甲状腺癌术后患者甲状旁腺功能减退高危因素及对策

戈永华，周强平

（1.江西省肿瘤医院预防保健科，江西 南昌 330029；2.南昌大学第一附属医院 ，江西 南昌 330006）

甲状腺癌术后患者甲状旁腺功能减退高危因素及对策

戈永华1，周强平2

（1.江西省肿瘤医院预防保健科，江西 南昌 330029；2.南昌大学第一附属医院 ，江西 南昌 330006）

目的 分析甲状腺癌术后患者甲状旁腺功能减退的高危因素，讨论其预防及治疗的方案。方法 选取于本院诊断的甲状腺癌患者97例，术后检测PTH、血钙并随访6个月，PTH低者补钙。根据甲状旁腺功能减退分减退组（A组29例）与非减退组（B组68例），比较年龄、性别、分期、治疗方法对其影响，再分析永久性减退组（A1组）和暂时性减退组（A2组）的高危因素。结果 29例发生甲状旁腺功能减退，其中8例为永久性减退；年龄、性别、分期在A、B两组比较差异无统计学意义，治疗方法如手术方式等比较差异有统计学意义（P＜0.05），永久性减退组误切、行淋巴结清扫的例数明显多于暂时性减退组（P＜0.05）。结论 甲状腺癌术后患者甲状旁腺功能减退与患者的手术范围、是否做淋巴结清扫和误切甲状旁腺等有关，应注意术中仔细解剖，术后检测PTH和血钙，并依PTH早期补钙以防治甲状旁腺功能减退。

甲状旁腺；功能减退；甲状腺切除术

甲状腺癌术后的甲状旁腺功能减退在临床中常见，多为术中损伤到甲状旁腺的组织或血供所致[1]。甲状旁腺的功能减退引起了甲状旁腺素（PTH）的分泌减低，导致低钙血症，临床表现为四肢、口唇及颜面部的针刺样麻木感，或有四肢抽搐，严重者发生喉、膈肌痉挛，呼吸困难致缺氧、死亡[2]。本研究通过回顾性分析本院于2015～2016年收治的甲状腺癌行双侧甲状腺切除的患者的术后甲状旁腺功能减退的发生及高危因素，讨论其防治对策，以期为甲状腺癌患者的治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机抽取2015年1月～2016年12月在本院收治的甲状腺癌患者97例，入选患者均符合相关的诊断标准，术前血钙、PTH正常，行甲状腺切除术；均排除感染及合并有影响血钙的疾病者如慢性肾炎。其中男34例，女63例；年龄23～79岁，平均（46.9±9.8）岁。其中Ⅰ期者57例，Ⅱ期23例，Ⅲ期17例；有41例行甲状腺全切，56例行甲状腺次全切；有20例行自体甲状旁腺移植；有46例做了Ⅵ区淋巴结的清扫。将其分为术后甲状旁腺减退组（A组）和未减退组（B组）。两组患者临床资料比较差异无统计学意义。

1.2 诊断标准 根据相关文献及检验指标的正常值，甲状旁腺功能减退的诊断为：术后第1天PTH＜15 ng/L,其中给予对应治疗后＜6个月恢复正常者为暂时性减退，否则为永久性减退；低钙血症的诊断为：血钙＜2.0 mmol/L。

1.2 手术方法 在摆好体位、全麻行甲状腺全切（次全切）后，于原位保留上甲状旁腺，下甲状旁腺尽量保留，如不能原位保留者移到同侧的胸锁乳突肌上，全切者保留≥2个甲状旁腺，至少有1个需要原位保留。

1.3 观察指标 观察术后前两天的PTH、血钙，并于术后1、3、6个月随访检测PTH、血钙。

1.4 统计学方法 本临床统计所获得的数据结果采用SPSS 18.0的统计软件进行统计处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后甲状旁腺功能减退的发生情况 经术后PTH和血钙的检测，有29例（29.9%）存在甲状旁腺功能减退（A组），其中8例（27.6%）为永久性减退，21例（72.4%）为暂时性减退。

2.2 高危因素的分析 年龄、性别和临床分期在A组和B组的比较中差异无统计学意义，说明其对术后甲状旁腺功能减退的影响不大，不是其高危因素；而手术方式、是否存在自体甲状旁腺移植及淋巴结清扫的情况是其高危因素，两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 各指标对术后甲状旁腺功能的影响（n）

2.3 永久性和暂时性甲状旁腺功能减退因素的比较 A组中，永久性甲状旁腺功能减退患者（A1组）共8例，暂时性减退者（A2组）共21例。术后甲状旁腺功能永久性减退与年龄、性别及肿瘤的良恶性无关，而与是否做淋巴结清扫和是否在术中误切了甲状旁腺的组织有关，且术中误切、行淋巴结清扫增加了其发生的可能，见表2。

