单侧和双侧椎弓根螺钉固定经椎间孔椎体间融合术治疗椎间盘突出症伴腰椎不稳的疗效比较

汤国庆, 张征石, 陈 吉, 钱红兵, 陈 勇

·临床论著·

单侧和双侧椎弓根螺钉固定经椎间孔椎体间融合术治疗椎间盘突出症伴腰椎不稳的疗效比较

汤国庆, 张征石, 陈 吉, 钱红兵, 陈 勇

目的比较单侧和双侧椎弓根螺钉固定经椎间孔椎体间融合术(TLIF)治疗椎间盘突出症伴腰椎不稳的临床疗效。方法将83例椎间盘突出症伴腰椎不稳患者按治疗方法分为单侧组(26例)和双侧组(57例)。比较两组患者出血量、手术时间、ODI 、VAS评分和JOA评分，评估临床疗效。影像学检查：采用Bridwell方法评价腰椎融合情况；测量术前、术后及末次随访时腰椎Cobb角，评价脊柱侧凸情况。结果患者均获得随访，时间18～30个月。单侧组手术时间和出血量明显少于双侧组(P<0.05)。术后各时间段两组 ODI、VAS评分、JOA评分均较术前明显改善(P<0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时，根据Bridwell腰椎融合评价标准，单侧组和双侧组融合率分别为88%(23/26)和93% (53/57)，单侧组融合率小于双侧组，但差异无统计学意义(P>0.05)。腰椎侧凸改变:单侧组为38.5%(10/26)，双侧组为12.3%(7/57)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论治疗椎间盘突出症伴腰椎不稳，单侧固定TLIF发生腰椎脊柱侧凸的风险更高，双侧固定TLIF是更好的选择。

椎间盘突出症;腰椎不稳定;单侧;脊柱融合术

研究表明[1],单侧和双侧椎弓根螺钉固定经椎间孔椎体间融合术(TLIF)治疗腰椎退变疾病的临床效果没有显著差别，单侧固定融合具有手术时间短、出血量少、住院时间短、医疗费用降低等优点，因此更加推荐单侧固定融合。然而选择单侧或双侧固定目前仍然存在很大争议。2013年5月～2015年5月,我科对83例单节段椎间盘突出症伴腰椎不稳患者行TLIF,其中26例行单侧固定，57例行双侧固定，笔者分析两种方法的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料纳入标准：① 患者均为单节段椎间盘突出症伴腰椎不稳，且资料完整；② 既往无腰部病史及手术史；③ 单侧下肢疼痛麻木严重，或出现相应节段肌力减退，非手术治疗>6个月无缓解。④ 术前均行影像学检测明确责任节段，并且临床症状和影像学结果相一致。本组83例，按治疗方法分为单侧组和双侧组。两组患者术前临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者术前临床资料比较

1.2手术方法手术由2位具有7年脊柱专科工作经验的主任医师主刀完成。患者均采用气管插管全身麻醉。① 单侧组：从症状侧入路，切开椎旁肌肉，暴露相应关节突、椎板和横突。切除相应椎板和关节突进行充分减压，显露神经根和椎间盘。依据患者具体情况选取适合宽度和长度的椎弓根钉置入相应椎体。切除突出及椎间隙残余髓核组织，游离神经根显示没有压迫。处理终板，植骨后放入相应大小的椎间融合器。安装连接棒，适当加压固定。C臂机透视确认螺钉和融合器的位置良好。冲洗伤口，放置负压引流管1根，关闭伤口。② 双侧组：病变节段行双侧椎弓根螺钉内固定，其余处理同单侧组。

1.3术后处理术后24～72 h待引流<50 ml后拔除引流管，使用抗生素48～72 h。术后第2天开始直腿抬高及腰背肌功能康复训练，患者拔除引流管后行腰椎X线、CT检查，确认腰椎术后融合器和内固定位置。术后1周在腰围保护下下床活动，术后3个月内佩戴腰围支具，禁止过伸过屈和腰背旋转运动。

1.4评估指标观察手术时间，记录出血量(术中引流量+术后负压引流量)，比较手术前后VAS评分、ODI、JOA评分。术后定期进行门诊随访，行腰椎正、侧位X线片检查，对融合判断困难的患者行CT平扫及矢状位二维重建。采用Bridwell方法[2]评价腰椎融合情况。测量腰椎Cobb角(L1椎体上终板和L5椎体下终板的夹角)评估腰椎Cobb角的改变。

