深筋膜层连续严密缝合与间断缝合防治腰椎后路手术后脑脊液漏的对比研究

王 军, 郑守超, 刘晓慧, 郜顺兴, 田伟荣, 韩庆林

(河北省沧州中西医结合医院1. 骨二科; 2. 口腔科; 3. 心理科, 河北 沧州, 061000)

深筋膜层连续严密缝合与间断缝合防治腰椎后路手术后脑脊液漏的对比研究

王 军1, 郑守超1, 刘晓慧2, 郜顺兴1, 田伟荣1, 韩庆林3

(河北省沧州中西医结合医院1. 骨二科; 2. 口腔科; 3. 心理科, 河北 沧州, 061000)

目的探讨深筋膜层连续严密缝合与间断缝合防治腰椎后路手术后脑脊液漏的疗效差异。方法本研究回顾性分析本院行腰椎后路手术的病例，术后出现脑脊液漏39例，其中22例术中采用连续缝合法关闭腰背深筋膜(A组)，17例术中采用间断缝合法关闭腰背深筋膜(B组)。对2组患者的术后平均拔管时间、下地时间、伤口愈合时间以及术后不同时间的VAS评分进行记录并对比分析。结果连续缝合组拔管时间、下地时间、伤口愈合时间优于间断缝合组。连续缝合组术后第1、3、7、14天的VAS平均评分分别为3.55、2.64、1.18、0.36分，间断缝合组术后第1、3、7、14天的VAS平均评分分别为3.35、4.18、2.18、0.59分，连续缝合组第3天和第7天的VAS评分优于间断缝合组，但第1天和第14天差异无统计学意义。结论相比深筋膜层间断缝合，深筋膜层连续严密缝合防治腰椎后路术脑脊液漏的临床效果更好。

深筋膜层; 连续严密缝合; 间断缝合; 腰椎后路手术; 脑脊液漏

脊柱手术后脑脊液漏是由于术中硬膜破损造成术后脑脊液流出体外，包括脑脊液从切口流出或引流液中发现脑脊液。脑脊液漏处理不当将导致手术切口延迟愈合、不愈合、脑脊液囊肿、椎管内或颅内逆行性感染甚至死亡等。本研究回顾性对比分析采用深筋膜层连续严密缝合与间断缝合防治腰椎后路手术后脑脊液漏的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年6月-2016 年 11月在本院行腰椎后路手术，术中有硬膜损伤、脑脊液漏出，术后引流管中出现脑脊液者39例，男 23例，女 16 例，年龄 26～75岁，平均54.10岁。A组22例，男13例，女9例，年龄(52.4±10.88)岁; 腰椎管狭窄症15例，腰椎间盘突出症3例，腰椎骨折2例，腰椎管硬膜内肿瘤2例。B组17例，男10例，女7例，年龄(56.29±10.68)岁; 腰椎管狭窄症10例，腰椎间盘突出症4例，腰椎骨折2例，腰椎管硬膜内肿瘤1例。2组一般临床资料的比较无显著差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法

采用直接硬膜缝合，用6-0无创线连续缝合，缝合针距1～2 mm, 边距 1 mm。所有患者均喷洒生物蛋白胶。所有患者应用以下两种方法之一进行缝合。

A组采用深筋膜层连续严密缝合。缝合起止点应在没有切除的棘突的棘上韧带，针距5～10 mm, 边距5～10 mm。注意两头不要留下未缝合的深筋膜缝隙，以免深处脑脊液进入皮下脂肪层。且使用连续缝合，不要使用间断缝合，在缝合下一针时，由助手帮忙将之前的缝线拉紧。使每针之间形成连续加压。只有这样才能严密闭合深筋膜层。肌层的缝合无需太紧，因为过度的拉紧易导致缝合肌肉的坏死，且切口上下两端的肌肉椎板止点根本就无法严密关闭。皮下为疏松脂肪层，缝合时不宜加压过紧，以免出现皮下和皮肤的坏死。所有患者均用穿刺型引流管于手术切口旁(距离切口不少于5 cm)斜行穿过竖嵴肌，防止引流管从切口皮下穿出，引流管出口处留置1针较深缝线，以备拔除引流管后打结闭合引流管口。术后拔管指征: 引流液为淡血性或澄清液体。试行夹闭引流管(夹闭时间6～8 h，以下同)，切口无渗出，即可拔管，拔管后打结预留缝线闭合引流管口(以下同); 拔管后(观察时间3～6 h, 以下同)无缝合口和引流管口渗漏脑脊液，即鼓励患者下地锻炼。如有切口渗出，则立即打开引流管，延长拔管时间。

