胎盘植入患者行剖宫产紧急子宫切除时机及结局分析

朱晓童, 孔 祥, 王亭婷, 严 谨, 胡金菊

(1. 扬州大学医学院 医学系, 江苏 扬州, 225001;2. 江苏省扬州市妇幼保健院, 江苏 扬州, 225001)

胎盘植入患者行剖宫产紧急子宫切除时机及结局分析

朱晓童1, 孔 祥1, 王亭婷1, 严 谨1, 胡金菊2

(1. 扬州大学医学院 医学系, 江苏 扬州, 225001;2. 江苏省扬州市妇幼保健院, 江苏 扬州, 225001)

胎盘植入; 剖宫产子宫切除; 母婴结局

胎盘植入是指因前置胎盘、剖宫产史等多种因素导致的异常胎盘种植[1-2]。目前对于胎盘植入处理还缺乏标准治疗[3], 尤其是紧急剖宫产子宫切除的手术时机选择尚缺乏经验。本研究分析胎盘植入发生的危险因素及行紧急剖宫产子宫切除术的时机和临床结局，现报告如下。

1 资料与方法

选取扬州大学临床医学院和扬州市妇幼保健院2012年9月—2015年8月收治的47例病例。胎盘植入通过ICD-9编码系统确诊。实验室和病理结果通过医院数据系统获得，孕妇年龄、孕产次、孕周、剖宫产时间、剖宫产史、人工流产史、前置胎盘及产前超声结果、手术失血量、PRBC输入单位等资料均保存完整。将胎盘植入患者根据分娩时机分为择期剖宫产组，即无紧急情况发生至少提前1 d入院准备剖宫产; 急诊剖宫产组，即因阴道出血或胎儿窘迫等原因紧急进行的剖宫产。

剖宫产时胎儿娩出后常规应用催产素，子宫收缩不良后继续应用欣母沛和米索，发现胎盘植入经过小心剥离困难则停止剥离，如剥离后出现活动性出血，通常采用局部压迫缝合、子宫捆绑式缝合、盆腔血管结扎等保守性手术治疗，如仍然出血，出血迅速，短时间内估计出血量大于1 500 mL, 当上述保守性手术治疗方法失败时，及时与家属沟通后，行紧急子宫切除术。

2 结 果

3年间两家三级医院的分娩总数为29 220例，剖宫产14 529例(49.7%), 胎盘植入47例，发病率为0.16%。在47例胎盘植入病例中, 44例(94%)有人工流产史, 33例(70%)有1～3次或以上剖宫产史, 28例(60%)有剖宫产史合并前置胎盘史。所有患者均至少有1次产前超声，产前超声诊出率为21例(45%)。择期剖宫产与急诊剖宫产患者一般情况分别如下: 平均年龄分别为30.2岁和31.2岁，平均孕周为36.1周和33.1周，人工流产史病例为27例(93%)和17例(94%), 剖宫产病例为20例(68%)和13例(72%), 前置胎盘史为19例(66%)和15例(83%), 产前超声诊断病例为12例(41%)和9例(50%)。

胎盘植入的母儿结局见表1。47例患者术中在胎儿分娩后出现难治性产后出血，给予催产素、欣母沛和米索应用后，若仍无效，通常采用局部压迫缝合及子宫捆绑式缝合、盆腔血管结扎等保守性手术治疗。如保守性手术治疗无效，当短时间内出血超过1 500 mL, 并出现休克症状，与家属沟通后紧急行子宫切除控制出血。29例择期剖宫产患者中, 12例行子宫切除术，平均失血量1.5 L, 18例急诊剖宫产患者中，其中6例行子宫切除术，平均失血量2.4 L。择期剖宫产中21例新生儿主要因低体质量需进NICU治疗。急诊剖宫产组中, 16例新生儿主要因低体质量或Apgar评分低需进NICU治疗。

表1 2组胎盘植入产妇和新生儿临床结局比较(n=47)

与择期剖宫产比较, *P<0.05。

3 讨 论

3.1 胎盘植入的高危因素

有研究[1-2, 4]表明，胎盘植入发病率为0.3%,胎盘植入的发病率逐年上升。Eller[5]发现两家三级医院胎盘植入的发病率在十二年的研究中从0.054%增加到0.119%, 发病率增高超过了120%。有剖宫产史的孕妇此次妊娠合并前置胎盘更容易发生胎盘植入。本项研究中, 3年间胎盘植入的发病率为0.16%, 与相关报道[6]近似。本研究表明，胎盘植入的相关危险因素有人工流产史(94%)、剖宫产史(72%)、前置胎盘史(70%)。因此，除了剖宫产和前置胎盘，人工流产史在胎盘植入的发生发展中扮演着重要的角色。指导和教育患者进行安全有效的避和降低剖宫产率，进而减少胎盘植入的发生是妇产科医生的一项重要责任[1-2]。

