ICU呼吸机相关性肺炎的预防和护理措施

周军丽

（南昌大学第一附属医院神经外科ICU，江西 南昌 330000）

ICU呼吸机相关性肺炎的预防和护理措施

周军丽

（南昌大学第一附属医院神经外科ICU，江西 南昌 330000）

目的 探讨重症监护室（ICU）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防和护理措施。方法 选取行气管切开或经口插管机械通气（MV）的76例患者，随机分为对照组与干预组，每组38例，比较不同护理干预对呼吸机相关性肺炎的影响。结果 对照组VAP发生率为26.32%（10/38），干预组为15.79%（6/38），两组比较差异有统计学意义（χ2=8.710，P=0.002）。结论 强化呼吸道管理，掌握正确吸痰方法，严格无菌操作，做好环境消毒管理工作，相比于传统护理方式，预防VAP的效果更为突出。

重症监护室；呼吸机相关性肺炎；预防；护理

机械通气技术（MV）作为医院ICU常用型抢救技术，伴随呼吸机在临床应用的日趋广泛与普遍，使用中如若操作或护理不当，易出现呼吸机相关肺炎（VAP）[1]。相关研究指出[2]，呼吸机相关肺炎发生率16%，致死率为37%；国内类似报道指出其发生率为73.4%，死亡率51%～68%。至此，如何采取有效措施实现VAP死亡率与发生率的降低，乃是当前广大临床医护工作者需迫切解决的问题。本文通过选取行气管切开或经口插管机械通气（MV）的76例患者，针对呼吸机相关性肺炎发病机制，采取对应预防护理措施，效果明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年6月～2016年6月在本院ICU收治的76例气管切开或经口插管机械通气（MV）患者，干预组中，男27例，女11例，年龄17～85岁，平均62.4岁；其中6例颅内出血，26例脑肿瘤，其他6例；待机时间7～455 d，平均（75.4±8.6）d；对照组中，男26例，女12例，年龄17～84岁，平均62.1岁。其中5例颅内出血，27例脑肿瘤，其他6例；待机时间7～454 d，平均（75.3±8.4）d。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 预防护理方法 两组均由相同的专职ICU护理人员负责。对照组采用人工气道常规护理；干预组在常规护理的基础上，着重加强以下几方面的护理。

1.2.1 环境的消毒管理 选用循环风空气消毒器进行病室消毒，2次/d，1.5 h/此；定时开窗，便于空气流通，35 min/次，3次/d，通风中，对流风不可直对患者，维持室内温度，通常控制在21～23℃为宜，湿度控制在65%～70%适合；用含氯消毒液湿擦拭诸如床头、病床及地面等设施，2次/d，病室内各种无用医疗废物需及时分类处理，针对耐甲氧西林金黄色（MRSA）葡萄球菌及绿脓杆菌感染者，除需实施积极治疗外，还需将其与隔离处理，用层黄色塑料袋包将已经污染的医疗用品包裹好，分类并细致标识，将用过的敷料送至指定区焚毁；患者转出或出现死亡状况后，实施终末消毒。需集中开展各项操作与治疗工作，严格遵照各项探视制度，集中探视，30 min/d，家属进至ICU，需佩戴好帽子与口罩，且更换专用鞋，身穿探视服；此外，还需对病室空气中的培养菌落数进行定期检测。

1.2.2 严格消毒灭菌

（1）无论何种医疗护理措施，均需医护人员双手操作来实现，至此，医护人员双手在整个VAP感染诱发因素中扮演着关键角色，成为传播VAP病原菌的直接操作者。经数据调查得知，爱病室内完成护理工作，以及检查完重症感染患者后，医护人员双手所携带病原菌量达102～107 cfu/em2，因此，在患者专用床头柜上，均需放置有能够快速洗手的消毒凝胶，并严格执行医院洗手规范，提升洗手依从性，认真对待洗手步骤，将其当作实施诊疗重要环节与关键步骤，尽可能运用流动水-洗手液洗手方法。如果需要接触患者的排泄物、分泌物及血液，以及用过的器械、敷料时，均需佩戴专用型无菌手套；结合实际需要，抽查与定期检测相结合，最大限度减少医务人员手部细菌，这些如若落实到位，对于显著降低或避免交叉感染的发生概率[3]。

（2）当将气管切开之后，切口局部需保持清洁、干燥状况，结合伤口情况，定时更换敷料，通常2次/d，若存有分泌物污染及出血状况时，需随机进行更换。

（3）由于吸痰负压瓶及氧气湿化瓶乃是最容易细菌滋生的地方，若有污染，细菌会快速且大量繁殖。所以，在临床中，多采用吸痰负压瓶或氧气湿化瓶，需始终遵照人一用一消毒的原则来操作，若湿化水不足，需及时添加，吸痰负压瓶、湿化瓶及用于连接的外套管，需定时更换，通常24 h/次[4]。

