了其近期及远期的并发症，如产时出血多，会阴伤口水肿疼痛等，所以我们不能忽视它的适应症[1]。本文结果显示，会阴侧切是会阴部组织“一刀两断”的分离，而我们侧切后的缝合是间断性缝合，不能使会阴部的肌纤维很好的连接在一起，会阴切开术的缺点就是产时出血量大，伤口疼痛及水肿的发生率高，对于这一点，由于手术创伤不同于自然分娩，会阴部血管丰富，自然会有较多量出血。同时要矫正会阴切开术能降低新生儿窒息发生率的说法。本文的另外结果显示限制性会阴切开和会阴切开助娩的新生儿窒息发生率没有明显的差异。除了以上治疗步骤之外，还需要进行多方面的护理，例如饮食卫生、疾病知识的认知能力等，并且心里护理是非常重要的，护理人员应当时刻把握患者的情绪波动，安慰患者受伤的心理，耐心劝导他们配合治疗[2]。

综上所述：为促进产妇产后恢复，保护母亲身心健康，我们应倡导限制性会阴切开，严格掌握会阴切开术的手术指证，降低头位分娩时会阴切开率。

[1]张宏玉，谢春丽等，低危初产妇正常分娩会阴侧切的病例对照研究[J].护理学报，2011,15（09）:158-159.

[2]魏萍，会阴侧切技术在分娩过程中的临床应用体会[J].临床和实验医学杂志,2010,19（04）:212-213.