饶向荣治疗早期糖尿病肾脏疾病经验

袁博 陈贤家 饶向荣

摘要：本文从病因病机、治法方药等方面探析饶向荣教授治疗早期糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）临床经验。饶教授认为，早期DKD患者长期饮食失节，嗜食肥甘醇酒，辛辣香燥之品，使中焦壅实，燥火桀骜，湿热壅滞，进而导致损伤脾肾，气阴两虚，脉络瘀阻等，病机以中焦燥热为核心，并提出“治下消必治中消”的治疗理念。

关键词：名医经验；饶向荣；糖尿病肾脏疾病；中焦燥热

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.025

中图分类号：R272.969.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）11-0109-03

Abstract： This article analyzed the clinical experience of Professor RAO Xiang-rong in the treatment of early diabetic kidney diseases （DKD） from the aspects of etiology， pathogenesis and methods of treatment prescriptions. Professor RAO believes that early DKD patients suffer from long-term eating disorders and like to eat high-salt， high-protein， high-fat， and high-calorie food， which results in the occlusion of middle Jiao， unruly dryness fire and retention of damp-heat， and then leads to the damage to spleen and kidney， qi and yin deficiency and blood stasis in meridians. He points out that the dryness-heat of middle Jiao is the core pathogenesis and puts forward the treatment concept of “Treating renal diabetes must first treat gastric diabetes”.

Keywords： experience of famous doctors； RAO Xiang-rong； diabetic kidney disease； dryness-heat in the middle Jiao

糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）作為最主要的糖尿病微血管并发症之一，已成为终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）的第2位病因，其发病率呈上升趋势[1]，同时亦增加心血管事件发生风险[2]，严重影响患者的生活质量。目前现代医学治疗主要是控制血糖[3]，以及控制血压、血脂、饮食和运用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂类药物等[4]。中国中医科学院广安门医院主任中医师饶向荣教授长期从事中西医结合临床及科研工作，在肾脏疾病领域积累了丰富的临床经验，重视辨病与辨证相结合，善于运用养阴清热、益气活血利水法治疗早期DKD。笔者侍诊饶师左右，受益匪浅，兹将饶师相关治疗经验介绍如下。

1 病因病机

饶师认为，DKD属中医学“下消”“肾消”等范畴，乃禀赋不足，或久病及肾，或饮食失节，或情志失调，或劳欲过度等，致阴津亏损、燥热偏盛而发为本病，其证总属本虚标实，虚实错杂。早期DKD病因以饮食失节最为重要，如偏爱高盐、高蛋白、高脂肪、高热量饮食。研究表明，高盐、高脂肪饮食是糖尿病患者血压、血糖难以控制，并由糖尿病发展为DKD的重要因素[5]。

1.1 燥火桀骜，灼脾伤肾

《千金方》云：“论曰：凡积久饮酒，未有不成消渴，然则大寒凝海而酒不冻，明其酒性酷热，物无以加，脯炙盐咸，酒客耽嗜……遂使三焦猛热，五脏干燥。”长期过食肥甘醇酒、辛辣香燥之品，易致中焦燥热，灼伤脾胃。“壮火食气”，脾气亏虚，运化无力，而痰湿自生。糖尿病患者多气阴亏虚，嗜食辛辣香燥，胃阴亏损，虚火自生，灼伤脾胃，胃热消谷，加剧燥热。痰湿日久，本易蕴积化热，加之嗜食辛辣，燥热偏胜，进而化火，发展为中焦壅塞，燥火桀骜，湿热壅滞。

湿热相合，损伤脾胃，致脾气亏虚，清气不升，湿邪趋下，水谷精微随湿下注，可见蛋白尿；燥火桀骜，上灼伤肺津可致烦渴多饮，下耗伤肾阴，虚火自生，日久则肾阴亏虚，肾失濡养，开阖固摄失权，水谷精微与湿相合而下，随小便排出体外，故见尿甜、尿浊。

1.2 伤阴耗气，络瘀浊生

《素问·奇病论篇》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢转为消渴。”《丹溪心法·消渴》谓：“酒面无节，酷嗜炙煿……于是炎火上熏，脏腑生热，燥热炽盛，津液于焦，渴饮水浆，而不能自禁。”可见，中焦燥火，灼伤三焦、津液，使阴津亏损，燥热偏盛，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚，气阴逐渐耗伤，日久则气阴两虚。气虚则行血无力，阴虚则血行艰涩，加之燥火灼伤三焦，致血行不畅，瘀象初现，即肾小球基底膜增厚；日久则由血行不畅而转化为有形之瘀，即现代医学糖尿病肾病中后期肾小球结节性硬化，血瘀至此已属难治，终至脉络枯痞，生气受伐。

