标准去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死40例临床分析

朱家伟 刘旭 廖洪民 郑涛 王勇 黄建军 张靖563003贵州航天医院神经外科(遵义)

标准去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死40例临床分析

朱家伟 刘旭 廖洪民 郑涛 王勇 黄建军 张靖
563003贵州航天医院神经外科(遵义)

目的：探讨标准去骨瓣减压术在大面积脑梗死治疗中的应用效果和价值。方法：收治大面积脑梗死患者40例，按就诊顺序分为对照组和观察组，各20例。对照组采用常规去骨瓣减压术，观察组采用标准去骨瓣减压术治疗。结果：术后7 d，观察组格斯拉哥昏迷评分、中线结构位移、脑梗死灶范围均较对照组改善；观察组脑血流较对照组明显改善，治疗14 d后，观察组指标正常率高于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组恢复良好和中度残疾的比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：对大面积脑梗死患者采用标准去骨瓣减压术治疗，可达到更好的治疗效果。

标准去骨瓣减压术；大面积；脑梗死

本文以2012年4月-2017年4月我院收治的大面积脑梗死患者40例作为研究对象，分组对比了常规去骨瓣减压术和标准去骨瓣减压术治疗的效果，过程如下。

资料与方法

2012年4月-2017年4月收治大面积脑梗死患者40例，男28例，女12例；年龄36～68岁，平均59.6岁，年龄＜55岁13例，≥55岁27例。其中缺血性脑卒中34例，外伤性6例(脑外伤4例、颈部外伤2例)。临床表现为偏瘫34例，失语症22例，瞳孔5例。GCS评分15～13分10例，12～9分25例，8～5例5例。所有患者均进行头部CT或MRI检查，确诊大面积脑梗死。脑梗死发生在左半球22例，右侧18例；梗死位于额叶颞叶20例，额颞叶15例，颞叶5例。既往有高血压史22例，心脏病史12例，糖尿病史6例。将其分为两个研究组。观察组20例，女6例，男14例；年龄39～68岁，平均(50.2±2.6)岁。对照组20例，女6例；男14例。两组在一般资料上差异无统计学意义(P＞0.05)。

手术指征：①大面积脑梗死患者12～24 h后积极治疗无效或病情逐步加重；②GCS评分5～13分；③无瞳孔扩大或同侧瞳孔分散；④CT或MRI见大面积脑梗死和水肿，中线结构侧移≥5 mm；⑤年龄≤70岁；⑥排除其他严重器官疾病。

方法：对照组全麻下行常规去骨瓣减压术，部位有顶枕大骨瓣、额颞、颞顶等。观察组采用标准去骨瓣减压术治疗，具体内容如下：使用气管插管全身麻醉，患者仰卧位，头向对侧约45°，病变侧向上。前额面正面颅骨开颅手术，皮肤切口从耳朵前1 cm到顶部结节，直到中间线1 cm，沿发际线。将骨瓣置于颅窝底部，取出骨瓣，咬除1/3以外的蝶窦。硬脑膜悬液后的骨窗是星形硬脑膜。硬膜下注射颅内压探针，止血后缝合颞筋膜或人工硬脑膜，硬脑膜外引流管，再分层缝合颞肌和头皮切口[2]。手术无脑梗死切除，引流管继续引流24～72 h。术后转入重症监护室进行监护及治疗，控制高血压，但血压应≥160/95 mmHg，根据颅内压情况使用脱水剂，早期使用自由基清除剂依达拉奉及神经；营养剂脑苷肌肽注射液，行抗癫痫治疗；血液稀释和抗血小板聚集治疗；对症治疗高血糖症，维持体液和电解质平衡。条件允许时尽早实施高压氧治疗、针灸和肢体功能康复锻炼。

统计学方法：采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料采用(±s)表示，组间比较采用t检验；计数治疗采用n(%)表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

术后7 d，观察组格斯拉哥昏迷评分、中线结构位移、脑梗死灶范围均较对照组改善，观察组脑血流较对照组明显改善；治疗14 d后，观察组指标正常率高于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

经过治疗后，观察组恢复良好和中度残疾的比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

讨 论

标准减压的主要目的是完全减压，咬除蝶骨嵴可使部分减压血管完全减压，改善侧向裂隙供血和静脉回流。骨瓣到骨窗下缘的范围必须脑底平坦，硬脑膜应该足够，才能实现充分减压。有报道指出，骨瓣减压联合肌肉修复能够有效降低大面积脑梗死的发病率，降低患者的死亡风险[3]。治疗过程中，给予自由基清除剂依达拉奉以及营养神经类的药物，也能够有助于降低急性大面积脑梗死的死亡风险。

表1 两组治疗效果对比(n)

大面积脑梗死患者病情呈现逐年加重的倾向，大面积脑栓塞具有高发病率、高死亡率的特点，患者表现为明显的脑水肿和颅内压增高，严重者出现脑疝，具有较高的死亡率。即使在发病的早期给予患者溶栓治疗以及其他常规的基础治疗手段，大部分患者依然会朝着不良的预后进展，病情得不到有效的控制，若不能及时实施减压手术降低颅内压，患者可能会因并发脑疝而死亡。有15%～20%的大面积脑梗死患者发生脑疝，临床保守治疗患者的死亡率高达80%～90%。因此，减压治疗被称为大面积脑梗死患者的“救命”手术。

总之，大面积脑梗死采用标准减压具有良好的治疗效果，能够降低死亡率，改善患者预后，提高患者的生活质量。骨瓣减压术操作简单，对手术设备要求不高，值得在各级医院推广。

[1]戴永建,刘岳,罗俊杰.标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2015,24(9):960-962.

[2]王勇,刘旭,朱家伟,等.早期颅内压监测在重型颅脑损伤手术时机选择中的应用研究[J].现代诊断与治疗,2017,28(2):286-287.

[3]刘旭,匡涛,雷琳,等.出血性脑梗死发病机理及治疗探讨[J].当代医学,2011,17(16):12-13.

Clinical analysis of standard decompressive craniectomy for large cerebral infarction in 40 cases

Zhu Jiawei,Liu Xu,Liao Hongmin,Zheng Tao,Wang Yong,Huang Jianjun,Zhang Jing
Department of Neurosurgery,Guizhou Aerospace Hospital(Zunyi City)563003

Objective:To investigate the effect and value of intervention in the treatment of massive cerebral infarction.Methods:40 patients with large cerebral infarction were divided into the control group and the observation group,with 20 cases in each group.The control group were treated with routine decompressive craniectomy,and the observation group were treated with standard decompressive craniectomy.Results:After 7 days,Godzilla coma scale,displacement,brother midline infarct range in the observation group improved significantly compared with the control group,and the cerebral blood flow also improved significantly than the control group.After 14 days treatment,the index normal rate in the observation group was higher than in the control group,and the difference was statistically significant between groups(P＜0.05).Recovered well and the proportion of moderate disability in the observation group was obviously higher than those of the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Standard decompressive craniectomy is effective for the treatment of massive cerebral infarction.

Standard decompressive craniectomy;Large area;Cerebral infarction

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.34.54