3 讨论

甲状腺癌术中牵拉可能引起甲状旁腺血管的痉挛或被误扎，引起其血供不良，腺体由于梗塞、缺血发生暂时性（永久性）的甲状旁腺功能减退。相关研究[3]认为损伤的甲状旁腺大多数能够再生，只有极个别缺血时间过长或是其他原因会发生永久性的甲状旁腺功能减退。因此在甲状腺癌的手术中要防止过度牵拉，尤其是结扎甲状腺下动脉时。在双侧甲状腺全切术中有时难以清楚地辨认出甲状旁腺，因此全切或行Ⅵ区淋巴结的清扫时容易伤及甲状旁腺[4]。有相关报道[5]称术中误切甲状旁腺的发生率超过10%，其中下甲状旁腺由于解剖变异多，有时隐藏在周围的脂肪组织中容易被误切。

表2 永久性和暂时性甲状旁腺功能减退因素影响（n）

甲状腺癌术后常见甲状旁腺功能减退，且多为暂时性。本研究所选的97例甲状腺癌患者术后有29例发生了甲状旁腺功能减退，发生率为29.9%，这与有关研究结果[6]所示的26%左右相比略高，可能是其他研究纳入的患者有病理为良性。而本研究均为恶性的患者，且良恶性是否与发生术后甲状旁腺功能减退的风险相关目前不甚清楚。本研究说明永久性甲状旁腺功能减退发生率较低，这类并发症的治疗目前只能是终生服用VitD和钙剂，而这一治疗方案导致的异位钙化、肾结石等并发症不容忽视。有研究认为[7]，行自体甲状旁腺移植可降低永久性甲状旁腺功能减退的发生率，但更易发生暂时性减退。

为了避免甲状旁腺功能减退的发生，术中仔细寻找辨别出甲状旁腺，细致解剖，对附近血供小心保留，术后可应用低分子右旋糖酐改善局部的微循环，应用维生素C减轻缺血再灌注损伤，进一步避免发展为永久性甲状旁腺功能减退。甲状腺癌术后监测PTH时，由于其半衰期短，降低地快于血钙，尤其术后第一天PTH反应甲状旁腺功能减退的敏感性超过97%,同时期血钙的敏感性不超过20%，血钙在术后2～3天之后敏感性才有大幅的提高。因此我们在预防的过程中应注意早期监测PTH，即使患者血钙还未出现异常，也可通过PTH提前补充钙剂以预防低钙血症。也有人认为甲状腺癌在全切术后应常规口服补钙，而不依据PTH的高低[8]。我们认为这一做法会引起高钙血症，因而还是应选择性的补充钙剂，且临床中患者均未出现手足抽搐的症状，注意口服而不是静脉补充。

综上所述，甲状腺癌术后患者甲状旁腺功能减退较为常见，与手术方式、甲状旁腺的自体移植与损伤及淋巴结的清扫相关，其中恶性肿瘤、在做淋巴结清扫的过程中发生的误切等情形增加了发生永久性甲状旁腺功能减退的可能，其中需在术中注意解剖，仔细辨别甲状旁腺组织和淋巴结的关系，避免破坏甲状旁腺周围的血供，术后密切监测PTH和血钙等指标，早期口服补钙，以避免发生甲状旁腺的功能减退。

[1] 赵越,罗斌.甲状旁腺功能减退症的治疗现状[J].医学研究生学报,2016,29(1):104-108.

[2] 夏晓天,樊友本,伍波,等.双侧甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退临床因素分析及防治[J].中国现代普通外科进展,2013,16(5):373-375.

[3] 赵诚,朱丹.甲状旁腺功能减退与心脏损害[J].心血管病学进展,2016,37(2):133-136.

[4] 沈晓卉,吕春晖,陈海珍,等.甲状腺癌中央区淋巴结清扫和术后甲状旁腺功能减退[J].外科理论与实践,2016,21(4):312-317.

[5] 刘敬西,南云广,刘大林.甲状腺全切除术中甲状旁腺的保护[J].当代医学,2014,20(4):112.

[6] 李悦芃,王鸥,邢小平.免疫因素在甲状旁腺功能减退症发病机制中的作用[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2015,8(4):347-351.

[7] 王丹,宋永蔚.纳米碳在甲状腺癌淋巴结清扫时鉴别和保护甲状旁腺的作用[J].当代医学,2013,19(6):40.

[8] 郑建伟,宋慧敏,蔡淑艳,等.甲状腺癌患者甲状腺全切除后甲状旁腺功能减退症的临床病理特征和危险因素[J].中华普通外科杂志,2016,31(12):997-1000.

10.3969/j.issn.1009-4393.2018.01.053

周强平，E-mail：lpprds756@126.com