另外，中焦壅实，三焦不通，湿热壅滞，蕴积日久，化为浊毒。浊毒瘀滞，中伤脾胃，下注伤肾，滞留不去亦伤及血脉，此即现代医学肠源性毒素（白蛋白结合类毒素，如哚酚硫酸盐和对甲酚硫酸盐之类，不同于一般的小分子毒素等）。

2 治疗

生活方式的改善是治疗DKD的基础，如控制糖类及热量摄入、减肥、适度体力劳动、戒烟限酒等；其次，加强对患者有关DKD的宣教，减少药物造成的肾脏损害。治疗上，虽然降糖药及胰岛素的合理应用可有效控制血糖，并阻断血糖升高而引发的“三多一少”等症状，但中焦燥热、胃热消谷的病机并未被改变。鉴于《素问·至真要大论篇》“必伏其所主，而先其所因”，饶师强调治“中消”是治“下消”的基础。

2.1 治“下消”必治“中消”

一般而言，“中消”主要证候为善饥多食，形体消瘦，或尿甜；“下消”主要证候为小便赤、为淋为浊、如膏如脂，面黑耳焦，日渐消瘦等。但随着降糖药物与胰岛素的使用，典型的“三消”已少见于临床。饶师认为，嗜食肥甘醇酒、辛辣香燥及饮食难以自禁等症状可纳入“中消”范畴，尿甜、尿浊可纳入“下消”范畴，不必拘泥于传统意义上的“三消”。

嗜食高盐、高蛋白、高脂肪、高热量饮食，致中焦燥热，进而患者胃热消谷，食欲难抑，过食肥甘醇酒、辛辣香燥而不知，胃中积热加剧，燥热更盛，进一步发展为湿热壅滞，气阴两虚，瘀血内停，湿热化浊。因此，中清燥热是治疗早期DKD的治本之策，方选玉女煎化裁。玉女煎出自《景岳全书》“新方八阵”，由生石膏、知母、熟地黄、麦冬、牛膝等组成，用于少阴不足、阳明有余之证。方中生石膏辛甘大寒，中清燥热而不伤阴，又合“火郁发之”之理；饶师临证常以生地黄代熟地黄，生地黄甘寒质润，滋肾水以补少阴之不足，复其固摄，其入肾经而滋阴降火，既养阴津而泄伏热，又可治燥热伤阴所致烦渴多饮；知母苦寒质润，滋清兼备，既助生石膏清燥热止烦渴，又助生地黄滋肾阴清虚火；麦冬微苦甘寒，助生地黄滋肾阴、润胃燥，又防石膏辛散太过而伤胃阴；牛膝导热引血下行，且补肝肾，为佐使之药，以降上炎之火。另外，早期DKD患者多伴湿浊不运，故常辅以茯苓、泽泻、车前草利湿降浊。若阴虚甚者，加黄精、墨旱莲、天花粉；气虚甚者，加黄芪、党参、太子参、麸炒白术、黄精；血瘀者，以益气养血活血为主，不宜用破血药，否则易伤气伤血，药用赤芍、白芍、当归、鸡血藤、川芎、益母草等；兼水肿者，加葶苈子、大腹皮、冬瓜皮、半边莲等。

2.2 既病防变，心肾同治

饶师认为，对早期DKD患者而言，控制血糖、血压、蛋白尿等指标不是唯一目的。临床上有不少DKD患者，甚至糖尿病患者进入ESRD前已死于心脑血管并发症，大多数DKD患者最终亦死于心血管事件。流行病学调查发现，DKD患者肾小球滤过率（GFR）轻度下降，即会增加心血管事件发生概率；出现微量白蛋白尿的患者心血管死亡率高出63%，非致死性心肌梗死风险增加了48%[6]。早期DKD患者若气阴耗伤，累及于心，致心气、心阴耗伤，日久阴损及阳，可致阴阳两虚，并在本虚基础上演变为邪实。①气阴耗伤，气虚血停，致气虚血瘀；②阴虚内热，灼津伤血，久而损脉，血黏脉损，故见血瘀阻脉；③燥热伤肺，肺失宣降，水液不通，聚而生痰；④若阴损及阳，阳虚寒凝而致血瘀，加之肾病已成，中焦湿热蕴积日久，化为浊毒（肠源性毒素），伤及心脉，可出现胸痹、心痛、心悸、怔忡等心系并发症，因此，防治心血管事件是“既病防变”的重要内容。心脉畅通、心气充足对早期DKD患者尤为重要，故治疗开始即当“先安未受邪之地”，应既病防变，心肾同治。

饶师临证在清中焦燥热基础上，酌以益气养阴强心、行气活血、化瘀利水之品。①若见倦怠乏力、气短懒言、气微欲绝、脉细微等气阴两虚证，加太子参、麦冬、黄精等益气养阴强心；②兼面色晦黯、发斑、胸痹、心悸等瘀血证，加丹参、郁金、檀香等活血化瘀；③兼见咳嗽痰多、胸闷喘憋等痰饮证，加葶苈子、大枣、陈皮、法半夏等和胃化痰降气；④兼畏寒肢冷等阳虚证，则以桂枝、淫羊藿、肉苁蓉等温养心肾。

