完全腔镜甲状腺癌手术效果与并发症处理

刘春生　董朝　杨乐　马斌林

[摘 要] 目的：观察完全腔镜甲状腺癌的手术效果，探讨并发症处理策略。方法：分析2013年4月至2016年11月184例行完全腔镜手术的甲状腺癌患者手术情况、恢复情况、术后并发症发生情况及随访期间复发情况，总结术后并发症的处理策略。结果：184例患者手术均顺利实施，无中转开放手术者。患者手术时间（93.46±21.87）min，术中出血量（16.08±3.71）mL；术后引流量（50.28±11.47）mL，术后住院时间（5.69±1.17）d。患者术后均自述有术区麻木感，术后2例患者发生甲状旁腺损伤，3例患者发生喉返神经麻痹，1例患者可见分离间隙淤血。随访6～31个月，均未见复发，末次随访时全部患者对切口美观度均满意。结论：完全腔镜甲状腺癌手术效果确切且安全可靠，需注重建立空间相关、甲状腺切除及淋巴清扫相关并发症的防治。

[关键词] 完全腔镜；甲状腺癌；手术效果；并发症

中图分类号：R736.1 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）05-036-02

DOI：10.11876/mimt201705015

甲状腺癌源于甲状腺上皮细胞，包括乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌四种病理类型，约占全身恶性肿瘤的1%[1]。手术切除是临床治疗甲状腺癌的常用手段，鉴于多数甲状腺癌分化程度较低，手术治疗预后一般较好，但传统开放切除术存在切口大、术后恢复慢的弊端，且会在颈部遗留明显“自刎”样瘢痕，影响美观度[2]。自20世纪90年代中期美国学者将腔镜用于甲状腺手术以来，腔镜辅助颈部小切口甲状腺手术已逐渐应用于临床[3]。我院于2013年4月至2016年11月，应用完全腔镜治疗184例甲状腺癌患者，现就手术效果及并发症处理策略进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

184例接受完全腔镜手术的甲状腺癌患者为单侧发病，病灶直径3～20 mm，平均（10.26±2.14）mm；肿瘤部位：右侧叶128例，左侧叶56例。患者均经术后病理组织学检查确诊[4]，病理类型：乳头状癌122例，滤泡状癌62例。排除合并弥漫性甲状腺肿、既往有甲状腺或头颈部手术史者及术中瘤体破裂者。

1.2 手术方法

患者行气管插管全麻，取仰卧位，颈部稍过伸，肩部抬高。以500 mL生理盐水+1 mL 肾上腺素建立手术空间，按照患者实际情况选择入路方案[5-6]：1）完全乳晕入路：于右侧乳晕内缘处皮下注射皮丘，作一长约1.0 cm弧形切口，使用血管钳将皮肤分离至合适层面，而后向胸骨切迹下方皮下深筋膜注入膨胀液50～100 mL，而后于浅筋膜深层向甲状腺方向潜行分离拟游离范围，将多余液体吸引、挤压干净，并置入10 mm Trocar套管，充入CO2气体，气压维持在0.788 kPa。将10 mm 30°镜置入，左右乳晕上缘各置入5 mm Trocar套管作为操作孔，分别置入抓持钳、超声刀/电凝钩。2）胸乳入路：于胸骨偏右部作一长约1.0 cm弧形切口，此后操作同完全乳晕入路。确认入路良好后，分离皮下疏松结缔组织，游离至颈阔肌平面下甲状腺区域，分离范围上至甲状腺软骨平面，外侧至胸锁乳突肌外侧缘，使用用超声刀或电凝钩切开颈白线，显露患侧甲状腺腺叶腺瘤，行近全切除（滤泡状癌）或甲状腺全切+对侧次全切除+淋巴结清扫（乳头状癌），洗净创面、完全止血后，以3-0微桥线缝合颈白线，置10-12号脑室引流管，于乳晕边缘切口引出，结束手术。

