后正中单侧半椎板入路显微手术治疗髓外硬膜下肿瘤体会

舒志强 任祖东 李明 戴荣权 吕文革 朱庆宝 周夏

(马鞍山市人民医院神经外科，安徽 马鞍山 243000)

后正中单侧半椎板入路显微手术治疗髓外硬膜下肿瘤体会

舒志强*任祖东 李明 戴荣权 吕文革 朱庆宝 周夏

(马鞍山市人民医院神经外科，安徽 马鞍山 243000)

髓外硬膜下肿瘤; 显微手术; 半椎板入路

髓外硬膜下肿瘤是脊柱神经外科常见的肿瘤，绝大部分为良性肿瘤，大约占椎管内肿瘤的一半以上，以神经鞘瘤和脊膜瘤多见。脊髓压迫症是这一类肿瘤的典型表现，患者常因首发症状为根痛前来就诊，查体可发现感觉运动障碍。其治疗的关键是手术充分解除压迫，尽可能全切，避免复发。传统的手术方法通常采取直视下全椎板手术治疗，创伤较大，出血较多，神经脊髓副损伤，术后脊柱稳定性欠佳，影响预后。我科自2012年以来采取后正中单侧半椎板入路显微治疗髓外硬膜下肿瘤16例，疗效满意，现报道如下。

一、对象与方法

1.一般资料：选取2012年1月至2016年4月在马鞍山市人民医院神经外科接受手术治疗的椎管内髓外硬膜下肿瘤局限于单侧的患者16例。男9例，女7例，年龄43～72岁，平均(56.47±13.64)岁。病程2个月至9年，平均31.2个月。

2.临床表现：均有不同程度的神经根刺激症状、根性疼痛、感觉障碍、运动障碍及大小便功能能障碍。

3.影像学检查以及病理：所有患者均行经磁共振扫描证实，肿瘤位于椎管内髓外硬膜下，小于3个脊椎节段且偏于脊髓侧面或侧背面生长。术前术后影像学对照图片以及病理切片如下所示(图1～4)。

图1 术前影像学检查显示肿瘤位于T1髓外硬膜下

图2 神经鞘瘤HE染色结果(HE, ×40)免疫组化：S-100(+)，SMA(-)，CD34血管(+)，Ki-67约(4%+)

图3, 4 术后影像学检查显示T1髓外硬膜下肿瘤已经完整切除，碎骨质回纳重建椎板

4.手术治疗：后正中半椎板入路，以病变为中心做后正中纵行切口，切口两端需越过肿瘤上下界各1.5 cm。逐步分离患侧椎旁肌，直至棘突和棘上韧带，保留棘突、棘间韧带以及对侧椎旁肌附着点，充分暴露患侧椎板，切开半椎板范围由棘突根部至同侧横突关节。椎旁肌利用椎板牵开器牵引开以便暴露术野，必要时部分咬除棘突根部椎管内侧骨质并切除部分黄韧带以扩大椎管，以帮助硬脊膜囊更好的显露，开窗宽度约1.5 cm，可获得足够空间充分暴露肿瘤，手术操作无局促感。所有咬除脊柱骨质均需保留，仔细剔除附着软组织备用。选取硬膜囊稍粗处纵形切开硬脊膜，在显微镜下逐步切除肿瘤，注意保护脊髓以及脊神经，牵拉要轻。务求全切肿瘤，如受累脊神经或者载瘤脊神经分离困难，必要时可切除其中一支，其功能可被临近脊神经代偿，一般不至发生神经功能障碍。全切后适当松解相应脊髓节段粘连的蛛网膜，帮助受压脊髓归位。妥善止血，清除蛛网膜下腔积血。严密缝合硬脊膜，如肿瘤累及硬脊膜，切除或者电凝后无法严密缝合，另行取一人工硬膜补片进行严密缝合修补。30 mm水柱屏气1 min，观察无脑脊液渗漏。再取前述备用剔除软组织骨质回纳至骨窗，生物胶粘和。椎旁肌缝于棘间韧带，筋膜缝于棘上韧带，逐层严密缝合。术后次日即鼓励患者进行床上适当活动，术后1 w下地活动。手术切口均无感染及脑脊液漏发生，术后无并发新的脊髓损伤症状，术后神经功能症状均有明显改善，根性疼痛症状术后 2 d基本缓解，肢体运动、感觉障碍术后1 w开始逐渐恢复。

二、结果

术中均显微镜下全切肿瘤，术后复查磁共振证实手术全切除率100%，术后病理证实神经鞘瘤12例 、脊膜瘤3例、神经纤维瘤1例。所有16例患者均完成术后随访，随访时间为3～6月，平均为5个月。所有患者术前的神经功能症状在术后随访中证实均有明显改善，包括根性疼痛，肢体运动、感觉障碍术后1 w到1个月逐渐消失，大小便功能功能障碍大约至术后2个月逐渐恢复。远期疗效随访满意，均能回归社会以及先前工作岗位。