3 典型病例

患者，男，36岁，因“口干口苦1年余，加重半月，出现蛋白尿1天”于2015年10月31日入院。刻下：晨起口干口苦，口中黏腻不适，肢体乏力，困倦嗜睡，下阴潮湿，性欲低下，早泄，皮肤瘙痒明显，双下肢皮肤可见散在搔抓破溃面、多已结痂，纳眠可，大便不成形、日行一二次，舌黯红，苔黄黑略腻，舌下脉络无异常，脉沉细滑。既往有高血压病史3年，血压最高170/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未用药物治疗。平素喜食肥甘厚味，早、晚餐必有肉糜100 g，嗜食烟酒。查：血压150/100 mm Hg，体质量指数47.7 kg/m2。尿常规示：酮体±，葡萄糖+++，尿蛋白+。生化检查示：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）188 U/L，血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）92 U/L，谷氨酰转移酶（GGT）246 U/L，三酰甘油（TG）1.99 mmol/L，葡萄糖（GLU）13.5 mmol/L，肌酐（Cr）38 μmol/L，肾小球滤过率（eGFR）213.4 mL/min。西医诊断：蛋白尿原因待查，高血压2级，2型糖尿病，重度脂肪肝肝功能异常，高脂血症，肥胖症。中医诊断：消渴（下消），属阴虚内热、湿郁少阳证。治以清热养阴为法，佐以理氣、利湿、活血之品。处方：生地黄30 g，麦冬10 g，知母15 g，生石膏（先煎）30 g，川牛膝10 g，柴胡10 g，白芍30 g，枳壳10 g，丹参30 g，郁金20 g，茵陈30 g，垂盆草30 g，白花蛇舌草30 g。15剂，每日1剂，水煎服。西药予降压、降糖、保肝治疗。嘱患者限烟酒，低盐低脂糖尿病饮食。

2015年11月19日二诊：诸症好转，血压、血糖控制尚可。复查：ALT 135 U/L，AST 58 U/L，GLU 5.6 mmol/L，Cr 57 μmol/L，TG 1.76 mmol/L。余未见异常。守方继服28剂。

2015年12月16日三诊：诸症明显好转，仍早泄、性欲低下，舌黯红，苔黄略腻，脉细滑。守方加苍术10 g、麸炒薏苡仁30 g、黄柏6 g。以此方加减继服3个月。

2016年3月9日四诊：偶有口干，瘙痒、乏力消失，房事正常。限烟每日20根，偶有饮酒，每日肉糜100 g。舌红，苔微黄腻，脉滑。复查：ALT 56 U/L，AST 42 U/L，GLU 5.8 mmol/L，Cr 76 μmol/L，TG 1.4 mmol/L。守方加減继服30剂善后。

按：本案患者平素嗜食肥甘辛辣，醇酒厚味，导致阴虚内热，湿气弥漫，故治以清热养阴、理气利湿。方以玉女煎滋阴清热；湿邪阻遏气机致少阳郁滞，气机失常，加柴胡、郁金、枳壳以行气解郁；湿郁化热而伤肝，加茵陈、垂盆草、白花蛇舌草以清热利湿；湿热阻遏，恐其致血脉瘀滞，故以丹参、郁金行气活血，既病防变。全方共奏清热养阴、理气利湿活血之效。三诊时患者仍有湿热下注，遂合四妙丸加减祛湿清热。

本案治疗以中清燥热为核心，旨在改善患者中焦燥热、消谷善饥的病理状态，以达到改善患者饮食结构的目的，最终取得满意疗效。

4 结语

饶师认为，中焦燥热致胃热消谷、食欲难抑是DKD发生发展的关键病因，临证应重视中清燥热与管理患者饮食，同时强调辨病与辨证相结合，既病防变，心肾同治，避免DKD孤岛式管理，以获得稳定的远期疗效。

参考文献：

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[4] PEREZ-GOMEZ M V， SANCHEZ-NI?O M D， SANZ A B， et al. Horizon 2020 in diabetic kidney disease：The clinical trial pipeline for add-on therapies on top of renin angiotensin system blockade[J]. J Clin Med，2015，4（6）：1325-1347.

[5] 罗琳，张建中，白丽艳.2型糖尿病饮食结构特点和肾脏功能变化[J].中国实验诊断学，2015，19（10）：1768-1769.

[6] FOLEY R N， MURRAY A M， LI S， et al. Chronic kidney disease and the risk for cardiovascular disease， renal replacement， and death in the United States medicare population， 1998 to 1999[J]. Journal of the American Society of Nephrology，2005，16（2）：489-495.