两种内固定治疗股骨转子间骨折的疗效比较

费 兵

·临床论著·

两种内固定治疗股骨转子间骨折的疗效比较

费 兵

目的比较抗旋型股骨近端髓内钉(PFNA)与动力髋螺钉(DHS)治疗股骨转子间骨折的疗效。方法将72例股骨转子间骨折患者按治疗方法分为两组， 40例采用PFNA手术治疗，32例采用DHS手术治疗。比较两组手术及术后各项指标。结果患者均获得随访，时间12～18个月。切口长度、术中出血量、手术时间、下床活动时间、负重时间、去拐时间、骨折愈合时间PFNA组均优于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)。PFNA组术后12个月Harris评分优良率高于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)。PFNA组术后12个月骨折复位质量优良率高于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论PFNA具有创伤小、手术操作较简单、出血少、术后并发症少、骨折复位满意、 恢复快等优点，尤其适用于骨质疏松老年股骨转子间骨折。

抗旋型股骨近端髓内钉;动力髋螺钉;股骨转子间骨折

2010年1月～2015年12月，我科对72例股骨转子间骨折患者分别采用抗旋型股骨近端髓内钉(PFNA)和动力髋螺钉(DHS)内固定治疗。本研究比较两种手术方法的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组72例，男29例，女43例，年龄60～82岁。按治疗方法分为两组：① PFNA组：40例，男16例，女24例，年龄60～80岁。左侧23例，右侧17例。致伤原因：车祸5例，骑车摔倒12例，行走跌倒20例，其他3例。骨折按Evans-Jenson分类：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型28例，Ⅳ型5例。合并症：糖尿病17例，高血压病20例，冠心病15例。② DHS组：32例，男13例，女19例，年龄62～82岁。左侧18例，右侧14例。致伤原因：车祸撞伤4例，骑车摔倒5例，行走跌倒18例，其他5例。骨折按Evans-Jenson分类：Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型20例，Ⅳ型7例。合并症：糖尿病13例，高血压病12例，冠心病13例。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。除Ⅰ型4例、Ⅱ型8例患者未行胫骨结节牵引(予以患肢“⊥”形鞋外固定)，其余患者入院后即行胫骨结节牵引。所有患者完善术前常规检查，请相关科室会诊控制内科疾病，讨论评估手术风险及麻醉风险后，于伤后2～7 d手术。

1.2手术方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者平卧于骨科牵引床行骨折闭合牵引复位，经C臂机透视确认骨折复位正、侧位均良好后手术。① PFNA组：在股骨大转子顶点上3 cm向近端做一3～5 cm切口，逐层切开皮肤皮下阔筋膜，钝性分离肌肉显露大转子顶点，用导针按上把持器后正位于大转子顶点或稍内侧处，侧位于股骨髓腔中央进针向股骨髓腔内插入。C臂机透视确认导针位置满意后行股骨近端扩髓，插入相应粗细主钉，调整深度，安装外侧瞄准架及抗旋螺钉导向器，调整前倾角方向，于股骨上段外侧取3 cm切口，向股骨头内钻入导针使导针正位位于股骨颈中心线或略偏下，侧位位于股骨颈中间，导针头部至股骨头软骨下5 mm。测量所需抗旋刀片的长度，将股骨外侧皮质钻穿，直接锤入抗旋刀片，松开下肢牵引锁紧抗旋刀片，并行骨折端加压，再行远端螺钉锁定，拧入尾帽。C臂机再次透视确认骨折复位固定满意，逐层缝合切口。② DHS组：取髋外侧纵向切口8～14 cm,切开股外侧肌显露股骨近端及大转子,在股骨外侧肌嵴下2 cm,小转子水平放置定位器调整前倾角于15°向股骨头方向钻入导针，导针头部至股骨头软骨下5 mm，确认导针正位位于股骨颈下1/3，侧位位于股骨头正中，测深，钻孔，攻丝，拧入拉力螺钉，安装侧方钢板后依次螺钉固定，逐层缝合切口。

1.3术后处理术后两组患者患肢穿“⊥”形鞋并置于稍外展位，常规应用抗生素24～48 h。术后第1天起应用低分子肝素钙抗凝，控制相应内科疾病，并在床上行患肢肌肉的等长收缩锻炼，行髋膝踝关节的屈伸活动及翻身。术后第3天摄X线片复查，术后2周拆线。PFNA组：术后2～3周下床扶助行器患肢不负重在床边训练站立及关节活动。稳定型骨折患者术后4周起先扶双拐患肢不负重训练行走，逐渐过渡到扶双拐患肢部分负重行走；不稳定型骨折患者适当延长下地时间。根据骨痂生长情况决定去拐时间，一般16～24周。DHS组：术后3～4周扶双拐患肢不负重活动，术后6周起扶双拐患肢逐渐部分负重行走。根据骨痂生长情况决定去拐时间，一般20～30周。两组患者出院后常规予以口服抗凝药物预防深静脉栓塞；术后1、2、3、6、12个月定期摄X线片复查。

