Calot三角的应用解剖学及变异对腹腔镜胆囊切除术的临床意义

戴骁意 毕晓晨⋆

·基础研究·

Calot三角的应用解剖学及变异对腹腔镜胆囊切除术的临床意义

戴骁意 毕晓晨⋆

目的 探讨Calot三角区胆囊动脉、胆囊管及相关结构的解剖关系和变异，进一步充实临床上Calot三角的应用解剖学数据，为减少LC的并发症提供更多的参考依据。方法 解剖48具经福尔马林处理的成年尸体标本的Calot三角区，观察胆道及血管的走行分布及与周围组织的解剖关系，测量相关结构的外径和长度。结果 胆囊动脉粗细不一，支数不定，发现单支型和双支型，起源与走行也比较复杂；胆囊管与肝总管汇合的方式比较复杂，变异较多，有平行型、骑乘型、螺旋型、极短或缺如，且外径和长度差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 胆囊动脉和胆囊管的变异较多，术者要熟悉Calot三角的正常应用解剖和常见的变异情况，并充分认识腹腔镜的局限性，才能减少并发症的产生。

Calot三角 解剖 腹腔镜胆囊切除术

Objective To investigate the anatomical relationship and variation of arteriae cystica，cystic ducts and their relative structures in the Calot's triangle sector，and to further supply the applied anatomical statistics in order to provide more reference basis for reducing complications.Methods 48 formalin-f i xed adult cadavers were dissected. The distribution of cystic ducts and blood vessels as well as their relationships with their adjacent structures was observed and their diameters and lengths were measured. Results Arteriae cystica had different diameters and branches，including single type and double type，as well as complex origins and distributions the methods of conf l uence of cystic ducts and hepatic ducts were complex variant，and there were significant differences in their diameters and lengths（P＜0.01）. Conclusion Arteriae cystica and cystic ducts variation is more. Being familiar with normal applied anatomy statistics of the Calot's triangle and usual variations and fully understand the limitations of laparoscope may reduce the occurrence of complications.

Calot's triangle Anatomy Laparoscopic cholecystectomy

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）与传统开腹手术相比，具有手术创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，被誉为治疗胆囊良性疾病的“金标准”［1］。但LC的某些并发症并不比传统开腹手术低［2-3］，如肝外胆道损伤、胆囊动脉出血等，这与LC手术视野的局限性及Calot三角区各结构解剖关系复杂、变异较多密切相关［3-4］。2015年9月至2017年4月作者对48例成年尸体标本的Calot三角区进行解剖学观测，以期进一步充实Calot三角的应用解剖学数据，为减少LC的并发症提供参考依据。

1 材料与方法

选取48具经福尔马林处理的成年尸体标本，其中男41具，女7具。采用常规解剖学方法暴露Calot三角区，分别观察胆囊动脉、肝固有动脉右支、胆囊管、肝总管的起源、走行及相互位置关系，并对存在的变异情况进行记录和绘图，用游标卡尺测量胆囊动脉、肝固有动脉右支的外径，测量肝总管、胆囊管的长度与外径，将所得数据作统计学处理，数据均用（x±s）表示。

