经皮肾镜取石术治疗90例肾及输尿管上段结石的回顾性分析

江 敏

(湖北省石首市人民医院, 湖北 石首, 434400)

经皮肾镜取石术治疗90例肾及输尿管上段结石的回顾性分析

江 敏

(湖北省石首市人民医院, 湖北 石首, 434400)

经皮肾镜取石术; 肾及输尿管上段结石; 后腹腔镜输尿管切开取石术

为探讨经皮肾镜取石术的治疗效果，本研究回顾性分析采用两种不同手术方式治疗患者的病历资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2012年12月—2015年12月本院泌尿科进行经皮肾镜取石术治疗的90例肾及输尿管上段结石患者的病历资料，设为观察组。将同时期采用和后腹腔镜输尿管切开取石术治疗的90例患者设为对照组。观察组男、女病例人数分别为69例与21例，最大年龄65周岁，最小年龄31周岁，平均年龄(46.23±6.23)岁; 最短患病时间1年，最长3.5年，平均(1.20±0.23)年; 左、右侧结石分别为48例与42例; 结石平均直径(1.21±0.16) cm。对照组男、女病例人数分别为67例与23例，最大年龄63周岁，最小年龄28周岁，平均年龄(45.85±6.38)岁; 最短患病时间0.9年，最长3.4年，平均(1.15±0.26)年; 左、右侧结石分别为46例与44例; 结石平均直径(1.24±0.15) cm。

纳入标准: 患者经B超、CT、逆行造影等确诊为肾及输尿管上段结石[1], 结石位于输尿管L4水平以上，结石无移动，停留2月以上。排除标准: 排除肾功能严重受损者，合并恶性肿瘤患者，患者先天性肾脏发育畸形，病历资料不全者。2组患者患病时间、结石位置、年龄以及性别等常规资料比较无显著差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法

对照组患者运用后腹腔镜输尿管切开取石术，取患侧在上的侧卧位，采用硬膜外麻醉，将骶脊肌外缘(肋缘下方约2 cm处)竖向下做2 cm左右切口，扩张腰背筋膜或腰部肌层，将食指伸入推开腹膜，置入约500 mL的气囊，插入1 cm套针管于腋中线髂前上棘上2 cm处，同时置入0.5 cm套针管于的肋缘下方约2 cm处与腋前线交叉处，最后在骶脊肌外缘置入1 cm套针管。放入腹腔镜，以腰大肌方向切开肾脏周围筋膜，同时暴露输尿管结石段，结扎以防结石滑动。采用超声刀切开结石段输尿管，取净结石。双J管置入后采用间断缝合的方式缝合输尿管切口。术后进行积极地引流处理以及抗感染治疗。术后3 d内复查以及双J管，腹部平片检查确定无异常, 1月后拔出双J管。

观察组患者运用经皮肾镜取石术治疗，采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，安置导尿管，患者取俯卧位，在B超引导下于12或11肋间穿刺，有尿液流出后置入导丝，以2F的速度沿着导丝扩张经皮肾通道自F6到F18增加，安置薄壁鞘建立经皮肾通道，通过输尿管镜探寻输尿管与肾盂连接处，同时推操作鞘至输尿管上段，继续深入输尿管镜至结石处，通过钬激光光纤击碎结石，随即取净结石。安置双J管，通过皮肾通道放置F16 T管，拔除外鞘后立即缝合并固定T管。术后3天内复查以及双J管，腹部平片检查确定无异常拔除肾造瘘管, 1月后拔出双J管。

1.3 指标判定标准

详细记录2组患者手术及住院期间各项指标，包括手术时间、术后3 d术中出血量、住院时间及费用。术后进行为期1年的随访，对术后发热、漏尿、出血以及感染进行详细记录[2]。术后3 d以及术后1月进行腹部平片(KUB), 以腹部平片无结石影代表结石取净，第1次取石未取净者进行再次取石。

2 结 果

观察组患者术后3 d净石率93.33%, 显著高于对照组术后3 d净石率78.89%(P<0.05)。

观察组术后1月净石率100.00%, 与对照组97.78%比较无显著差异(P>0.05)。观察组手术时间、术中出血量显著低于对照组(P<0.05), 2组住院时间及费用无显著差异(P>0.05), 见表1。观察组共发生各类并发症3例，并发症发生率为3.33%, 对照组发生并发症10例，并发症发生率为11.11%, 观察组显著低于对照组(P<0.05), 见表2。

表1 2组患者手术及住院期间各项指标对比

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组患者术后并发症发生率对比

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

由于肾及输尿管上段结石发生部位比较特殊，临床治疗的方法较为多样化。有关学者[3]认为肾及输尿管上段结石较为复杂，体外冲击波的传统碎石方式净石率较低，不宜使用。同时通过尿道输尿管镜取石过程中需要对结石的上下移动现象进行克服，同时尿道输尿管至结石段输尿管比较狭窄同时扭曲程度较高，加之肾及输尿管上段结石经常受炎性息肉组织所包围，治疗过程较为复杂且疗效不佳。后腹腔镜输尿管切开取石术以及经皮肾镜取石术是治疗肾及输尿管上段结石较为高效的方法[4]。但随着人们治疗理念的改变，越来越多的患者更加注重治疗的微创性以及如何减少自身所承受的痛苦方面。

随着腹腔镜手术的广泛应用，最早通过腹腔镜治疗肾及输尿管上段结石的方法为后腹腔镜输尿管切开取石术，但随着在临床中应用的普及，该治疗方法的缺点也逐渐收到重视，其中就包括其容易对肾脏造成实质性损伤，出血量大，同时对肾功能有一定的影响[5]。由于操作过程中需要插入数根套针管，操作相对复杂，手术时间偏长。经皮肾镜取石术起步相对较晚，但随着医疗技术的发展，该治疗方法已经逐渐普及[6]。本研究所选病历资料均为3年内的肾及输尿管上段结石患者，手术操作均由本院资深医生完成。总结出经皮肾镜取石术相较于后腹腔镜输尿管切开取石术的治疗优势主要有以下几点: ① 手术途径选择多样化，可以经腹膜后和经腹膜两种途径，因此具有较大的手术操作空间以及手术视野，单次取石成功率较高[7]。② 经腹膜后手术路径对患者肾脏及腰部组织损伤较小，患者术后所承受的痛苦更轻，出血、漏尿等并发症发生率低[8]。③ 该手术方式受到尿道输尿管至结石段输尿管比较狭窄同时扭曲程度高、息肉附着、结石粘连等影响较小，在取石过程中处理较为轻松，出血等不良并发症发生较少[9]。同时其缺点在于穿刺时可能有尿液或脓液等进入腹腔，导致腹腔发生污染，增加了肠道及腹腔脏器受损的风险[10]。

本研究对肾及输尿管上段结石患者采用经皮肾镜取石术，首先在手术指标方面表现出明显的优势，因操作视野广、方法较为简便，观察组手术时间、术中出血量均显著低于对照组，虽然在总的康复时间及治疗费用上差别不大，但患者术后痛苦较轻。患者术后3 d进行腹部平片(KUB)发现，观察组患者一次净石率明显高于对照组，进行再次取石手术的患者数量较少，且第二次取石完全取净。同时在并发症控制方面也表现出明显的优势，安全性能够有效得到保障。

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10.7619/jcmp.201724029

2017-09-23