1.4观察及评价指标观察两组切口长度、术中出血量、手术时间、下床活动时间、负重时间、去拐时间、骨折愈合时间。根据Harris评分标准评价两组术后12个月恢复情况：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。术后12个月根据Baumgartner骨折复位质量标准评价两组骨折复位质量优良率。

2 结果

患者均获得随访，时间12～18个月。两组患者术后均未出现切口感染、脂肪栓塞、下肢深静脉栓塞及骨折不愈合等并发症。

2.1手术及术后各项指标见表1。切口长度、术中出血量、手术时间、下床活动时间、负重时间、去拐时间、骨折愈合时间等指标PFNA组均优于DHS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2术后12个月Harris评分优良率PFNA组优24例，良12例，可4例，优良率为90.0%；DHS组优12例，良10例，可7例，差3例，优良率为68.8%；PFNA组优良率优于DHS组，差异有统计学意义(χ2=5.36 ,P<0.05) 。

2.3术后12个月骨折复位质量优良率PFNA组优35例，良3例，可2例，优良率为95%；DHS组优24例，良3例，可2例，差3例，优良率为84.38%；PFNA组优良率优于DHS组，差异有统计学意义(χ2=5.62 ,P<0.05)。

表1 两组患者手术及术后各项指标比较

2.4并发症PFNA组5例 Ⅳ型骨折中出现退钉1例，髋内翻1例；DHS组7例Ⅳ型骨折中出现髋内翻3例，髋螺钉切割股骨头2例，退钉1例；两组并发症比较差异有统计学意义(χ2=5.32 ,P<0.05)。说明在Evans-Jenson Ⅳ型骨折治疗时，DHS并发症发生率明显较PFNA要高。

典型病例见图 1、2。

图1患者,女,72岁,右股骨转子间骨折Evans-JensonⅣ型,行DHS内固定A.术后3 d X线片,显示骨折端复位不理想;B.术后3个月X线片,显示骨折端有移位,骨折愈合不佳,髋螺钉有退钉现象图2患者,男,68岁,左股骨转子间骨折Evans-JensonⅢ型,行PFNA内固定A.术后3 d X线片,显示骨折端复位满意;B.术后3个月X线片,显示骨折端位置良好,骨折线消失

3 讨论

股骨转子部因血运丰富、骨折端接触面积大，所以股骨转子间骨折不存在不愈合问题，以往采用非手术治疗大多能获得骨性愈合，但其并发症发生率高，容易出现髋內翻、下肢短缩等[1]，远期疗效不理想。随着医疗技术的发展及内固定材料的革新，股骨转子间骨折由原来的非手术治疗为主逐渐转变为手术治疗为主，早期有效的固定能使骨折部位获得初期稳定，患者能够早期活动，从而减少并发症的发生，降低致残率及病死率，提高生活质量。

3.1DHS与PFNA内固定方法比较目前临床上治疗股骨转子间骨折的常用内固定方法有髓外板钉固定和髓内钉固定两大类，髓外固定以DHS为代表，髓内固定以PFNA为代表。DHS主要依靠髓外钉板固定，不但固定较为牢固，且特有的滑动加压特性能够保证对患者最好的支撑，有效促进骨折愈合[2]。但因其单钉固定抗旋转能力有限,负重时若内侧皮质不完整容易造成内固定失败[3],易使骨折端复位后再移位，导致骨折愈合时间延长，并有髋螺钉切出股骨头的并发症。因DHS固定需切开复位，剥离骨膜等软组织，对骨折端的血液供应有影响，不利于骨折的愈合。对于骨质疏松性不稳定型患者，常由于转子部及股骨头内骨量减少，从而减少了内固定稳定性，DHS内固定出现失败将导致严重的功能障碍和疼痛。

PFNA手术内固定力臂缩短，同等情况下股骨头旋转中心与主钉中心轴线较DHS短，产生的力矩要小，可明显增强抗拉力、抗压水平[4]。内固定物承载的剪切力较DHS要小，股骨内外侧所受应力负荷相对均匀，对于股骨转子内侧及后侧的完整性要求较DHS低，PFNA通过锤击螺旋刀片的尾部使螺旋刀片旋转进入股骨头，并将松质骨向四周挤压来增加固定强度，刀头进入的隧道呈螺旋形，且螺旋刀片锁紧后可以阻止股骨头颈部的旋转，螺旋刀片的尾部与主钉结合处类椭圆形设计使得固定后抗切出力明显提高，防止股骨头旋转及塌陷[5],锁紧刀片的同时可对骨折端起加压作用，刀片与夯实的骨质之间形成牢固的锚合力，对于骨质疏松的患者尤其有利。PFNA主钉有6°外翻角完全解剖设计，便于髓内钉插入髓腔内。PFNA因为是闭合复位，切口小，对于骨质端的血液供应影响小，故术中出血量少。本研究中，PFNA组的切口长度、术中出血量、手术时间、下床活动时间、负重时间、去拐时间、骨折愈合时间均明显优于DHS 组，术后12个月Harris评分优良率PFNA组高于DHS组，术后12个月Baumgartner骨折复位质量优良率PFNA组高于DHS组，各项指标比较差异均有统计学意义。