2 结果

2.1 胆囊动脉 （1）分支：胆囊动脉的支数不定，48例标本中有单支型胆囊动脉37例（77.08%），双支型11例（22.92%）。（2）起源与走行：胆囊动脉起于Calot三角内34例（70.83%），起于Calot三角外12例（25.00%），双支型胆囊动脉一支起自Calot三角内，另一支起自Calot三角外2例（4.17%）。38例（79.17%）胆囊动脉起源于肝固有动脉右支，其中起源于Calot三角内32例（66.67%），起源于Calot三角外6例（12.50%），最后分布于胆囊。5例（10.41%）起源于肝固有动脉主干，2例（4.17%）经肝总管后方发自Calot三角内，3例（6.24%）起源于Calot三角外，其中2例（4.17%）在肝总管前面斜向右后方跨过肝总管进入Calot三角再分布于胆囊，见图1。1例（2.08%）垂直于肝固有动脉发出后横跨胆总管，与其平行向上走行分为2支后进入胆囊，见图2。2例（4.17%）起源于肝固有动脉左支，均为单支型，且均斜向右前方呈锐角发出，经肝总管后方进入Calot三角，见图3。2例（4.17%）起源于肝总动脉，其中1例（2.08%）于距胃十二指肠动脉起点正后方左侧2.10mm处发出，斜向右后方蜿蜒上行，于肝总管后方进入Calot三角，分成2支进入胆囊，见图4。还有1例（2.08%）起于距胃十二指肠动脉起点上方右侧1.24mm处，向右后方伴胆总管上行并跨过肝总管前方进入Calot三角，呈单支型分布于胆囊，见图5。1例（2.08%）起源于胃十二指肠动脉，从距胃十二指肠动脉起点3.16mm处成直角发出，向右后上方跨过胆总管前方继续上行，接着跨过胆囊管前方分2支进入胆囊，见图6。实验中分别测量48例标本胆囊动脉和肝固有动脉右支的外径，其均值比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

图1 ～6 Calot三角区解剖图

表 1 胆囊动脉与肝固有动脉右支的比较

2.2 胆囊管 胆囊管与肝总管汇合的方式：（1）正常型：胆囊管成一锐角与肝总管汇合为35例（72.92%），其中发现副肝管5例（10.42%）。（2）平行型：胆囊管与肝总管平行下降一段距离而于低位汇合7例（14.58%）。（3）骑乘型：胆囊管直接与肝总管前壁或后壁汇合2例（4.17%）。（4）螺旋型：胆囊管弯曲绕过肝总管再汇入其左侧壁1例（2.08%）。（5）胆囊管极短或缺如3例（6.25%），见图7。测量48例胆囊管、肝总管长度与外径，两者对应数据比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表 2。

图7 胆囊管与肝总管的汇合方式

表2 肝外胆道观测数据的比较（x±s）

3 讨论

自上世纪90年代以来，腹腔镜胆囊切除术逐渐普及，但医源性的并发症发生率并未下降，胆囊动脉和肝外胆道的解剖变异是主要原因之一，故熟悉Calot三角的正常解剖位置和其变异情况就显得十分重要。

胆囊动脉一般在Calot三角内以单支型起源于肝固有动脉右支，继而分为深浅2支分布于胆囊体和胆囊颈。术中未注意到胆囊动脉起源、支数和走行的变异而致其出血是LC并发腹内出血和中转开腹的主要原因之一［5］。余同辉等［6］报道 146例LC术中发生胆囊动脉出血，其中因胆囊动脉变异而引起48例（32.9%）。赵晓刚［7］等观察123例患者胆囊动脉的起源，其中92例（74.8%）起源于肝固有动脉右支，18例起源于肝总或肝左动脉（14.6%），4例（3.3%）起源于胃十二指肠动脉，与本资料数据相似。胡明凤等［8］对45例标本进行解剖观测结果显示，走行在Calot三角内的35例胆囊动脉中，单支型31例（88.57%），双支型4例（11.43%），均未发现三支型胆囊动脉，但其双支型胆囊动脉的发现率更低。

由此可见，胆囊动脉的变异较多，加上行LC的患者一般均伴有局部解剖异常，手术时更难确认胆囊动脉，从而更易损伤胆囊动脉，造成出血。故在LC处理胆囊动脉时，应先仔细检查是否有多支胆囊动脉及胆囊动脉的走行变异。若为单支型，应离断并电凝其主干，以免遗漏深浅两支的任何一支而致出血；若为多支型胆囊动脉，在结扎完一支胆囊动脉后，要仔细查找剩余的分支，逐一进行离断并电凝，尤其是在已发现的胆囊动脉较细时，常提示有其他分支的存在。此外，肝固有动脉右支的外径并不一定大于胆囊动脉，故在结扎胆囊动脉时不能仅凭其外径大小，认为外径较小的一定是胆囊动脉，必须仔细确认其确实供应胆囊后，方可予以处理。