2 结果

患者均获得随访，时间18～30个月。手术时间：单侧组为65～110(81±11.7)min，双侧组为(102±10.0) min；出血量：单侧组为250～570(431±99.6)ml，双侧组为360～750(550±65.4)ml；单侧组两项指标均少于双侧组，差异有统计学意义(P<0.05)。VAS评分、ODI、JOA评分：两组术后各时点与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，术后各时间段两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见图1。术后单侧组有1例硬膜囊破裂，改负压引流为正压引流，3 d后直接拔除引流袋，引流口缝合后包扎伤口，术后2周伤口愈合。双侧组未出现硬膜囊破裂。末次随访时融合率：单侧组为88% (23/26)，双侧组为93% (53/57)，单侧组融合率小于双侧组，但差异无统计学意义(P>0.05)。Cobb角增加>10°：单侧组有1例(3.85%)，双侧组有2例(3.51%)，差异无统计学意义(P>0.05)。Cobb角增加>5°：单侧组有10例(38.5%)；双侧组有7例(12.3%)，差异有统计学意义(P=0.003)。

典型病例见图2～4。

图1患者术前及术后3、6、12个月及末次随访时腰、腿痛VAS评分、ODI及JOA评分与术前比较：*P<0.05

图2 患者，女，44岁，腰痛伴右下肢放射痛1年，加重1个月，保守治疗6周无效 A、B.术前动力位X线片和MRI，显示L5～S1椎间盘突出伴腰椎不稳；C.行单侧TLIF术后正、侧位X线片，显示椎间高度恢复；融合器在位，螺钉位置良好 图3 患者，男，52岁，右下肢放射痛伴右足底麻木2年，加重2周，保守治疗2个月无效 A.术前X线片，显示L5～S1椎间盘突出症伴腰椎不稳定，行单侧TLIF；B、C、D.分别为术后1周、1年、2年X线片，显示腰椎冠状位Cobb角从0°逐渐增加，末次随访腰椎Cobb角增大到13° 图4 患者，男，49岁，腰痛伴左下肢放射痛2年，加重1个月，保守治疗半年无效 A.术前X线片，显示L5～S1椎间盘突出症伴腰椎不稳定，行单侧TLIF；B、C、D.分别为术后1周、1年、2年X线片，显示腰椎冠状位Cobb角从0°逐渐增加，末次随访腰椎Cobb角增大到8°

3 讨论

虽然研究[3]报道单侧椎弓根螺钉固定TLIF可以取得和双侧椎弓根螺钉固定TLIF同样的临床效果，并且具有创伤小、手术时间短、出血量少等优点，但选择单侧还是双侧固定目前仍存在争议。首先，TLIF手术需要将一侧的关节突全部切除，医源性不稳定必然需要额外的椎弓根内固定，有生物力学研究表明[4]，相对于单侧椎弓根螺钉固定来说，双侧椎弓根螺钉固定可以提供更满意的生物力学稳定。有学者[5]研究对比术后2年左右单双侧固定TLIF患者Cobb角发现，虽然大多数患者Cobb角未超过10°，但单侧者术后脊柱侧凸的改变要明显高于双侧者，从长期临床效果考虑，不建议患者行单侧固定。其次，椎间融合后椎弓根螺钉固定的主要目的是稳定脊柱，促进融合。因此融合率是评价两种固定方式优劣最好的指标。部分学者[6]对比单侧和双侧固定TLIF发现，单侧融合率明显低于双侧，差异有统计学意义。单侧固定可能会增加椎间融合器后移的风险，从而降低融合率。

本研究结果显示，单侧组术中出血量少，手术时间短，但融合率小于双侧组。考虑到生物力学稳定性，我们对比了患者末次随访和术后1周内腰椎冠状位Cobb角的改变：当以腰椎Cobb角增加>10°作为标准进行比较时，两组比较差异无统计学意义(1/26vs2/57)(P>0.05);而将Cobb角>5°作为标准时，腰椎冠状位Cobb角增加>5°单侧组有10例(38.5%)，双侧组有7例(12.3%)，两组差异有统计学意义(P=0.003)。考虑其可能的因素有：① 当单侧组合并椎间融合器位置偏向一侧时，患者轴性旋转和侧方弯腰时椎体的移动度和应力将大大增加，患者发生内植物移位，脊柱侧凸等的风险也大大提高。② 双侧组术中安装直棒时可以双侧加压固定，而单侧组术中仅能进行单侧加压固定，导致脊柱两侧张力的不稳定，术后加剧患者脊柱侧凸的风险。因此单侧组患者发生术后脊柱侧凸的风险要远大于双侧组的患者。