2 结果

2.1 手术情况及恢复情况

184例患者手术均顺利实施，无中转开放手术者。患者手术时间62～185 min，平均（93.46±21.87）min，术中出血量10～62 mL，平均（16.08±3.71）mL；术后引流量31～65 mL，平均（50.28±11.47）mL，术后住院时间4～7 d，

平均（5.69±1.17）d。

2.2 术后并发症发生情况及复发情况

患者术后均自述有术区麻木感，均未经特殊处理并于术后1～3个月自行消退；术后2例患者发生甲状旁腺损伤，伴麻木及抽搐表现，予钙剂治疗后好转；术后3例患者发生喉返神经麻痹，伴声音嘶哑，予综合理疗后好转；术后1例患者可见分离间隙淤血，予穿刺抽液3次后痊愈。患者均获得有效随访，随访时间6～31个月，均未见复发，末次随访时全部患者对切口美观度均满意。

3 讨论

完全腔镜甲状腺手术又称颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术，与开放性及小切口手术相比，完全腔镜手术不仅创伤小、美容效果佳，还具有更为清晰的手术视野，利用腔镜手术的图像放大和远距离操作优势，术者操作精细度可得到进一步提升，故其术后并发症发生风险也远低于传统术式[7-9]。

甲状腺解剖结构精细复杂、血管丰富，如何有效控制出血量是开放手术需要面对的一大难题，而腔镜的放大显像作用能够完全解决这一弊端，即通过提高精细结构的分辨力，为术中血管和神经的辨认提供可靠参考，从而降低术中出血量、降低喉返神经損伤风险[10-11]。需要注意的是，由于完全腔镜甲状腺癌手术需远端进镜，为达到病灶，皮下操作空间往往分离较大，这是导致患者术后术区麻木、甲状旁腺损伤、喉返神经麻痹及分离间隙淤血的可能原因，因此，如何进一步降低完全腔镜术式的并发症发生风险，仍是临床工作者需要面对的问题。

术区麻木、分离间隙淤血均属于建立空间相关并发症。术区麻木一方面与麻醉药物有关，另一方面也与术后皮下隧道空间愈合形成瘢痕所致活动受限有关[12]，此外，皮神经损伤也可导致术后麻木、针刺感，常见于皮下脂肪较少、术后颈部运动偏少患者，一般无需特殊处理即可自行好转。分离间隙淤血与胸颈部腔隙层次过浅有关，手术空间建立不足可引发皮下脂肪液化、皮肤瘀斑、红肿，甚至皮肤热损伤、坏死[13]，此外，引流负压不足也被认为是造成分离间隙淤血的重要原因之一[14]。因此，术后分离间隙淤血应以预防为主，即手术空间需建立于胸大肌肌膜及颈部带状肌肌膜浅层，符合“宁深勿浅”原则；对于已发生分离间隙淤血者，在注重皮下引流、穿刺抽液的同时，亦应强调局部加压与感染预防，尽可能避免淤血对切口愈合、切口美观度带来的不良影响。endprint

甲状旁腺损伤、喉返神经麻痹均属甲状腺切除及淋巴清扫相关并发症。甲状旁腺损伤者，临床表现以一过性低钙血症为主，故短期钙剂治疗一般可取得满意效果，但也有文献指出，甲状腺癌术后约有1%患者发生永久性低钙血症[15-16]，显现出甲状旁腺损伤预防的重要性。术中应尽可能原位保留甲状旁腺及其血供，若中央区清扫不可避免，建议采取甲状旁腺异位自体移植。此外，对于低危甲状腺癌患者而言，术中可尽量采取甲状腺近全切，不仅不会对治疗效果带来明显影响，还可显著降低甲状旁腺损伤风险[17]。

喉返神经麻痹是完全腔镜甲状腺癌手术最常见的并发症之一，喉返神经的辨认与保护是预防术后麻痹的关键，可借助术中神经监测仪，尽量钝性解剖，并保证超声刀到头距神经至少3 mm以上，避免超声刀热灼伤所致神经损伤；对于术后喉返神经麻痹的处理，一般以保守理疗为主，若患者进展至永久性喉返神经麻痹，可考虑喉返神经减压术[18]。

综上所述，完全腔镜甲状腺癌手术效果确切，且手术操作简便、术中出血量少，强调术后并发症的预防及处理，有助于进一步保证治疗效果、提高治疗安全性，从而拓展这一术式的推广范围。

参 考 文 献

[1] Phillips H N， Fiorelli R K A， Queiroz M R， et al. Single-port unilateral transaxillary totally endoscopic thyroidectomy： A survival animal and cadaver feasibility study[J]. J Minim Access Surg， 2016， 12（1）： 63.

