不同起搏部位对左心室重构及左心收缩功能的影响

梁 潇 陈多学 孙振峰

摘   要：目的  研究右室間隔起搏及传统右室心尖部起搏对左心室重构及左心收缩功能的影响。方法  收集2013年1月～2015年5月曾于亳州市人民医院心内科行双腔起搏器植入术且随访资料完整的患者共63例，其中右室间隔起搏组共32例，右室心尖部起搏组共31例，观察两组术前与术后1年左室舒张末容积、左室射血分数、及血清NT-proBNP水平变化。结果  两组起搏器植入术前血清NT-proBNP水平及左室舒张末期内径和左室射血分数比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后1年随访检测血清NT-proBNP水平，右室心尖部起搏组较右心室间隔部组升高（P<0.05）;右心室间隔部起搏组术后左室舒张末期内径和左室射血分数与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;右室心尖部起搏组术后1年左室舒张末期内径较术前增大，左室射血分数减小（P<0.05）。结论  相较于传统的右室心尖部起搏，右室间隔部起搏更能保证心室正常的电活动顺序，且对左室收缩功能的影响较小。

关键词：心脏起搏器;室间隔起搏;心肌收缩;心室重构;利钠肽

中图分类号：R541.6                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.21.024

文章编号：1006-1959（2018）21-0091-03

Effects of Different Pacing Sites on Left Ventricular Remodeling and Left Ventricular Systolic Function

LIANG Xiao，CHEN Duo-xue，SUN Zhen-feng

（Department of Cardiovascular Medicine，Bozhou People's Hospital，Bozhou 236800，Anhui，China）

Abstract：Objective  To investigate the effects of right ventricular septal pacing and traditional right ventricular apical pacing on left ventricular remodeling and left ventricular systolic function.Methods  From January 2013 to May 2015， a total of 63 patients underwent double-chamber pacemaker implantation in Department of Cardiology， Bozhou people's Hospital， with complete follow-up data， including 32 cases in the right ventricular septal pacing group and 31 cases in the right ventricular apex pacing group. Left ventricular end-diastolic volume （LVEF）， left ventricular ejection fraction （LVEF） and serum NT-proBNP level were observed before and 1 year after operation. Results  There were no significant differences in serum NT-proBNP levels and left ventricular end-diastolic diameter and left ventricular ejection fraction between the two groups before pacemaker implantation （P>0.05）. Serum NT-proBNP levels were measured at 1 year follow-up. The right ventricular apical pacing group was higher than the right ventricular septal group （P<0.05）. The left ventricular end-diastolic diameter and left ventricular ejection fraction of the right ventricular septal pacing group were compared with those before surgery，The difference was not statistically significant（P>0.05）. The left ventricular end-diastolic diameter of the right ventricular apical pacing group increased 1 month after operation， and the left ventricular ejection fraction decreased （P<0.05）. Conclusion Compared with the traditional right ventricular apical pacing， right ventricular septal pacing can ensure the normal electrical activity sequence of the ventricle， and has little effect on the left ventricular systolic function.

Key words：Cardiac pacemaker;Ventricular septal pacing;Myocardial contraction;Ventricular remodeling;Natriuretic peptide

传统的永久起搏器植入术多选用右室心尖部起搏（right ventricular apex pacing，RVAP），随着近年来永久起搏器植入术广泛的开展，右室心尖部起搏的弊端也日益凸显，它不仅造成医源性的左束支传导阻滞，而且进一步影响心脏的收缩、舒张功能[1]。左右心室正常的电生理激动顺序及传导顺序是保证心脏收缩、舒张功能的基础，寻找新的起搏点逐渐成为近年来研究的热点，研究表明，右室流出道间隔起搏（right ventricular septal pacing，RVSP）由于起搏点接近希氏束，起搏时可保证左右心室的同步收缩及正常的激动顺序，应用较为广泛[2]。本文通过前瞻性对比观察右室间隔部起搏及右室心尖部起搏对左室重构及左心功能的影响情况，以期能对起搏器植入部位的选择提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料  收集自2013年1月～2015年5月于安徽省亳州市人民医院心内科行双腔永久起搏器的患者共63例，本研究通过我院伦理委员会的审批，患者及家属均知情同意并签署同意书。其中女性35例，男性28例，其中病态窦房结综合征患者23例，房室传导阻滞患者40例。纳入标准：①伴有头晕、黑曚、意识丧失等并发症;②心功能分级为Ⅰ～Ⅱ级（NYHA分级）;③术前行胸片及心脏超声检查无严重器质性脏器病变，术前心脏超声提示EF>50%。排除标准：①心房颤动患者;②急性冠脉综合征患者;③左室舒张末期内径：男性>55 mm;女性>50 mm，手术患者均符合2012年EHRA/ESC永久起搏器Ⅰ类及Ⅱa类指征。术前采用抓阄法将患者随机分为两组，偶数组31例入RVAP组，奇数组32例入RVSP组，术中根据分组固定起搏器电极。

