超选择性肾动脉分支阻断术与肾动脉主干阻断术应用效果对比

章永坚

（江西省都昌县人民医院泌尿外科，江西 九江 332600）

超选择性肾动脉分支阻断术与肾动脉主干阻断术应用效果对比

章永坚

（江西省都昌县人民医院泌尿外科，江西 九江 332600）

目的 对比分析超选择性肾动脉分支阻断术与肾动脉主干阻断术治疗肾细胞癌的疗效。方法 选取行经腹腔镜肾部分切除术治疗的50例肾细胞癌患者作为研究对象，根据术中肾动脉阻断方式将上述患者分为观察组（28例）与对照组（22例），观察组采用超选择性肾动脉分支阻断术，对照组采用肾动脉主干阻断术，现对比分析两组患者的疗效。结果 ①观察组手术时间[（259±26）min vs（197±30）min]、术中出血量[（224±59）ml vs（73±35）ml]，差异有统计学意义（t=7.8222，P=0.0000，t=10.6129，P=0.0000）。②两组患者术前估算肾小球滤过率[eGFR，（73.2±16.5）ml/（min·1.73 m2）vs（72.0±15.9）ml/（min·1.73 m2）]、血管阻断时间[（28.7±8.9）min vs（27.2±8.4）min]相比差于无统计学意义，观察组术后3 d eGFR[（70.6±12.8）ml/（min·1.73 m2）vs（57.8±11.5）ml/（min·1.73 m2）]显著高于对照组，差异有统计学意义（t=3.6681，P=0.0006）。与术前相比，观察组与对照组患者术后3 d的eGFR均显著下降，手术前后相比差异有统计学意义（t=16.3587，P=0.0000；t=5.9504，P=0.0000）。结论 与肾动脉主干阻断术相比，超选择性肾动脉分支阻断术治疗肾细胞癌的手术创伤更大，但是其可以更好地保护患者肾功能。

选择性肾动脉分支阻断术；肾动脉主干阻断术；经腹腔镜肾部分切除术；肾细胞癌

根治性肾切除术是目前临床治疗肾细胞癌的主要方法，随着微创外科的发展，经腹腔镜肾部分切除术逐步应用于临床[1]。在该术式治疗肾细胞癌过程中，肾动脉阻断是其标准步骤之一。值得注意的是，传统临床常采用肾动脉主干阻断术，随着微创外科的进一步发展，选择性肾动脉分支阻断术逐步得到重视[2-3]。本研究即旨在对比分析这两种肾动脉阻断术治疗肾细胞癌的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年3月～2014年4月期间在本院行手术治疗的50例患者作为研究对象。纳入标准如下：①术后经病理诊断为肾细胞癌；②术式为经腹腔镜肾部分切除术；③签署知情同意书。排除标准如下：①单侧多发性肾癌；②对侧肾脏合并其他病变；③合并慢性肾病；④临床资料收集不全。根据术中肾动脉阻断方式将上述患者分为观察组（28例）与对照组（22例），两组患者临床资料相比差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

1.2 研究方法 为了解患者肾动脉走行及变异情况，确定肿瘤特异供血动脉分支及其与上级血管、下级血管之间的位置关系，所有患者在术前均常规进行肾动脉CT增强造影、三维血管重建等检查，然后再给予经腹腔镜肾部分切除术治疗。在手术过程中，两组患者肾动脉阻断方式存在区别，观察组患者采用超选择性肾动脉分支阻断术，对照组患者采用肾动脉主干阻断术，具体方法如下：①给予患者全麻，取完全健侧卧位，抬高腰部，放低头部、下肢，在患侧腹直肌外侧缘与脐上两横指交界处作第1个切口，建立气腹，置入12 mm套管针、30°腹腔镜。②腹腔镜直视下，在患侧锁骨中线与肋缘下5 cm交点处作第2个切口，然后再在患侧锁骨中线与髂前上棘以上4 cm交点处作第3个切口，置入12 mm套管针、5 mm套管针、腹腔镜器械。此外，再根据手术要求建立辅助孔。③沿着Toldt's线将结肠旁沟打开，在肾脂肪囊外将结肠往内推，直至肾内侧缘、肾蒂得以完全暴露。④对照组游离肾动脉主干，剔除肾癌及其周边正常肾组织表面的脂肪，阻断肾动脉主干，采用丝线圈套作好标记。观察组在对照组基础上继续向肾动脉远心端游离肾动脉，直至其到达供血肿瘤的2～3级肾动脉分支，与观察组一样剔除脂肪组织，阻断肾动脉分支，同样采用丝线圈套作好标记。⑤距离肿瘤边界2～5 mm对肿瘤进行切除，采用3-0线缝合肾创面血管、集合系统残端，采用2-0线关闭肾脏创面。⑥采用可吸收hem-o-lok夹加压固定肾表面各出针处，恢复阻断血管血流。⑦确认术区无活动性出血，将标本置入取物袋后取出。⑧在结肠旁沟放置1根引流管，逐层关闭手术切口，术毕。

表1 两组患者临床资料的比较

1.3 观察指标 ①手术时间。②术中出血量：采用称重法进行测定，其值（ml）=[有血敷料重（g）-干敷料重（g）]/1.05[4]。③估算肾小球滤过率(eGFR)：采用改良sMDRD公式进行计算，其具体计算公式参考相关文献报道[5]。④血管阻断时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标的比较 观察组手术时间、术中出血量显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者手术指标的比较（x±s）