[2] Kim S K， Kang S Y， Youn H J， et al. Comparison of conventional thyroidectomy and endoscopic thyroidectomy via axillo-bilateral breast approach in papillary thyroid carcinoma patients[J]. Surg Endosc， 2016， 30（8）： 3419-3425.

[3] Lirici M M， Hüscher C S G， Chiodini S， et al. Endoscopic right thyroid lobectomy[J]. Surgical Endoscopy， 1997， 11（8）：877-877.

[4] D' Amore A， De Crea C， Raffaelli M， et al. Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy （MIVAT）[M]//Minimally Invasive Therapies for Endocrine Neck Diseases. Springer International Publishing， 2016： 123-136.

[5] Anuwong A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach： a series of the first 60 human cases[J]. World J Surg 2016， 40（3）： 491-497.

[6] Witzel K， von Rahden B H， Kaminski C， et al. Transoral access for endoscopic thyroid resection.[J]. Surgical Endoscopy， 2008， 22（8）：1871-1875.

[7] Tori M. Hybrid-type endoscopic thyroidectomy （HET： Toris method） for differentiated thyroid carcinoma including invasion to the trachea[J]. Surg Endosc， 2014， 28（3）： 902-909.

[8] 王平， 燕海潮. 腔镜技术在复杂甲状腺手术治疗的应用及体会[J]. 医学与哲学， 2015， 36（20）： 13-15.

[9] Wang B， Qiu N， Zhang W， et al. The role of carbon nanoparticles in identifying lymph nodes and preserving parathyroid in total endoscopic surgery of thyroid carcinoma[J]. Surg Endosc， 2015， 29（10）： 2914-2920.

[10] Nakajo A， Arima H， Hirata M， et al. Bidirectional Approach of Video‐Assisted Neck Surgery （BAVANS）： Endoscopic complete central node dissection with craniocaudal view for treatment of thyroid cancer[J]. Asian J Endosc Surg， 2017， 10（1）： 40-46.

[11] Tai D K C， Chick W K， Chan P， et al. Experience of endoscopic thyroidectomy in a single‐centre institution[J]. Surg Pract， 2016， 20（4）： 161-165.

[12] 石毅， 孙跃明， 奚春华，等. 腔镜甲状腺手术并发症的防治[C]// 中华医学会全国外科学学术会议. 2013.

[13] 焦良和， 李德春. 胸乳入路腔镜甲状腺手术并发症的分析[C]// 2015临床急重症经验交流第二次高峰论坛. 2015.

[14] Wang Y， Liu K， Xiong J， et al. Total endoscopic versus conventional open thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma[J]. J Craniofac Surg， 2015， 26（2）： 464-468.

[15] Wang C， Zhai H， Liu W， et al. Thyroidectomy： a novel endoscopic oral vestibular approach[J]. Surgery， 2014， 155（1）： 33-38.

[16] 孫林. 甲状腺手术后低钙血症的临床分析[D]. 大连：大连医科大学， 2009.

[17] Byeon H K， Holsinger F C， Tufano R P， et al. Endoscopic retroauricular thyroidectomy： preliminary results[J]. Surg Endosc， 2016， 30（1）： 355-365.

[18] Lee M C， Park H， Choi I J， et al. Comparative study of a gasless transaxillary approach versus a bilateral axillo‐breast approach for endoscopic thyroidectomy in a single institute[J]. Head Neck， 2014， 36（5）： 702-708.endprint