DHS内固定、PFNA内固定及人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较

陈剑

（鄱阳县人民医院骨科，江西 上饶 333100）

DHS内固定、PFNA内固定及人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较

陈剑

（鄱阳县人民医院骨科，江西 上饶 333100）

目的 探讨股骨近端髓内钉内固定、动力髋螺钉固定及人工关节置换术在老年股骨粗隆间骨折患者中的疗效，以探讨最佳术式的选择方法。方法 选取于本院诊断为股骨粗隆间骨折的老年患者73例，其中25例列为A组给予股骨近端髓内钉内固定治疗（PFNA内固定）,30例列为B组给予动力髋螺钉固定治疗（DHS内固定），18例列为C组给予人工关节置换治疗，比较3组的疗效、手术时间、出血量、卧床时间及并发症等情况。结果 A组9例治愈，14例好转，2例未愈，有效率较B组、C组高，但组间差异无统计学意义，A组出血量（154.16±27.51）ml，较B组、C组少，差异均有统计学意义（P＜0.05）；3组均有并发症的发生。结论 股骨近端髓内钉内固定治疗对老年股骨粗隆间骨折患者效果较好，手术出血少，术前应综合评估，选择合适的手术方式。

股骨粗隆间骨折；股骨近端；髓内钉

股骨粗隆间骨折好发于老年人，多为关节外骨折，为股骨近端最常见的骨折[1]。老年人骨质疏松严重时，即使是较小的应力也会导致骨折，该疾病如又合并心血管疾病、糖尿病等基础疾病时，治疗方案的选择需尤为注意，是否手术、是内固定还是关节置换等方案一直是临床上讨论的热点[2]。目前，髓外固定常用动力髋螺钉（DHS），髓内固定有Gamma钉和股骨近端髓内钉（PFNA）。本研究通过对比本院采用PFNA治疗股骨粗隆间骨折25例，与DHS和人工关节置换治疗相比较，为临床治疗股骨粗隆间骨折提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机抽取2014年12月～2016年12月在本院收治的股骨粗隆间骨折73例。其中采用PFNA治疗（A组）的有25例，其中男12例，女13例，平均（80.4±7.03）岁；采用DHS治疗（B组）的有30例，其中男14例，女16例，平均（79.4±6.43）岁；采用人工股骨头置换治疗（C组）的有18例，其中男9例，女9例，平均（81.6±6.21）岁。对比3组年龄、性别等数据差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 A组患者取仰卧位，改良骨科牵引床上，于C型臂X线机牵引复位，透视满意后固定好位置，在大粗隆顶端外侧至头侧切口，长约5 cm，分离皮肤及皮下组织、肌肉后，于大粗隆的顶端穿入导针，透视满意后空心钻扩髓，选择合适大小（比髓腔小2 mm左右）的螺旋刀片置入，深度要使得螺旋刀片凹处中点的延长线位于下部股骨颈的纵轴线上方，确定前倾角，瞄准器沿股骨方向引导、置入螺旋刀片和防旋螺钉，后者深度不超过前者最近处的水平高度，远端自锁螺钉锁定。

B组患者摆好体位后，在C型臂X线机透视下行牵引，复位后放于中立位，依据骨折线在显露的股骨大粗隆上部外侧2 cm处切口，在大粗隆下3 cm处用瞄准器钻入导针，透视满意后按AO原则装入DHS钢板，小粗隆处骨折采用钢丝或是钢板上的皮质螺钉复位、固定。

C组患者采用髋关节后外侧入路，离断股骨颈后取出股骨头，骨折复位、扩髓后装入假体、复位。

1.2.2 围手术期处理 入院患肢制动、持续皮牵引，必要时镇痛。完善术前常规如心脏彩超、心电图等，请相关科室会诊，控制糖尿病者血糖小于10.0 mmol/L，高血压者血压小于140/90 mmHg，评估手术的风险性。根据X线片、CT三维重建的结果确定骨折类型，判断骨质疏松的严重程度。术前纠正患者水、电解质酸碱平衡紊乱，控制感染；术后行双下肢足底动静脉泵治疗，应用光谱抗生素预防感染，C组术后6周行抗凝治疗，A、B组注意预防下肢血栓，对症处理疼痛、贫血等，继续治疗合并的基础疾病，骨质疏松于稳定后治疗[3]。加强功能锻炼，A组患者3天内被动屈伸活动患肢关节，2周内主动屈伸活动患肢关节。术前评估为A1型者于术后4周后可非完全负重下地行走，为A2、A3型者在6～8周后非完全负重下地行走。术后于1～2个月X线片复查骨折愈合情况，如骨折线模糊可加大负重行走。C组患者术后1周可于床边屈伸，行功能锻炼，再逐步过渡至下地行走。患者如骨质疏松，则综合评估康复锻炼的时间。

