中重度新生儿缺氧缺血性脑病亚低温治疗时机选择

章六秀　彭运聪　杨林生　陈培宏

[摘 要] 目的：探讨中重度新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）亚低温治疗时机的选择。方法：资料完整的102例中重度HIE患儿，按照其亚低温治疗时间，ABC组分别为发病后3 h内、3～6 h、6 h后接受亚低温治疗的患儿。分析其预后差异。结果：A组、B组患儿28 d NBNA评分及18个月Bayley评分均高于C组，差异有统计学意义（P<0.05），A组评分略高于B组，但差异无统计学意义（P>0.05）。A组、B组患儿死亡率、严重伤残率均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。A、B组间差异无统计学意义。3组患儿亚低温相关不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：出生后3～6 h行亚低温治疗对中重度HIE患儿预后质量的改善具有积极意义，若患儿病程已超过6 h，不应盲目应用亚低温治疗。

[关键词] 新生儿；缺氧缺血性脑病；亚低温；治疗时机

中图分类号：R722 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）05-060-03

DOI：10.11876/mimt201705025

缺氧缺血性脑病（Hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）是导致小儿脑性瘫痪甚至死亡原因之一，且发病机制复杂，目前仍缺乏特效治疗手段[1]。亚低温被证实是一种治疗新生儿HIE的有效手段，但仍有部分患儿治疗后会遗留脑瘫、认知缺陷、癫痫等严重神经系统后遗症[2]。国外指南指出，HIE发作后6 h内是行亚低温治疗的最佳时机，但我国多数患儿入院时发病已超出6 h时间窗，对于该类患儿而言，行亚低温治疗价值认识不统一[3]。为此，本研究进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年5月至2015年5月收治中重度HIE患兒157例，排除合并严重颅内出血、先天性遗传代谢性疾病及未完成疗程者，102例随访时间≥18个月。患儿均符合九五攻关项目HIE协作组制订的新生儿HIE诊断标准[4]，入组患儿均接受常规治疗[5]，发病后3 h内接受亚低温治疗的29例患儿纳入A组，3～6 h接受亚低温治疗的34例患儿纳入B组，6～12 h接受亚低温治疗的39例患儿纳入C组。3组患儿均接受选择性头部亚低温治疗，将患儿直肠温度控制在34℃～35℃，前囟温度控制在20℃～25℃，皮肤温度控制在33.0℃～34.5℃，持续治疗72 h后进入复温程序[5]。抢救台温度设定为患儿肛温+0.5℃，复温结束后停止亚低温治疗，若6 h后仍未复温，以远红外线辐射复温。

1.2 研究方法

亚低温治疗不良反应及患儿出生28 d后新生儿20项行为神经测定（NBNA）评分[7]；以患儿死亡或随访至18个月为随访终点，于患儿18个月龄时使用标准化贝利婴儿发育量表（Bayley评分）评估其发育状态，Bayley评分包括神经发育指数（MDI）及心理发育指数（PDI）[8]；统计严重伤残率，严重伤残包括智力发育迟缓（神经发育评估总发育商<70）及脑性瘫痪[9]。

以SPSS18.0分析数据，性别、病情严重度、并发症、死亡率等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，胎龄、体质量、Apgar评分等计量资料以（x±s）表示，并采用t检验或F检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿基线资料比较

如表1所示，患儿基线临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 近远期疗效、预后

A组、B组患儿28 d NBNA评分及18个月Bayley评分均高于C组，差异有统计学意义（P<0.05），A组评分略高于B组，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。A组、B组患儿死亡率为0、严重伤残率为3.45%、2.94%均低于C组的7.69%和12.82%，差异有统计学意义（P<0.05），A组、B组间预后转归比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 不良反应

A组、B组、C组患儿亚低温相关不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

HIE的病理生理变化主要包括三个时期，即原发性细胞损伤阶段、窒息复苏期间的能量恢复阶段、迟发性细胞损伤阶段，其中迟发性细胞损伤阶段多于发病后6～18 h发生，这一阶段细胞能量代谢的再次衰竭、细胞毒性水肿、兴奋毒性物质堆积及最终神经原死亡等一系列变化，是加重神经原死亡，最终造成患儿严重伤残甚至死亡的主要原因[10]。因此，多数研究均将两次能量衰竭之间的潜伏期作为治疗时间窗，而这一时间窗在新生儿中约为6 h[11]。

既往有学者将亚低温治疗用于出生6 h后轻度HIE患儿的治疗，结果表明，较常规HIE综合治疗而言，亚低温治疗对患儿脑功能、生化指标的改善更为理想[12]。因此，有学者认为，对于轻度HIE患儿而言，亚低温治疗是一项合适的选择。但对于中重度HIE患儿而言，低温转运系统能否在发病6 h后减轻其神经系统后遗症，目前临床尚无定论[13]。

本研究对中重度HIE患儿观察表明，出生后6 h内行亚低温治疗能够有效改善其NBNA评分、Bayley评分，降低患儿严重伤残、死亡风险，但A组与B组患儿预后质量比较，差异无统计学意义，说明进一步提前开始治疗时间窗并无法取得更为满意的疗效。其机制主要是HIE细胞凋亡的缓慢，亚低温对凋亡过程的阻断能够防止神经细胞迟发性坏死的发生，进而减轻或避免神经后遗症发生风险[14-15]。

与此同时，亚低温治疗仅将体温降低2℃～3℃，故可在减轻缺血后神经元损伤的同时，减少低体温引发的不良反应[16]；

Rogers等[17]指出，由于中重度HIE患儿往往伴有脏器损伤，而与全身亚低温相比，头部亚低温对机体其他脏器造成的影响更小，故患儿治疗后低血压、心率减慢、免疫抑制等各系统并发症发生风险更低。endprint

虽然细胞凋亡进程缓慢，但随着病程的持续，出生后6 h，中重度HIE患儿逐渐进展至迟发性细胞损伤阶段，此时生化级联瀑布式反应启动，逐渐加重脑损伤状态，发生二次能量衰竭[18]。因此，此时行头部选择性亚低温治疗对患儿运动发育功能的恢复无明显作用，亦无法有效降低患儿严重不良预后发生风险。

总之，中重度HIE患儿亚低温治疗时机应在出生后

6 h以内，且应避免过早治疗，以避免治疗与原发性细胞损伤阶段冲突，影响治疗质量，出生后3～6 h实施头部选择性亚低温治疗可能是较佳的时机。若患儿病程已超过6 h，不应盲目应用亚低温治疗，以避免亚低温所致并发症加重原发脏器损伤。

参 考 文 献

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