（4）呼吸机管路及与之构成配套使用的配件，乃是最易滋生细菌的场所，因患者呼吸道与MV使呼吸机之间所构建的管路，通常为封闭式环路，如若管路使用不当，或未能进行彻底、有效清洁，最容易出现污染状况，并且与VAP一道形成更加复杂化的恶性循环。因此，需严格化消毒呼吸机管路，通常48～71 h/次，每天清洗过滤网，最大限度降低发生交叉感染的可能。

1.2.3 呼吸道管理

（1）恰当选择通气导管，避免刺激气道，本组病理所选用的通气导管，均为高容低压气囊硅胶套管，具有较好的相容性，此种导管能够减少换管，另外，还可减少气囊放气次数，尽可能减少VAP的发生。

（2）遵行无菌操作[5]。可事先为患者准备好一套物盘，专用于吸痰，盘中可放置无菌注射器及吸痰管等，每日定时对吸痰盘进行更换，严格对其消毒。吸痰过程中，医护人员需佩戴专用型且预防感染效果好的无菌手套，运用多侧孔硅胶管，完成吸痰操作，即首先吸净气管当中所存在的痰液，若患者鼻腔内、口中也存有痰液，则需将其一并吸净。吸痰具有维持气道沟通，有效预防VAP的关键措施，另外，如若操作不当，还会诱发感染。因此，需要医护人员具有丰富的临床实践经验，能够熟练掌握各种吸痰技术，当吸痰达适当深度时，边旋转便退出进行吸引，时间控制在15 s内，维持压力平衡，通常需控制在，40.0～53.0 kPa；不可采取抽拉式吸痰，依据患者血氧饱和度、呼吸音及液量多少，进行按需吸痰；吸痰前及吸痰后，均需适量吸入高浓度氧气，时间控制在2～3 min，密切观察患者生命体征，预防氧饱和度下降过快及脱机吸痰状况[6]。

（3）及时进行翻身与拍背操作，润化气道。通常稀释痰液采用如下方法，其一，采用呼吸机，做持续湿化罐湿化处理，严格依据湿化罐内加水线的标志，将无菌蒸馏水妥善加至湿化罐内；运用呼吸机时，将湿化罐开关打开，对湿润阀进行调节，控制水温，使其维持在21～35℃间，使用过程中，若存在蒸馏水不足状况，需及时添加。其二，将湿化液间断滴入气管，通常湿化液成分以生理盐水为宜，实施吸痰操作前及实施后，将5～10 ml生理盐水滴入，能够对痰痂形成进行有效预防，并预防其对气道可能造成的阻塞，对于痰液稀薄患者，需酌情使用湿化液。将侵过生理盐水的双层纱布覆盖于气管套管上，以此保证患者所吸入存有相应湿度的空气，能够有效避免空气所夹杂的灰尘等物质进至气道[7]。

（4）呼吸机通气环路当中，其所采用的冷凝水，同样是引发感染的高污染物，细菌以口咽部居多，所以在呼吸机环路相应最低位放置储水罐，定时将螺纹管道当中及储水罐中的冷凝水排空，操作时防止出现冷凝水倒流至气道状况，冷凝水倾倒过程中，需实施医源性感染物处理操作，以此最大程度规避交叉感染。

1.2.4 强化口腔护理 口咽部定植菌误吸，其乃是造成MV多发，且存在并发VAP的重要途径与机制，此类菌种以革兰氏阴性杆菌居多，通过实施针对性口腔护理，能够实现常寄菌的最大化降低，以此预防口腔黏膜过干状况，有效提升黏膜时效性与抵抗能力。通常采用侵有生理盐水的棉球进行擦拭，3次/d，根据感染者细菌种数选择合宜溶液[8]。护理口腔过程中，需进行于气囊充气状况下，气管插管者，需对插管于门齿处刻度，进行密切观察，避免管道脱落。

1.2.5 误吸和反流的预防 对于MV患者，通常情况下，会采取肠内营养方式，完成此操作便需进行气管插管，且长期留置胃管，这便会导致食道括约肌在功能上的减弱，而采取持续滴入法鼻饲，对间断法推注予以替代，则对于胃内压减少及食管反流具有促进作用。除此之外，在鼻饲之前，还需做到充分吸痰，在完成鼻饲后，尤其是30 min内，患者不可活动，尽可能不吸痰。相关研究指出[9]，以水平仰卧位并长期保持，将床头抬高30°～45°，可减少反流，避免出现误吸状况，还能显著降低VAP的发生，规避胃内细菌的大量逆向定植，另外，减少回心血量，减轻肺淤血，增大胸腔容积，增加肺活量，实现心肺负担的大大减轻。