B组采用深筋膜层间断缝合。缝合方法: 针距5～10 mm, 边距5～10 mm, 采用间断缝合。肌层、皮下脂肪层、皮肤的缝合同A组。拔管指征: 术后引流液清亮后，试行夹闭引流管，切口无渗出，即可拔管; 拔管后无缝合口和引流管口渗漏脑脊液，即鼓励患者下地锻炼。如有脑脊液从伤口渗出，则立即打开引流管，继续延长引流时间，每2天试行夹闭1次。如切口再渗出，则再打开引流管，继续延长引流时间。

术后第1、3、7、14天对患者的疼痛情况，采用视觉模拟评分法(VAS)进行评价，范围 0～10 分。

2 结 果

A组术后48～72 h引流液为淡血性或澄清液体，平均引流量为411 mL, 22例患者中，试行夹闭引流管，无患者出现伤口渗漏脑脊液。完整拔除引流管，平均拔管时间为(2.59±0.50) d。拔管后无患者出现缝合口和引流管口渗漏脑脊液。鼓励患者下地锻炼，平均下地时间为(2.95±0.38) d。平均伤口愈合时间(12.59±0.85) d。

B组术后48～72 h引流液为淡血性或澄清液体，平均引流量为395 mL, 17例患者中，试行夹闭引流管, 6例患者无伤口渗漏脑脊液，拔管后缝合口和引流管口无脑脊液渗漏，伤口愈合。试行夹闭引流管后，另外11例患者出现伤口渗漏脑脊液，继续留置引流，到术后第4～5天，试行夹闭1次，5例患者伤口无脑脊液渗漏，完整拔除引流管; 拔管后无患者出现脑脊液渗漏，伤口愈合。有2例患者引流管脱落后伤口渗液，有1例患者拔管后出现伤口渗液; 其中1例经伤口换药，术后7 d后渗出消失，伤口愈合; 另外2例出现发热，伤口渗液感染征象，行二次手术清理，保留内固定，术中采用A组方法，深筋膜层连续严密缝合。二次手术后72 h, 引流液为淡血性或澄清液体，拔除引流管。拔管后无伤口渗漏脑脊液，伤口愈合。使用敏感抗生素3周。另3例患者继续保留引流管。术后7～8 d试行夹闭引流管，3例患者无伤口渗漏脑脊液，拔除引流管。拔管后无伤口渗漏脑脊液，伤口愈合。以上B组平均拔管时间为(4.94±1.92) d, 平均下地时间为(5.47±2.07) d, 平均伤口愈合时间(16.18 ±2.81) d。A、B组患者的平均拔管时间，平均下地时间，平均伤口愈合时间均有显著差异(P<0.01)。

A、B组患者在术后第1、14天的VAS评分均无显著差异(P>0.05), 在术后第3、7天的VAS评分均具有显著差异(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者术后第1、3、7、14天VAS评分比较 分

与A组比较, **P<0.01。

3 讨 论

腰椎后路手术脑脊液漏发生的直接原因是硬膜损伤[1]。究其原因有医源性脑脊液漏: 术者的操作经验不足，手术显露不充分造成操作性硬脊膜损伤。术前的有创操作，如靠近术区的椎管穿刺。术中对硬膜过度牵拉造成神经根腋下撕裂等; 患者自身的病理性因素: 外伤性脑脊液漏: 如胸腰椎骨折脱位撕裂硬脊膜，或碎骨块突入椎管压迫、刺破、划伤硬脊膜所致的脑脊液漏[2-3]。由于退变性腰椎疾病，伴有不同程度的椎间盘骨化、黄韧带骨化或者椎管严重狭窄，在减压的过程中存在无操作间隙造成的硬脊膜损伤。需行硬膜切开手术，如硬膜内肿物。本组39例患者中，有25例患者因椎管严重狭窄，黄韧带骨化，硬膜囊粘连严重，术中操作过程中造成硬膜撕裂; 在7例腰椎间盘突出症患者中，有4例因间盘巨大，过度牵拉硬膜，造成神经根腋下撕裂，有3例因间盘与硬膜粘连严重，在分离过程中造成硬膜撕裂; 有4例骨折患者因骨块进入椎管，损伤硬膜; 有3例患者因椎管硬膜内肿瘤，术中需切开硬膜。

在脊柱手术中，一旦发生脑脊液漏，应当立即仔细、耐心修补硬脊膜。对硬脊膜进行严密的缝合，对术后脑脊液漏的发生有决定意义。使用明胶海绵、生物蛋白胶以及可吸收性止血纱布等覆盖，有利于术后的止血、促进组织生长，加速硬脊膜再生等，同时也有压迫堵漏的效果。但在临床实践中，即使做到十分细心的处理，术后仍然发生脑脊液漏的病例并非少见。本组在术中发现硬膜损伤的39例患者中，尽管术中硬膜均做了仔细严密的缝合，术后引流液中均发现脑脊液。撕裂口越大，硬膜损伤越严重，术后引流量越大[4]。