3.2 胎盘植入的产前诊断

胎盘植入的产前诊断对于准确和及时围产期处理具有积极的意义。大量研究[7]表明，超声检查对胎盘植入具有较肯定的产前诊断作用。超声诊断胎盘植入的敏感性为93%, 特异性为71%。本项研究中，超声诊断胎盘植入的敏感性仅为45%(21/47), 其主要原因是产前超声时胎盘植入发生率较低, B超室医生可能缺乏相应的诊断经验，不了解病史，从而导致漏诊，必要时联合MIR检查，以提高产前诊断结果，有助于合理选择剖宫产时机，制定手术方案，减少母儿并发症[8]。

3.3 胎盘植入剖宫产时紧急子宫切除时机和 临床结局

大样本的临床研究[9]均显示对于围产期紧急子宫切除，胎盘植入已经取代子宫收缩乏力上升为首位的手术指征。文献[9]报道围产期紧急子宫切除患者中胎盘因素所致者占45%～73.3%, 子宫收缩乏力占26.6%～35.6%。随着剖宫产率的增加，前置胎盘和胎盘植入的发生率也会增加。胎盘植入、瘢痕子宫及凝血功能障碍是止血失败的主要原因。当剖宫产时出现以下情况需考虑立即行子宫切除术: 广泛的胎盘植入或穿透性胎盘甚至累积膀胱无法分离; 有剖宫产手术史患者出现完全性前置胎盘合并胎盘植入子宫下段及宫颈肌层; 采取系列保守手术治疗方法失败时，出血难以控制需果断行子宫切除[3]。本项研究中，当短时间内，出血迅速，出血量超过1 500 mL, 伴有休克症状时，及时与家属沟通准备实施子宫切除术。Al-Khan等[1]通过比较发现急诊子宫切除术中失血量远大于择期子宫切除术中失血量。本项研究中，子宫切除率虽在2组中接近(41%、33%), 但急诊剖宫产组患者失血量、新生儿ICU监护率均高于择期剖宫产组，故子宫切除的时机应根据出血原因、出血量、出血速度、休克程度综合考虑。并发症的预防需要多学科的密切配合和精心的分娩准备，特别是剖宫产术前产科医生需要尽可能和家属沟通，做好相应应急准备，包括围产医学、麻醉学、血管外科，泌尿外科等在内的多学科需密切配合，从而减少母儿并发症[10-11]。由于子宫切除虽能达到止血的目的，但患者将丧失生殖功能，引起一系列生理、心理的变化，影响患者的生活质量，所以子宫切除应根据病情和患者意愿个体化考虑。

[1] Zhong L Y, ChenD J, Zhong M, et al. Management of patients with placenta accreta in association with fever following vaginal delivery[J]. Medicine (Baltimore), 2017, 96(10): e6279.

[2] Omokanye L O, Olatinwo A W O, Salaudeen A G, et al. A 5-year review of pattern of placenta previa in Ilorin, Nigeria[J]. Int J Health Sci (Qassim), 2017, 11(2): 35-40.

[3] 中华医学会围产医学分会, 中华医学会妇产科学分会产科学组. 胎盘植入诊治指南(2015)[J]. 中华围产医学杂志, 2015, 18 (7): 481-484

[4] Vinograd A, Wainstock T, Mazor M, et al. A prior placenta accreta is an independent risk factor for post-partum hemorrhage in subsequent gestations[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2015, 187: 20-24.

[5] Eller A G, Bennett M A, Sharshiner M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care[J]. Obstet Gynecol, 2011, 117(2 pt 1): 331-337.

[6] Wortman A C, Alexander J M. Placenta accreta, increta, and percreta[J]. Obstet Gynecol Clin North Am, 2013, 40(1): 137-154.

[7] 周凤英, 郑华, 张伟. 胎盘植入的超声诊断价值[J]. 中国医疗设备, 2015, 30(4): 58-60.

[8] 陈永露, 宋亭, 刘祎, 等. 产前MRI在胎盘植入中的诊断价值[J]. 中国医学影像学杂志, 2015, 23(6): 470-473.

[9] Stone S, W A G, T F H. The Pattern of Blood Loss in Women With Placenta Previa and Accreta[J]. Obstet Gynecol, 2015, 125(Suppl 1): 26S.

[10] Bowman Z S, Manuck T A, Eller A G, et al. Risk factors for unscheduled delivery in patients with placenta accreta[J]. Am J Obstet Gynecol, 2014, 210(3): 241 e1-e6.

[11] Hoffman M S, Karlnoski R A, Mangar D, et al. Morbidity associated with nonemergent hysterectomy for placenta accrete[J]. Am J Obstet Gynecol, 2010, 202(6): 628 e1-e5.

R 714.46

A

1672-2353(2017)24-090-02

10.7619/jcmp.201724033

2017-06-28

江苏省研究生科研与实践创新项目(SJCX17_0633)

孔祥