1.2.6 早期撤机，缩短MV时间 对于ICU患者，多数均伴有肺部感染、呼吸功能衰竭等症状，具有较多的基础疾病，这些均会延长脱机时间，MV具有越长时间，则会具有越高的VAP发生率[10]。清醒患者，医护人员需将撤机前的健康教育工作做好，可采取诱导、暗示等方法，实施间断性停机操作；当停机之后，需对患者各检测指标所存变化及时掌握，依据患者病情状况及氧饱和度，对氧流量进行调节。

1.3 VAP诊断标准 若患者机械通气时间超过48 h，且满足如下两项及以上的指标，则可将其诊断为VAP[11]。①体温超过38℃；②外周血白细胞（WBC）小于4.0×109/L，或WBC大于10.0×109/L。③呼吸道当中的分泌物呈现为浓性，经涂片，可察知鳞状上皮细胞各低倍镜视野小于10个，各倍镜视野大于25个，经培养，可得病原菌。④胸片显示肺部存有进展性浸润灶。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0处理本次研究所得数据，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组VAP发生率为26.32%（10/38），干预组为15.79%（6/38），两组比较差异有统计学意义（χ2=8.710，P=0.002），见表1。

表1 两组VAP发生率比较（n）

3 讨论

VAP作为ICU患者致死关键诱因，造成VAP因素：机械通气时间过长、外源性细菌感染、胃内细菌高植并移行及细菌生物被膜的形成等，而胃内细菌高植并移行及口咽部微生物的误吸在VAP整个发病机制中起到关键性作用。诱发VAP各类细菌种，多为口咽部常住菌，实施机械通气24 h后，被口咽部的细菌污染的呼吸道达85%，因此，此部位细菌乃是造成肺部感染的主要因素[12]；此外，鼻饲造成误吸，吸痰造成气管黏膜出现损伤状况等，均会造成感染。至此，通过加强无菌护理措施，强化人工气道管理，改善正确鼻饲方法与吸痰方式，强化口腔护理，均能达到预防VAP的目的。本次研究结果可知，对照组VAP发生率为26.32%，干预组为15.79%，两组比较差异显著。由此可知，强化呼吸道管理，掌握正确吸痰方法，严格无菌操作，做好环境消毒管理工作，相比于传统护理方式，预防VAP的效果更为突出。

[1] 肖喜娥,杨文群.ICU专职核查员在预防呼吸机相关性肺炎中的作用[J].护理学杂志,2014,29(4):72-74.

[2] 吴娟,杨兴莲,廖丽娜.ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素与护理分析[J].内蒙古中医药,2012,31(6):161-162.

[3] 史本娣,刘静.ICU呼吸机相关性肺炎的相关因素及护理[J].中国社区医师:医学专业,2013,15(10):317-318.

[4] 陆雪华.ICU呼吸机相关性肺炎的防治与护理干预分析[J].右江医学,2014,42(1):127-129.

[5] 赵丹丹,冯洁惠,徐建宁,等.ICU呼吸机相关性肺炎预防控制质量查检单的设计及应用[J].护理实践与研究,2013,10(18):28-30.

[6] 肖玲,赵庆华,米洁,等.ICU护士预防呼吸机相关性肺炎循证知识掌握现状及其影响因素[J].解放军护理杂志,2016,33(8):17-21.

[7] 朱熠,潘颖颖,庄建文,等.ICU呼吸机相关性肺炎危险因素分析及预防措施[J].中国消毒学杂志,2015,32(10):1050-1052.

[8] 肖玲,赵庆华,米洁,等.ICU护士预防呼吸机相关性肺炎循证知识掌握现状及其影响因素[J].解放军护理杂志,2016,33(8):17-21.

[9] 朱熠,潘颖颖,庄建文,等.ICU呼吸机相关性肺炎危险因素分析及预防措施[J].中国消毒学杂志,2015,32(10):1050-1052.

[10]卢月珍,林艺珍,高凤.对ICU护士进行预防呼吸机相关性肺炎培训的效果观察[J].广东医学院学报,2013,31(2):226-227.

[11]高源根.ICU呼吸机相关性肺炎患者72例病原菌及其防治分析[J].当代医学,2010,16(25):41-42.

[12]罗江静.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的相关危险因素分析[J].当代医学,2016,22(24):64-65.

10.3969/j.issn.1009-4393.2018.01.091