三、讨论

椎管内髓外硬膜下肿瘤多为良性肿瘤，可发生于椎管内的任何节段，患者的症状取决于肿瘤于椎管内的发病部位和肿瘤大小。手术治疗是唯一有效手段。椎管肿瘤的手术原则是在不加重神经功能损伤的前提下，用尽可能小的创伤全切肿瘤，同时保持脊柱的稳定。传统手术方法是后正中全椎板入路，此术式在暴露肿瘤之前，需咬除棘上以及棘间韧带、棘突及全椎板，很大程度上破坏了脊柱后固定系统，对于较大肿瘤，通常需牺牲2～3个椎板，手术创伤大，需植骨及内固定，术后容易造成脊柱稳定性下降，导致脊柱畸形以及医源性椎管狭窄的发生[1]。患者恢复慢，需长时间卧床，下地活动时需用颈托或腰围固定以图保护脊柱，并有部分病例术后腰背肌力不足，容易劳累。此外因为术中切除了大部分后路的骨性结构，造成脊椎后柱的稳定性破坏，患者远期可能逐渐出现脊柱不稳和畸形等现象。

近年来髓外硬膜下肿瘤手术的重点倾向于全切肿瘤，最大限度地减少脊髓损伤，保护和恢复神经功能，维护脊柱稳定性。与全椎板入路相比，半椎板切除入路对椎体骨结构的创伤小，对脊柱的稳定性影响较小。随着临床显微技术水平的不断发展，半椎板入路具有快速、创伤小、安全可靠性高，且术后住院时间短等优势，显著提高了患者脊柱的稳定性水平。显微镜下剥离肿瘤时，应严格按照包膜与蛛网膜面之间的蛛网膜间隙进行分离，完整将肿瘤切除或分块肿瘤完全切除，镜下止血确切，能有效规避出血风险，减少神经脊髓副损伤[2-3]。我们术中不一味追求整块切除，显微镜下肿瘤分块全切后适当松解相应脊髓节段粘连的蛛网膜，帮助受压脊髓归位，清除蛛网膜下腔积血，均有利于脊髓神经功能的保护和恢复。术毕前务必严密缝合硬脊膜，碎骨质回纳骨窗以图重建脊柱。术后核磁共振均未发现椎管狭窄，此举较普通半椎板入路手术更加有利于术后脊柱稳定性的恢复。半椎板手术对手术技术要求较高，因其椎板骨窗宽度通常只有l.5 cm，受后位留存的棘突影响，手术空间相对局促，一定程度上影响了视野及操作，术中显露相对欠充分，临近脊髓组织容易受到波及受损，但是先进的手术显微镜设备以及熟练的显微手术技巧能够有效避免这一点。

一部分学者认为当髓外硬膜下肿瘤生长在脊髓的侧面或者背侧面时应采用半椎板入路手术，当肿瘤呈突出椎间孔向外生长的哑铃型时，半椎板切除入路往往不能很好地暴露视野，仍需行全椎板切除或大范围的关节突切除后植骨融合内固定[4]。这一观点我们并不认同：突出椎间孔向外生长的哑铃型肿瘤仍然适用后正中单侧半椎板入路，术中可依据实际情况先行处理椎间孔外肿瘤妨碍视野部分，部分切除后再按照髓外硬膜下肿瘤依次操作。对于颈椎节段椎管内肿瘤，应用半椎板入路技术则更为成熟，更具有手术时间短、创伤小、出血少、康复快等优势[5]。本组病例数相对较少，随访时间较短，对于后正中单侧半椎板入路显微治疗髓外硬膜下肿瘤的手术效果仍不能全面准确，需进一步扩大样本数继续研究[6]。另外已经有人尝试在此类肿瘤患者中采用椎板切除复位术，其间的对照研究尚未见诸报道。

综上所述，后正中单侧半椎板入路显微治疗偏侧生长的髓外硬膜下肿瘤，疗效满意，并发症少，神经功能恢复满意，更有利于维护脊柱稳定性，肿瘤生长突入椎间孔者尤其适用。

1王跃龙, 黄思庆. 不同术式切除椎管内肿瘤对脊柱稳定性的影响 [J]. 中华神经外科杂志, 2013, 29(3): 313-315.

2LE ROUZIC O, RAMON P P, BOUCHINDHOMME B, et al. Benign trachobronchial schwannoma treated by complete endoscopic resection followed by cryotherapy [J]. Rev Mal Respir, 2011, 28 (1): 88-91.

3石鑫, 姜梅, 郝玉军, 等. 经半椎板入路切除椎管内肿瘤 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2010, 9(6): 533-535.

4王大勇, 孙远新, 张峰, 等. 椎管内硬膜下肿瘤经半椎板入路切除的方法研究 [J]. 中国伤残医学, 2011, 19(2): 9-11.

5包长顺, 杨福兵, 刘亮, 等. 后正中入路、椎管成形术治疗C1～2椎管肿瘤 [J]. 中华神经医学杂志, 2013, 12(2): 137-140.

6BANSAL S, AILAWADHI P, SURI A, et al. Ten years experience in the management of spinal intramedullary tumors in a single institution [J]. J Clin Neurosci, 2013, 20(2): 292-298.

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1671-2897(2017)16-270-02

舒志强，硕士，副主任医师，E-mail: szq0566@sina.com

*通讯作者：舒志强，硕士，副主任医师，E-mail: szq0566@sina.com

2016-04-17；

2016-09-08)