我们体会，治疗椎间盘突出症伴腰椎不稳，单侧TLIF固定发生腰椎脊柱侧凸的风险更高，双侧TLIF固定是更好的选择。本研究随访时间为18～30个月，时间较短，对于单侧固定可能出现的进行性椎间孔狭窄以及双侧固定相邻节段加速退变等问题，未在本研究之列，还需要深入广泛的研究。

[1] Liu H, Xu Y, Yang S D, et al. Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation with posterior lumbar interbody fusion for lumbar degenerative diseases [J]. Medicine, 2017, 96(21): 6882-6891.

[2] Bridwell K H, Lenke L G, McEnery K W, et al. Anterior fresh frozen allografts in the thoracic and lumbar spine. Do they work if combined with posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects？[J]. Spine, 1995,20(12):1410-1418.

[3] 许 勇, 刘桂秀, 胡 涛, 等. 经椎间孔椎间融合椎弓根螺钉内固定治疗腰椎不稳[J].临床骨科杂志,2012,15(5):495-498.

[4] Chen S H, Lin S C, Tsai W C, et al. Biomechanical comparison of unilateral and bilateral pedicle screws fixation for transforaminal lumbar interbody fusion after decompressive surgery—a finite element analysis[J].BMC Musculoskelet Disord, 2012,13(1):72-81.

[5] Xue H, Tu Y, Cai M. Comparison of unilateral versus bilateral instrumented transforaminal lumbar interbody fusion in degenerative lumbar diseases [J]. Spine J, 2012, 12(3): 209-215.

[6] Choi Y U, Park J Y, Kim K H, et al. Unilateral versus bilateral percutaneous pedicle screw fixation in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion [J]. Neurosurg Focus, 2013, 35(2): 1-11.

Surgicaloutcomescomparisonofdischerniationwithlumbarinstabilitytreatedbyusingunilateralversusbilateralpediclescrewfixationwithinterbodyfusion

TANGGuo-qing,ZHANGZheng-shi,CHENJi,QIANHong-bing,CHENYong

(DeptofSpineOrthopaedics,TraditionalChineseMedicineHospitalofKunshan,Kunshan,Jiangsu215300,China)

ObjectiveTo compare the surgical outcomes of disc herniation with lumbar instability treated by using two different techniques:unilateral versus bilateral pedicle screw fixation with transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF).MethodsThe 83 patients suffered from disc herniation with lumbar instability were treated with unilateral (the unilateral group, 26 cases) or bilateral pedicle screw fixation (the bilateral group, 57 cases)TLIF. Blood loss，operative time，ODI, VAS and JOA scores were recorded and analyzed statically. Lumbar fusion rates based on Bridwell grading were assessed. Scoliotic changes after surgery were recorded by the Cobb angles.ResultsAll cases were followed up, the time was 18～30 months. Unilateral group had shorter operative time and less blood loss than the bilateral group (P<0.05). ODI, VAS and JOA scores improved significantly at different periods after surgery in the both groups, and there was no significantly different between the two groups. At final follow-up, the unilateral group had lower lumbar fusion rate than the bilateral group [88%(23/26)vs93%(53/57)], but there was no significant different between the two groups (P>0.05). The postoperative scoliotic change was 38.5%(10/26) in the unilateral group and 12.3%(7/57) in the bilateral group, the two groups had significant difference(P<0.05).ConclusionsAlthough perioperative results are better in the unilateral group, the long-term results are better in the bilateral group. Unilateral group are associated with higher risk of scoliosis. Bilateral pedicle screw fixation is a better choice than unilateral screw fixation with TLIF.

disc herniation;lumbar instability;unilateral;spine fusion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.009

昆山市中医医院脊柱骨科,江苏 昆山 215300

汤国庆,男,主治医师,主要从事脊柱伤病研究,E-mail:tgq2002.4@163.com;

陈 勇,男,主任医师,通讯作者,主要从事脊柱伤病研究,E-mail:doctorchen1976@163.com

R 681.53；R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0665-04

(接收日期：2017-10-12)