1.3 观察指标 依据相关标准[4]，将疗效分为三类：①治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂通过，跛行、疼痛等临床症状消失，患者活动及负重良好；②好转：骨折对位尚满意，髋内翻＜25°，短缩畸形＜2 cm，可有轻度的跛行、下蹲受限等症状，患者活动及负重尚可；③未愈：骨折畸形愈合、不愈合，髋内翻＞25°，患者短缩＞2 cm，患者活动及负重不能。观察患者手术时间、出血量、术后卧床时间、并发症，内固定或假体等情况。

1.4 统计学方法 本临床统计所获得的数据结果采用SPSS 18.0的统计软件进行统计处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组疗效的比较 A组有9例治愈，14例好转，2例未愈；B组有12例治愈，12例好转，6例未愈；C组有13例治愈，2例好转，3例未愈。将治愈和好转的例数算为有效，计算得出A组的有效率为92.0%，B组为80.0%，C组为83.3%，可见PFNA治疗有效率较高，A组和B组有效的例数相比差异有统计学意义（χ2=3.68，P=0.05），A组与C组相比差异有统计学意义（χ2=0.76，P=0.25）。

2.2 3组术中、术后情况比较 3组手术时间、出血量及卧床时间如表1所示，可见与A组比，C组的手术时间较短，B、C两组的出血量较多，C组的卧床时间较长，以上各组差异均有统计学意义（P＜0.05）。

并发症情况，B组发生旋转、髋内翻畸形2例，A组1例；B组内固定失效、螺钉松动l例，A组1例，其中B组1例术后11周因股骨颈螺钉切割股骨头；C组1例术后感染。

表1 3组术中与术后情况比较（x±s）

3 讨论

股骨粗隆间骨折病情相对复杂，手术风险较大，术前评估手术，围手术期的处理十分必要。由于股骨粗隆部与股骨颈相比血运丰富，因此术后不愈合或股骨头坏死等情况较为少见[5]。手术治疗可早期复位固定，早期功能锻炼，减少长期卧床引起的并发症，提高患者的生存质量。

通过本研究可见，DHS内固定、PFNA内固定及人工股骨头置换的有效率相近，这与术前评估较为完善，选择好合适的手术方式有关，从而避免各类方案存在的缺陷。DHS作为股骨粗隆间骨折的传统方法，结构的抗弯折、剪切能力强，骨折端接触紧密，利于骨折愈合，但该手术创伤较大，抗旋转力不足，股骨头切割的风险存在[6]，通过表1也能看出其出血量相比PFNA较大。PFNA内固定使髓内钉与股骨颈相连，其力学特性使得该方案防旋转、抗压、抗拉力强，可预防髋内翻，且创伤小、出血少，尤其适合A2和A3型股骨粗隆间骨折。严重骨质疏松或粉碎性骨折者由于皮质薄，内固定效果较差可行人工股骨头置换，手术简单，患者下床活动早，规避了内固定不稳的缺点，但必须严格掌握好适应证[7]。因此，股骨粗隆间骨折患者存在的高龄、基础疾病、心肺耐力差，加之创伤的应激、卧床引起的血栓风险等因素，入院后完善术前检查，掌握好手术指证，尽早手术。

综上所述，股骨近端髓内钉内固定对股骨粗隆间骨折的疗效较好，与DHS、人工关节置换比各有优劣，应综合判断，选择合适的术式。

[1] 吴斌.闭合复位PFNA内固定术在股骨粗隆间骨折治疗中的应用[J].实用临床医学（江西）,2015,16(11):35-37.

[2] 贾真,林涨源.PFNA与ALP内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2016,31(6):257-258.

[3] 任慧勇,刘牛庆,李凯华.PFNA和人工股骨头置换术对老年股骨粗隆间骨折的治疗比较[J].当代医学,2013,19(32):110-111.

[4] 叶世静,贺结硕,姚权.PFNA内固定结合内服中药治疗高龄股骨粗隆间骨折33例[J].中医临床研究,2015,7(31):106-107.

[5] 汪志炯,胡钢,严松鹤.亚洲型股骨近端抗旋髓内钉（PFNA-Ⅱ）微创手术结合中药治伤1号方治疗老年股骨粗隆间骨折的临床观察[J].中国中医急症,2016,25(5):871-873.

[6] 张鹏贵,苏海卿,高光明.股骨近端锁定钢板与DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效[J].当代医学,2014,20(28):110-111.

[7] 陈志华,黄国斌,汤志荣,等.93例股骨粗隆间骨折患者的内固定治疗分析[J].当代医学,2015,21(2):20-21.

10.3969/j.issn.1009-4393.2018.01.056