肝外胆管损伤是LC术中的严重并发症之一，而胆囊管解剖变异是造成肝外胆管损伤的主要原因。龚解其［9］等报道的34例胆囊管解剖变异患者中有9例发生并发症，其认为出现胆管损伤的患者共同特点之一为胆囊管、胆总管、肝右管三者的关系发生改变造成胆管误辨。屈士斌［10］等研究观察测得胆囊管外径（4.85±0.48）mm，长度（16.27±3.74）mm，肝总管外径（6.59±1.2）mm，长度（19.09±3.62）mm，各项数据均略大于本资料数据；其研究结果还显示，胆囊管与肝总管呈正常型汇合成胆总管19例（63.3%），平行型11例（36.7%），但未发现螺旋型，本资料汇合类型较其更多，与杨光［11］等研究结果相仿。

可见，胆囊管变异情况较多，尤其是在伴有胆囊慢性炎症、结石嵌顿等病理情况时更加难处理。LC中避免肝外胆管损伤的关键之一是准确辨认胆囊管及其周围结构的位置关系，术者可沿着Hartmann袋的中部侧面切开其腹膜折返，然后将胆囊管向上向前牵引，以此确认胆囊管。此外，可通过胆道造影证实胆囊管、肝总管和胆总管三者的位置关系和有无胆总管结石，无胆总管结石者钛夹夹闭胆囊管远近端后予以离断。若发现副肝管，则应予以结扎以防术后出现漏胆等并发症。作者认为，在处理复杂的胆囊管时，术者应高度重视肝外胆道的变异情况，仔细分离Calot三角区的结构，并及时合理应用胆道造影等技术，以避免LC并发症的发生。

综上，预防LC并发症的关键，首先要求外科医生熟悉Calot三角的正常应用解剖学资料和常见的变异情况，尤其是胆囊动脉和胆囊管这两个并发症的“高产部位”，其次，术者应充分认识到腹腔镜的局限性，因LC中不能扪及相应的组织结构，加大辨认的难度，尤其是合并病理改变时，故当不能安全完成LC时应及时中转开腹，以免引起并发症。

［1］ 陆昌友,黄君,樊建新,等.熟悉胆囊管解剖特点预防腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的临床价值.腹腔镜外科杂志,2012,(4)：288-290.

［2］ 夏永红.腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术后并发症发生率的比较. 中国普通外科杂志,2012,(8)：1010-1012.

［3］ 陈智勇,陈文有,杨爱国. 腹腔镜胆囊切除术并发症发生的相关影响因素分析. 中国普通外科杂志,2016,(2)：214-218.

［4］ 金鑫,冯利,赵国海,等. 腹腔镜胆囊切除术并发症发生率及其影响因素. 中国普通外科杂志,2013,(08)：1053-1056.

［5］ 罗东,刘国栋,唐能,等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的临床分析：附39例报告. 中国普通外科杂志,2017,(2)：157-165.

［6］ 余同辉,黄峻松,黄奕江,等. 腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的预防及处理. 中国微创外科杂志,2012,(12)：1082-1084.

［7］ 赵晓刚,王德贵. 腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉的解剖观察. 临床医学研究与实践,2016,(14)：89.

［8］ 胡明凤,林莉,莫庭庭,等.胆囊动脉的解剖及分型的临床意义.中国临床解剖学杂志,2014,(1)：16-21.

［9］ 龚解其,严斌,陈伟新,等. 腹腔镜胆囊切除术中胆囊管解剖变异的诊断及处理. 中国临床医学,2014,(3)：332-333.

［10］ 屈士斌,孟镔,陶伟,等. 肝外胆道的临床应用解剖学观测. 局解手术学杂志,2012,(6)：599-600,603.

［11］ 杨光,金东洙,张默函.胆囊三角的应用解剖学在腹腔镜胆囊切除术中的应用. 延边大学医学学报,2008,(2)：101-104.

浙江中医药大学学生科研基金资助项目

310053 浙江中医药大学第二临床医学院

*通信作者