1.2方法

1.2.1心脏超声的检测  纳入分组的实验对象于术前及术后出院1年于我院超声室行心脏彩色多普勒超声检查，检测仪器为美国飞利浦 IE33彩色多普勒超声仪，监测左室舒张末内径、左室射血分数。

1.2.2血清NT-proBNP测定  患者术前留取静脉血标本，于我院检验科行血清NT-proBNP测定，检测仪器为美国强生VITROS 5600生化免疫分析仪，术后1年于我院检验科复测血清NT-proBNP。

1.3统计学方法  本研究统计学方法采用SPSS 15.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者基本病情及临床特征的比较 两组患者在年龄、性别、基础疾病等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两种不同起搏方式对左室重构及心功能的影响  永久起搏器植入前两组之间NT-BNP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;起搏器植入术后1年，RVAP组NT-BNP水平较术前升高，且差异有统计学意义（P<0.05），RVSP组NT-BNP水平较前升高，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术前心脏超声各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;起搏器植入术后1年，RVAP组左室舒张末容积高于术前，差异无统计学意义（P>0.05），RVSP组左室舒张末内径较术前无统计学意义（P>0.05），RVAP组术后左室舒张末内径高于RVSP组，差异有统计学意义（P<0.05）;起搏器植入术后1年，RVAP组左室射血分数低于术前，差异有统计学意义（P<0.05），RVSP组左室射血分数术前术后无统计学意义（P>0.05），RVSP组左室射血分数高于RVAP组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3讨论

生理性起搏要保证房室传导顺序及电机械活动的一致性，既往行永久起搏器植入术时，多采用RVA起搏，它操作简单，起搏器电极易于固定，但RVA起搏和心脏激动传导的生理顺序存在着偏差，且起搏点远离希氏束，易于引起心脏的收缩功能无法同步，使左右心室舒张、收缩同步性受到影响，从而引起患者远期心脏结构及功能的改变，最终至血流动力学及心脏生理结构变化，致使患者心功能受到影响[3，4]，长期RVA起搏最终会导致如左室舒张末容积增加、左室射血分数降低等心脏重构的改变，严重者可有心脏结构重构至电重构，引起房颤、室性早搏、室性心动过速等房性及室性心律失常，从而降低术后患者远期的生活质量[5]。

相较于传统的RVA起搏，RVS起搏電极距离希氏束的距离更近，起搏器工作时可通过激动希氏束周边心肌细胞，进而激动正常的希氏束传导系统，使一个起搏周期更符合心脏生理性电-机械活动顺序，较之RVA起搏，其对心脏的舒缩功能及结构的改变影响较小[6]。本研究结果表明，RVAP组术后1年与术前相比较，左室射血分数降低，左室舒张末期内径升高，且差异有统计学意义;RVSP组术后1年与术前相比较，左室射血分数及左室舒张末期内径无明显变化，差异无统计学意义，RVSP组术后1年与RVAP组术后1年相比较，其左室射血分数高于后者，左室舒张末期内径低于后者，差异有统计学意义，说明较之传统的RVA起搏，RVS起搏对左室重构及左心舒缩功能的影响较小。

