输尿管软镜下钬激光碎石术治疗不同直径的上尿路结石疗效对照研究

张刚

（新汶矿业集团莱芜中心医院泌尿外科，山东 莱芜 271103）

输尿管软镜下钬激光碎石术治疗不同直径的上尿路结石疗效对照研究

张刚

（新汶矿业集团莱芜中心医院泌尿外科，山东 莱芜 271103）

目的 对比输尿管软镜下钬激光碎石术治疗不同直径的上尿路结石疗效，为上尿路结石治疗提供参考。方法 选取拟行手术治疗的上尿路结石患者94例，根据结石直径大小分为大结石组（结石直径＞20 mm）与小结石组（结石直径≤20 mm），分别有21例与73例，行输尿管软镜下钬激光碎石术治疗，观察疗效。结果 大结石组手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为（114.86±26.77）min、（20.20±7.73）ml、（3.45±1.15）d，长于（多与）小结石组（67.94±20.81）min、（13.46±6.92）ml、（2.31±0.73）d（P＜0.05）；小结石组与大结石组一次碎石成功率分别为98.63%、95.24%，比较差异无统计学意义，一次性碎石结石清除率小结石组为91.78%高于大结石组71.43%（P＜0.05）；并发症发生率两组比较差异无统计学意义。结论 输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石疗效肯定，但是治疗直径小的结石疗效明显优于大结石。

输尿管软镜；钬激光；碎石术；上尿路结石

泌尿系结石是外科最常见疾病之一，根据患病位置可将泌尿系结石分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石等，其中肾结石与输尿管上段结石统称为上尿路结石。对于上尿路结石的治疗临床上主要采用体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石术等手术进行治疗[1-2]，可成功处理大多数结石，但是对于部分结石仍然无法处理，随着光学系统、软镜、钬激光的发展，输尿管镜下钬激光碎石术为治疗上尿路结石提供了新的方法。本研究对输尿管软镜下钬激光碎石术治疗不同直径的上尿路结石疗效进行了对照研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月～2017年2月期间在本院拟行手术治疗的上尿路结石患者94例为研究对象，均行超声、CT尿路造影等检查确诊。排除标准：①有手术禁忌证者；②妊娠期及哺乳期妇女；③合并恶性肿瘤。将患者根据结石直径大小分为大结石组（结石直径＞20 mm）与小结石组（结石直径≤20 mm），分别有21例与73例。大结石组其中男13例、女8例，年龄24～64岁，平均（35.88±6.92）岁，肾结石13例、输尿管上段结石6例、肾结石合并输尿管结石2例，位于左侧10例、右侧11例，结石直径20.30～40.50 mm，平均（3.12±0.54）mm，合并肾积水者8例，术前尿培养阳性者4例；小结石组其中男43例、女30例，年龄22～61岁，平均（36.17±6.43）岁，肾结石42例、输尿管上段结石26例、肾结石合并输尿管结石5例，位于左侧32例、右侧41例，结石直径6.00～20.00 mm，平均（12.45±3.75）mm，合并肾积水者56例，术前尿培养阳性者15例；两组患者在性别、年龄、结石所在位置等方面比较差异无统计学意义，大结石组结石直径大于小结石组（P＜0.05）。

1.2 方法 常规进行术前各项检查，对尿培养阳性者根据药敏试验给予抗菌药物治疗至少2周。所用手术器械为奥林巴斯Olympus URF P5输尿管软镜，工作通道内径3.6，插入部外径F 8.4，先端部外径F 5.3，可弯曲角度上180°/下275°，钬激光碎石机为上海瑞柯恩生产，德国产Wolf输尿管硬镜，光纤直径200 μm。患者取膀胱截石位，在全麻下手术，先以F 8.0～9.8输尿管硬镜探查输尿管直至肾盂，观察无严重输尿管迂曲狭窄等异常解剖结构后留置导丝退出镜子，导丝引导下置入输尿管软镜输送鞘，将鞘内内芯及导丝取出，置入输尿管软镜，置入光纤，光纤头至结石部位，以200 μm钬激光纤维碎石，功率5～20 W，碎石后套石篮取石。如输尿管硬镜置入困难患者，可先留置双J管扩张输尿管，再以前述同样方法置入输尿管软镜。术后常规留置双J管，第2天复查腹部正位片观察碎石效果，拔除导尿管，2～4周CT复查观察排石情况，根据情况拔除双J管，是否行二次碎石治疗根据结石残留情况决定。