脊柱术后脑脊液漏目前的处理方法很多[5-6], 包括切口更换敷料、经皮蛛网膜下腔引流，术区持续引流等。这些处理方法患者卧床时间长，至少7～8 d。卧床期间需保持俯卧或头低脚高等不适的特殊体位，增加了患者的痛苦。采用切口更换敷料的方法，出现脊膜炎和切口感染的几率较高，往往需要追加其他治疗。术区持续引流: 一旦出现引流管堵塞，脑脊液则从切口流出，持续术区引流则失去作用。经皮蛛网膜下腔引流多用于颈椎、胸椎手术。两种引流的共同缺点是存在通过引流管逆行性感染的风险[7]。

对于术中缝合的描述以往的文献都很模糊，多仅描述为“严密缝合肌层、筋膜、皮肤组织”。肌层的缝合无需太紧，因为过度的拉紧易导致缝合肌肉的坏死，且切口上下两端的肌肉椎板止点根本就无法严密关闭。关键步骤在于深筋膜层的连续严密缝合: 缝合起止点应在没有切除的棘突的棘上韧带，注意两头不要留下未缝合的深筋膜缝隙，以免深处的脑脊液进入皮下脂肪层[8-9]。且使用连续缝合，不要使用间断缝合，在缝合下一针时，由助手帮忙将之前的缝线拉紧。使每针之间形成连续加压。只有这样才能严密闭合深筋膜层。皮下为疏松脂肪层，缝合时不宜加压过紧，以免出现皮下和皮肤的坏死[10]。

通过回顾性对比分析，A组患者术后引流液为淡血性或澄清液体，无明显血液引出即可，这样可减少术后伤口深部血肿压迫神经的风险。所有患者拔管时间都在术后48～72 h内。拔管后(观察时间3～6 h)无缝合口和引流管口渗漏脑脊液，在脊柱稳定性良好的情况下，鼓励患者下地活动。B组患者，在术后48～72 h夹闭引流管后，多数患者因出现伤口渗漏脑脊液，而采用延长保留引流时间的方法最终伤口愈合。有2例患者引流管脱落后伤口渗液，有1例患者拔管后出现伤口渗液; 其中1例经伤口换药，术后7 d后渗出消失，伤口愈合; 另外2例出现发热，伤口渗液感染征象，行二次手术清理，保留内固定，术中采用A组方法，深筋膜层连续严密缝合。二次手术后72 h拔除引流管，最终伤口愈合。2组患者的平均拔管时间，平均下地时间，平均伤口愈合时间均具有非常显著性差异(P<0.01), A组显著优于B组。关于患者疼痛的VAS评分比较显示，术后第1、14天2组比较均无显著性差异(P>0.05)。术后第3、7天2组具有显著差异(P<0.01), A组明显优于B组，考虑与术后B组脑脊液渗漏，伤口密闭性差，局部炎性刺激有关。

综上所述，采用深筋膜层连续严密缝合防治腰椎后路手术后脑脊液漏具有较高的临床疗效，患者术后恢复速度更快，疼痛程度更低，具有临床应用及推广价值。

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Effectcomparisonbetweencerebrospinalfluidleakageusingvariousdeepfasciacontinuoussuturetechniquesandinterruptedsutureinlumbarposteriorsurgery

WANGJun1,ZHENGShouchao1,LIUXiaohui2,GAOSunxing1,TIANWeirong1,HANQinglin3

(1.DepartmentofOrthopedicsDepartment; 2.DepartmentofStomatology; 3.DepartmentofPsychology,CangzhouHospitalofIntegratedTraditionalandWesternMedicine,Cangzhou,Hebei, 061000)

ObjectiveTo compare clinical effects on treatment of cerebrospinal fluid leakage using various deep fascia suture techniques in lumbar posterior surgery.MethodsThere were 39 cases with cerebrospinal fluid leakage after lumbar posterior surgery in our hospital, in whom 22 cases were treated with deep fascia continuous suture, and 17 cases were treated with deep fascia interrupted suture. The extubation time, ambulation time, healing time and VAS scores in different times were recorded.ResultsThe average extubation time, ambulation time, healing time of continuous suture group were better than that in interrupted suture group. The VAS scores on 1, 3, 7, 14 d after operation in the continuous suture group was 3.55, 2.64, 1.18, 0.36, and were 3.35, 4.18, 2.18, 0.59 in the interrupted suture group. There were statistically significant differences in VAS scores on 3, 7 d after operation between continuous suture group and interrupted suture group, while no significant differences were found in VAS scores on 1, 14 d after operation.ConclusionDeep fascia continuous suture method has better effect on the treatment of cerebrospinal fluid leakage after lumbar posterior surgery.

deep fascia; continuous suture; interrupted suture; lumbar posterior surgery; cerebrospinal fluid leakage

2017-07-23

河北省医学科学研究重点课题计划项目(20171185)

R 765.24

A

1672-2353(2017)24-030-04

10.7619/jcmp.201724009