NT-proBNP是心功能不全的定量标志物，它的升高不仅反映左室收缩功能的障碍，同时也可以反映舒张功能、心脏瓣膜功能甚至右心功能的异常，是近年来临床广泛应用的反映左心功能不全的敏感指标[7]，它对预测心衰患者死亡率有着一定的意义[8]，本研究结果显示：RVAP组与RVSP组在起搏器植入术前血浆NT-proBNP水平差异无统计学意义，术后1年RVAP组血浆NT-proBNP水平较RVSP组升高，差异有统计学意义，表明术后RVAP组对左室收缩功能的影响较RVSP组大，RVA起搏时与窦性心律时不同，由于心脏起搏传导及同步化受到影响，心室舒张末期压力会升高，进而导致心脏压力以及负荷的增加[9，10]，刺激细胞压力感受器，通过细胞的生物信号传导促使NT-proBNP分泌增多，相对于RVA起搏，RVS起搏的起搏点生理上更靠近希氏束，但其与窦性起搏也存在差异，窦性起搏多由浦肯野纤维网进行传导，而RVS起搏多由肌间隙传导，仍然会导致心脏收缩及舒张不完全同步，并不能完全等同于生理性心电激动，该研究结果表明RVSP组术后1年NT-proBNP水平较术前升高，也证实了上述观点。

綜上所述，右室间隔起搏较传统的右室心尖部起搏，其对心脏生理结构及功能的影响均较小，更贴近生理起搏的特点，它能一定程度的保证心脏舒缩的同步化及左心功能，本实验通过设定纳入标准排除了心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者，通过对实验对象的随访得出右室间隔部相较于传统的右室心尖部起搏更为理想，但由于研究样本数较少、随访时间较短，且未对引起窦房功能障碍的原发的不同病因进行分类、比较，本实验仍存在局限性，这一研究结果仍需更大样本的临床实验去论证。

参考文献：

[1]Fang F，Chan JY，Yip GW，et al.Prevalence and determinants of left ventricular systolic dyssynchrony in patients with normal ejection fraction received right ventricular apical pacing：a real-time three-dimensional echocardiographic study[J].Eur J Echocardiogr，2010，11（2）：109-118.

[2]Nag K，Nagella AB，Kumar VR，et al.Role of temporary pacing at the right ventricular outflow tract in anesthetic management of a patient with asymptomatic sick sinus syndrome[J].Anesth Essays Res，2015，9（3）：423-426.

[3]Pang BJ，Kumar S，Tacey MA，et al.Capturing the His-Purkinje system is not possible from conventional right ventricular apical and nonapical pacing sites[J].Pacing Clin Electrophysiol， 2014，37（6）：724-730.

[4]卢先本，江建军，方崇峰，等.右心室不同位置起搏对心功能影响的临床研究[J].中华全科医学，2014，12 （3）：395-397.

[5]Yu CM，Fang F，Luo XX，et al.Long-term follow-up results of the pacing to avoid cardiac enlargement（PACE） trial[J].Eur J Heart Fail，2014，16（9）：1016-1025.

[6]Hai JJ，Tse HF.Myths and legends of right ventricular septal pacing[J].J Cardiovasc Electrophysiol.2017，28（8）：931-932.

[7]Andersson J，Rosenqvist M，Tornvall P，et al.NT-proBNP predicts maintenance of sinus rhythm after electrical cardioversion[J].Thromb Res，2015，135（2）：289-291.

[8]Onur S， Niklowitz P， Jacobs G，et al.Association between serum level of ubiquinol and NT-proBNP， a marker for chronic heart failure， in healthy elderly subjects[J].Biofactors，2015，41（1）：35-43.

[9]Witt CM， Lenz CJ， Shih HH，et al.Right ventricular pacemaker lead position is associated with differences in long-term outcomes and complications[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2017，28 （8）：924-930.

[10]Tanaka M，Kanae S，Maki-Oi M，et al.Comparison of the Influence of Right Atrial Septal Pacing and Appendage Pacing on an Atrial Function and Atrial Fibrillation in the Clinical Situation[J].J Atr Fibrillation，2016，9（1）：1435.