1.3 观察指标及疗效判断标准 观察手术时间、术中出血量、术后住院时间，术中输尿管穿孔、术后发热、尿脓毒症。腰疼等并发症发生情况，一次碎石成功率，在术后4周评估一次性碎石结石清除率，如无泌尿系结石或残留结石直径＜3 mm且无临床症状为结石清除[3]。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较 大结石组手术时间、术中出血量、术后住院时间明显长于（多与）小结石组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较（x±s）Table 1 Operation time,intraoperative blood loss and postoperative hospital stay in the two groups(x±s)

2.2 两组患者治疗疗效及并发症比较 小结石组与大结石组一次碎石成功率比较差异无统计学意义，一次性碎石结石清除率小结石组为91.78%高于大结石组71.43%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；并发症发生率两组比较差异无统计学意义，见表2。

3 讨论

对于上尿路结石的治疗方法较多，包括开放手术、输尿管硬镜、腹腔镜下手术等[1]，各自有一定优缺点，目前临床上主要采用输尿管硬镜和软镜进行治疗，硬镜具有微创、碎石效率高等优点[4-6]，但是容易出现输尿管上段结石反流在肾盂肾盏内，还存在取石困难等并发症[7-8]，而且对肾脏结石无法进行治疗。输尿管软镜旋转角度相对硬镜更大，能到达肾盏，联合钬激光治疗上尿路结石疗效明显优于输尿管硬镜[9-11]，尤其是对肾盏内结石也能有较好治疗疗效。

表2 两组患者治疗疗效及并发症比较（n）Table 2 Treatment in the two groups were compared the efficacy and complications(n)

一般认为输尿管软镜治疗上尿路结石适合直径在20 mm以下的结石，对较大结石输尿管软镜治疗疗效不及经皮肾镜取石术，但是近年来临床报道显示对较大结石患者采取输尿管软镜治疗也有明显效果[12-15]，手术清除率满意。本研究输尿管软镜下钬激光碎石术治疗不同直径的上尿路结石疗效进行了对照研究，结果显示治疗结石直径＞20 mm的大结石组时手术时间、术中出血量、术后住院时间较结石直径≤20 mm的小结石组更长（更多），可以看出结石较大时手术创伤性更大分析治疗疗效，结石组与大结石组一次碎石成功率分别为98.63%、95.24%，表明对不同直径的上尿路结石采用输尿管软镜治疗均能得到较为满意的治疗疗效，分析一次性碎石结石清除率小结石组为91.78%高于大结石组71.43%，说明虽然不同直径的结石碎石成功率无差异性，但是清除率是明显不同的，考虑是较大结石虽然碎石成功，但是排除时不容易完全排出，发生结石残留的几率增大，因此建议对较大结石可以考虑先切割为大的碎片用套石篮取出，有助于提高结石清除率，同时减轻术后结石碎片排出的负担。

综上所述，输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石疗效肯定，但是治疗直径小的结石疗效明显优于大结石。

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Acomparative study of holmium laser lithotripsy under ureteroscope for the treatment of upper urinary calculi with different diameters

Zhang Gang
(Department of Urology,Laiwu Central Hospital of Xinwen Mining Group,Laiwu,Shandong,271103,China)

Objective To compare the efficacy of holmium laser lithotripsy under ureteroscope for the treatment of upper urinary calculi with different diameters,so as to provide reference for the treatment of upper urinary calculi.Methods 94 cases of patients with upper urinary calculi un-derwent surgery to select,according to the size of the calculus was divided into large stone group(stone diameter＞20 mm)and small stone group(stone diameter less than 20 mm),there were 21 cases and 73 cases underwent flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy for treatment,observation of curative effect.Results The large stone group operation time,intraoperative bleeding volume,postoperative hospitalization time was(114.86±26.77)min,(20.20±7.73)ml,(3.45±1.15)d,(and)longer than the small stone group(67.94±20.81)min,(13.46±6.92)ml,(2.31±0.73)d(P＜0.05);small stone group and large stone group a gravel success rate were 98.63%,95.24%,the difference was not statistically significant,one-time stone clearance rate of stones stones group was 91.78%higher than that of large stone group 71.43%(P＜0.05);the complication rate difference between the two groups was not statistically significant.Conclusion Holmium laser lithotripsy under ureteroscope is effective in the treatment of upper urinary calculi,but the treatment of small diameter stones is superior to that of large stones.

Ureter soft mirror;Holmium laser;Lithotripsy;Upper urinary calculi

10.3969/j.issn.1009-4393.2018.01.012