腹腔镜胆囊切除术围术期意外胆囊癌的处理

郭驰波　金敬顺

[摘 要] 目的：总结腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）围术期意外胆囊癌的处理策略。方法：分析2008年3月至2012年3月我院发现的41例LC围术期意外胆囊癌患者临床特征、意外胆囊癌处理策略及随访结果，观察胆囊癌根治术对患者预后质量的影响，总结LC围术期意外胆囊癌的处理体会。结果：2008年3月至2012年3月期间共有5812例患者于我院接受LC治疗，其中41例患者发生围术期意外胆囊癌，发生率为7.05%。患者病理分型以T1型为主，分化类型以高分化为主，部分患者可见局部淋巴结转移、戳孔种植或远处转移。病理分型为T1型者5年生存率为94.12%，高于T2型的50.00%，差异有统计学意义（P<0.05），病理分型为T3型者均于2年内死亡。结论：LC围术期意外胆囊癌的处理策略应根据其病理分型决定，T1型患者的治疗方案可根据患者意愿选择，T2型患者建议行术后二次胆囊癌根治术，T3型患者的预后质量较差，需要寻求新的治疗手段。

[关键词] 腹腔镜；胆囊切除术；围术期；意外胆囊癌

中图分类号：R657.4 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）05-051-03

DOI：10.11876/mimt201705021

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）是当前临床治疗胆囊良性病变的金标准术式，随着这一术式适应范围的不断拓宽，有关围术期发生胆囊癌的病例报告也有所增加[1]。术中或术后病理检查发现或报告胆囊癌称为意外胆囊癌，胆囊癌恶性程度极高，患者预后质量较差，且有报道指出，LC围术期意外胆囊癌的发现，可能会导致肿瘤扩散或戳孔种植风险上升[2]。然而，目前临床关于意外胆囊癌是否再手术以及再手术的时机尚存在争议[3]。此次研究回顾性分析41例LC围术期意外胆囊癌患者的治疗情况及预后质量，旨在为LC围术期意外胆囊癌的处理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年3月至2012年3月我院发现41例LC围术期意外胆囊癌患者，患者LC术中或术后病理诊断证实胆囊癌[4]，

随访资料完整。41例患者中，男9例，女32例，年龄32～76岁，平均（61.28±6.91）岁，术前诊断：胆囊结石伴胆囊炎24例，胆囊息肉样变9例，胆囊结石合并胆囊息肉5例，胆囊腺肌症3例。

患者均于接受四孔法LC治疗[5]，其中5例术中剖开胆囊标本发现底部隆起样病变、2例胆囊底部不均匀增厚，行术中冰冻病理检查明确胆囊癌诊断，立即中转开腹胆囊癌根治术，包括胆囊床切除术、广泛烧灼以及肝十二指肠韧带淋巴结清扫，术后未再行其他处理。其余34例患者均经术后病理组织学检查明确胆囊癌诊断，34例术后确诊患者中，21例接受二次根治手术治疗，11例患者仅接受放化疗等综合治疗，2例患者放弃治疗。

1.2 分析方法

整理患者临床特征、意外胆囊癌处理策略及随访结果，分析胆囊癌根治术对患者预后质量的影响。其中，临床特征包括病理分型、大体分型、病理分化类型等；随访结果包括1年、3年及5年生存情况。此外，对比不同病理分期、手术方式以及是否接受胆囊癌根治手术治疗患者随访结果，数据采用SPSS 18.0进行分析，生存率以（n/%）表示，并采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

2008年3月—2012年3月，共有5812例患者于我院接受LC治疗，其中41例患者发生围术期意外胆囊癌，发生率为7.05%。患者病理分型以T1型为主，分化类型以高分化为主，部分患者可见局部淋巴结转移、戳孔种植或远处转移。

2.2 随访结果

病理分型为T1型者5年生存率为94.12%，高于T2型的50.00%，差异有统计学意义（P<0.05），病理分型为T3型者均于2年内死亡。详见表2。

3 讨论

作为临床治疗胆囊良性病变的首选术式，腹腔镜技术的日益成熟使得其禁忌证越来越少，应用日益广泛，围术期意外胆囊癌的发现率也逐渐升高。胆囊癌多由胆囊结石发展而来，故患者临床表现与胆囊炎或胆囊结石区别不大，术前超声或CT难以做出准确诊断，极易漏诊[6]。因此，近年来临床愈发注重LC术中组织标本的冰冻病理学检查，旨在早期发现胆囊癌。然而，由于术中冰冻病理检查的局限性，患者原位癌和肿瘤浸润深度往往无法得到全面了解[7-8]，故本研究7例患者均于术中中转开腹探查，其中2例病理分型为T1型，即病变局限在粘膜层或肌肉表层，未见任何复发及转移，患者术后5年随访时仍存活；4例患者病理分型达到T3，此时病变已超过浆膜层且存在肝脏浸润，患者均于1年内死亡。这一结果也说明胆囊癌患者存活情况与其病理分型具有密切关联。目前临床工作者的争议问题主要集中在T2型意外胆囊癌的处理，有学者认为，单纯LC、LC中转开腹、LC联合胆囊癌根治术对患者预后质量无明显影响[9]，但也有学者指出，及时开展二次胆囊癌根治术效果比较理想[10]。此次研究就T2型患者不同处理策略的预后质量进行了对比，结果表明，接受LC联合放化疗治疗的患者，其5年生存率仅为33.33%，而1例接受LC联合开腹探查术治疗的患者，其生存期超过5年，然而，由于本研究T2型患者病例数较少，参考价值有限，关于T2型意外胆囊癌的处理方式仍有待进一步探讨。

在临床特征的观察中，可以发现，除局部淋巴结转移、远处转移外，有3例患者发生戳孔种植，考虑与LC术中器械应用以及胆囊壁的破损有关[11-12]，也有学者认为，肿瘤分期的上升以及胆汁泄露量的增加也可导致戳孔种植[13]，因此，首先应高度重视患者可能存在的胆囊癌，在尽量提高术前诊断效能的前提下，术中取出胆囊时建议借助标本袋，降低戳孔种植风险[14]。胆囊癌的术前诊断可以参考患者既往病史及影像学检查，如既往有超過10年的慢性胆囊炎或胆囊结石者，应高度怀疑胆囊癌可能[15-16]；胆囊萎缩、胆囊壁局部增厚超过4 mm或广泛增厚、胆囊息肉样病变超过10 mm、胆囊壁钙化、胆囊结石直径超过2.5 cm均被认为是胆囊癌的影像学特征[17-18]，因此，重视术前CT及B超检查，参考术前影像特点采取措施，为一期胆囊癌根治术的开展奠定基础，在降低二期手术带来的痛苦的同时，避免肿瘤戳孔种植的发生，提高意外胆囊癌的治愈率、延长患者生存期。endprint

綜上所述，LC围术期意外胆囊癌的发现率逐渐增加，应高度警惕患者意外胆囊癌可能，做到胆囊癌的早发现、早诊断，并结合患者病理分型选择最为合适的治疗策略。

参 考 文 献

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