3.2PFNA治疗的注意事项PFNA在临床应用中获得了广泛的认可，但如果操作不当仍然会引起并发症，笔者体会应注意以下事项：① 术前骨折端闭合复位满意是手术成功的基础，应首先保持患肢正常的下肢力线，将患肢适当内旋以利螺旋刀片前倾角的控制，将骨折端予以适当过牵0.3～0.5 cm，待螺旋刀片加压后将股骨头下拉，从而使骨折端对合更加严实；如骨折端前后有移位者，可行骨折端前后挤压复位，并适当调整下肢牵引架的高度，术中小转子不予处理。② 大转子导针进针点十分关键，通常在大转子顶点或稍内侧前后于中间稍偏前，偏内或偏外可致主钉偏离髓腔中心，尤其偏外过多在主钉置入时髓内钉近端增粗部分往往被大转子下方外侧骨皮质阻挡，从而影响主钉的置入，严重者可造成外侧皮质的劈裂。③ 如骨折线在大转子顶点处，在扩髓时钻头可将骨折端分离并起不到转子顶点处磨去皮质骨的作用，置入主钉后骨折端无法加压，笔者认为在扩髓时助手于股骨转子外侧处用力将转子向内侧挤压，如效果不佳或患者肥胖可以在转子外侧切小切口，用螺丝起子等工具直接顶压转子外侧骨皮质处。④ 在置入抗旋刀片前仅将股骨外侧皮质钻透即可，钻头不深入到股骨颈及股骨头处，以减少松质骨的丢失，增加刀片与周围骨质之间的锚合力。⑤ 建议主钉细于髓腔1 mm，髓腔过细用软钻扩髓，置入主钉时避免用锤子锤入，以免主钉引起变形导致锁钉的安放困难。⑥ 股骨转子近端扩髓时碎骨屑可回植于骨折处，起到自体植骨作用，可促进骨折愈合。⑦ 在沿股骨头导针扩孔时避免过度暴力，钻头前进困难时一定要寻找原因，本组1例患者PFNA在空心钻扩孔时前进困难，用暴力导致导针在股骨颈处被钻头切割磨断，取出主钉后用下肢空心断钉取出器取出断入股骨颈中导针，然后再置入主钉重新行固定。

本研究结果显示，治疗股骨转子间骨折在复位质量、下地负重时间、骨折愈合时间及术后髋关节功能方面PFNA要优于DHS。对于存在明显骨质疏松或转子间内侧皮质不完整的患者，PFNA在内固定稳定性方面要明显优于DHS。总体上PFNA具有创伤小、手术操作较简单、出血少、骨折复位满意、术后并发症少、恢复快等优点，是治疗股骨转子间骨折的理想方法之一，尤其适用于骨质疏松老年股骨转子间骨折。

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Comparisoneffectsoftwointernalfixationmethodsfortreatmentofintertrochantericfracture

FEIBing

(DeptofOrthopaedics,theThirdPeople′sHospitalofTongzhouDistrictofNantongCity,Nantong,Jiangsu226311,China)

ObjectiveTo compare the efficacy of proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) and DHS in the treatment of intertrochanteric fractures.MethodsThe 72 patients with intertrochanteric fractures were divided into two groups according to the treatment methods, 40 cases were treated with PFNA,32 cases were treated with DHS, the operation and postoperative indexes of the two groups were compared.ResultsTwo groups both

postoperative follow-up of 12～18 months. The length of incision, intraoperative blood loss, operation time, normal activity time, weight bearing time, no crutches time, fracture healing time in PFNA group were all superior than those in DHS group, the differences were statistically significant(P<0.05). At 12 months postoperation, the excellent-good rate of Harris score in PFNA group was higher than that in DHS group, the difference was statistically significant(P<0.05). The excellent-good rate of fracture reduction quality in PFNA group was higher than in DHS group, the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionsPFNA has less trauma, the operation is simple, less bleeding, postoperative complications are few, satisfactory reduction of fracture, quick recovery and other advantages, the utility model is especially suitable for osteoporotic intertrochanteric fractures of the femur.

proximal femoral nail anti-rotation; dynamic hip screw; intertrochanteric fractures

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.030

南通市通州区第三人民医院骨科,江苏 南通 226311

费 兵,男,副主任医师,主要从事创伤骨科研究,E-mail:2295263766@qq.com

R 683.42; R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0723-04

(接收日期：2017-09-01)