2.2 两组患者eGFR及血管阻断时间的比较 两组患者术前eGFR、血管阻断时间相比差异无统计学意义，观察组术后3 d eGFR显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。与术前相比，观察组与对照组患者术后3 d的eGFR均显著下降，手术前后相比差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

3 讨论

肾细胞癌是目前临床上最常见的肾恶性肿瘤，尽管其原因未明，但是研究认为其发病可能与肥胖、吸烟、饮食、职业接触、遗传因素等有关[6]。与其他大多数类型恶性肿瘤一样，手术是治疗肾细胞癌的主要手段。随着泌尿外科学微创外科的发展，经腹腔镜肾部分切除术已成为治疗肾细胞癌的主流术式，并且已取得了良好疗效。谢文锋等[7]报道，腹腔镜肾部分切除组患者肾脏热缺血时间显著长于开放性肾部分切除组，手术时间、切口长度、术中出血量、术后住院天数、并发症发生率等显著低于开放性肾部分切除组，由此可见，腹腔镜肾部分切除术治疗小肾癌具有创伤小、恢复快，可有效保护肾脏功能等优点。路璐等[8]报道，与开放性肾部分切除术患者相比，腹腔镜肾部分切除术患者术中肾脏热缺血时间更长，手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间更低，由此可见，腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤的临床疗效稳定，具有恢复快、创伤小，疗效与开放性肾部分切除术相当等优点，其已成为目前治疗肾肿瘤较为理想、安全的方法。

表3 两组患者eGFR及血管阻断时间的比较（x±s）

在经腹腔镜肾部分切除术治疗肾细胞癌过程中，肾动脉阻断是十分重要的步骤之一。值得注意的是，肾动脉主干阻断术采用的是粗放的肾血流阻断方式，其在阻断肿瘤血供的同时还阻断了健康肾单位的血供，而术后恢复血流势必会导致健康肾单位的缺血/再灌注损伤[9]。基于上述原因，如何严格限制缺血区域，实现健康肾单位术中零缺血，已成为当前泌尿外科学研究的重要课题。

在本研究中，观察组患者在经腹腔镜肾部分切除术过程中采用超选择性肾动脉分支阻断术，对照组患者在经腹腔镜肾部分切除术过程中采用肾动脉主干阻断术，结果显示两组患者术前eGFR、血管阻断时间相比差异无统计学意义，观察组手术时间、术中出血量、术后3 d eGFR显著高于对照组（P＜0.01）。分析其原因，其一，选择性肾动脉分支阻断术需要更精细地游离肾动脉及其分支，这对术者手术技巧提出了更高的要求，但同时也会延长手术时间，增加术中出血量[11]；其二，选择性肾动脉分支阻断术可以避免健康肾单位发生缺血/再灌注损伤，从而对保护健康肾单位功能发挥积极作用[12]。

综上所述，与肾动脉主干阻断术相比，超选择性肾动脉分支阻断术治疗肾细胞癌的手术创伤更大，但是其可以更好地保护患者肾功能，从而值得临床推广应用。

[1] Benidir T,Coelho de Castilho TJ.Laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma in a horseshoe kidney[J].Can Urol Assoc J,2014,8(11-12):E918-920.

[2] 邢念增,王明帅.高选择性肾动脉分支阻断术在腹腔镜肾部分切除术中的应用[J].中华医学杂志,2012,92(18):1275-1277.

[3] 李鹏,杨庆,肖成武,等.超选择性肾动脉分支阻断技术在经腹腹腔镜肾部分切除术中的初步应用[J].第二军医大学学报,2015,36(2):183-187.

[4] 谭媛,石翊飒.经尿道前列腺电切术中出血量测定方法的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2015,36(3):243-246.

[5] 吕赛平,王春阳,陈恩,等.不同类型恶性肿瘤患者血清同型半胱氨酸水平的比较[J].实验与检验医学,2016,34(3)：:264-266.

[6] Ruiz-Morales JM,Heng DY.Cabozantinib in the treatment of advanced renal cell carcinoma:clinical trial evidence and experience[J].Ther Adv Urol,2016,8(6):338-347.

[7] 谢文锋,刘卓炜,潘杰,等.腹腔镜与开放性肾部分切除术治疗小肾癌的安全性与近期疗效比较[J].微创医学,2015,10(4):507-508,459.

[8] 路璐,李小顺,何丽萍.OPN与LPN治疗肾肿瘤临床疗效对比分析[J].医学综述,2015,21(19):3619-3620,3622.

[9] 徐述雄,王元林,储铸钢,等.选择性肾段动脉钳夹阻断对孤立肾猪肾部分切除术后残肾的保护作用[J].中华泌尿外科杂志,2015,36(11):854-859.

[10]过菲,杨波,杨庆,等.“蛙跳式”选择性肾动脉阻断法在腹腔镜保留肾单位手术中的应用[J].第二军医大学学报,2016,37(2):133-137.

[11]Umul M,Cal AC,Turna B,et al.Effect of complete hilarversusonlyrenalarteryclampingonrenal histomorphology following ischemia/reperfusion injury in an experimental model[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2016,20(4):589-597.

[12]周东.腹腔镜与传统手术在肾动脉分支阻断肾部分切除术治疗肾肿瘤中的运用分析[J].中国医药导报,2014,11(2):85-87.

[13]王卫东.腹腔镜与开放肾部分切除术对局限性肾肿瘤的疗效观察[J].当代医学,2015,21(2):88-89.

10.3969/j.issn.1009-4393.2018.01.041