取象比类法在血瘀型银屑病治疗中的运用

张海静 赵颖 张晓杰 李伟宁

摘要：取象比类是中医学的基本思维方法之一，在皮肤科应用广泛，对于病情复杂、迁延反复的血瘀型银屑病，可运用取象比类法直观辨证，并指导分析病因病机、确立治疗方法，为中医药治疗银屑病提供新思路。

关键词：取象比类法；血瘀型银屑病；阴阳五行；以形治形

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.024

中图分类号：R275.986.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）11-0106-03

Abstract： Comparative state is one of the basic thinking methods of TCM， and widely used in dermatology. For complicated and repeated psoriasis with blood stasis， comparative state method can be applied to direct differentiation of syndrome， and guide the analysis on etiology and pathogenesis to establish treatment methods， which can provide new ideas for TCM treatment of psoriasis.

Keywords： comparative state method； psoriasis with blood stasis； yin-yang and five elements； cure symptom with form

“取象比类”源自《周易》，是一种通过直接观察，将2个或2类在某些属性上相似或相同的事物进行比较，以推断出其他可能属性的推理方法。其中的“象”，一是指事物可以感知的现象，包括肉眼可见的和肉眼不可见但能感知的物象；二是指卦象等象征性符号。取象比类是中医学基本思维方法之一，与中医哲学思想密切相关，并以此为基础构建出中医学的藏象学说、阴阳五行学说等。中医在分析病因病机、认识证候、确立治法、指导用药等过程中均渗透着取象比类的思维方式。

取象比类法在中医皮肤科应用广泛。在疾病命名方面，如湿疮是取发病时创面滋水淋漓之象、红蝴蝶疮是取红斑发于两颧状如蝴蝶之象、蛇串疮是取皮损如蛇形排列攻窜疼痛之象等。在病因病机分析方面，如瘾疹因其骤起骤消、周身瘙痒似风邪数变无常，故临床以风论治，祛风止痒为要；再如湿疮因其皮损常糜烂渗液且反复发作、缠绵难遇，与湿邪致病特点相符，故临床多从湿论治，健脾利湿颇有疗效。在治法方药方面，如以皮类药治疗顽固性瘾疹的以皮治皮法，以钩藤、全蝎等钩刺类药物治疗顽固性瘙痒的以形治形法，以及采用黑米、黑豆等治疗白癜风的以色治色法，均疗效显著[1]。

银屑病属中医学“白疕”范畴。赵炳南先生将寻常型银屑病辨证分为血热型、血瘀型、血燥型[2]。其中血瘀型银屑病皮疹多呈斑块状，有较厚鳞屑、色黯红，舌质紫黯有瘀点、瘀斑，脉涩或细缓，患者大多病情复杂、迁延难愈。笔者认为，对常规治疗效果不佳的血瘀型银屑病，可运用取象比类的思维方法论治。兹从阴阳五行及用药方面浅析取象比类法在血瘀型银屑病治疗中的运用，以供借鉴。

1 阴阳类象

一般而言，血瘀型银屑病的治疗多以活血化瘀、清热解毒为主，有一定的疗效，但有些患者效果不佳或愈后反复。

临证上，部分血瘀型银屑病患者斑块色黯红、干燥脱屑、四肢不温、舌黯淡胖苔腻，皮损多分布在头顶和四肢伸侧。头为诸阳之会，四肢为阳气之本，伸侧为人体阳面，在经络上也多属阳经分布区域。《素问·阴阳应象大论篇》有“阳化气，阴成形”，运用取象比类的思维方法，此类患者病程日久，耗伤阴血，阳无以附，颇似阳不化气、反而成形之“阳气式微”表现。阳虚则寒凝血瘀，玄府闭郁，湿毒蕴结，斑块乃成，故可采用温阳活血、解毒化瘀法治疗。许铣教授在辨治此型时常运用麻黄、桂枝等发汗通阳，使湿毒从表而解，配合玉竹、石斛等滋阴复脉，丹参等活血化瘀，黄芪、党参等补脾益气，全方共奏温阳化瘀复脉之效，标本同治[3]。

另外，一些血瘀型银屑病患者病情反复呈明显的季节性，即春夏轻而秋冬重；而四时之阴阳，秋冬为阴气主令，阳气潜藏，此时人体阳气最弱，且其患处尚有斑块色淡红、鳞屑较厚、形寒肢冷、舌淡红、苔薄白、脉紧或涩的表现。取象比类，其病机与“阳”关系密切，故治疗亦不可单纯活血化瘀。温成平教授将此归为阳郁血瘀，治以葛根汤加减[4]。对于病情顽固、反复发作者，还可“冬病夏治”，于三伏阳气旺盛之时穴位贴敷，使阳气旺盛，扶正培本，可使秋冬寒冷季节阳气充足，预防复发。

2 五行类象

五行学说依据五行特性，对自然界各种事物现象进行归类，通过取象比类，推演络绎构建起五行系统，以说明人体与自然环境的统一。血瘀型银屑病患者发病时间长，病情错综复杂，临证难以找准病因病机，此时可去繁从简，以五行类象直观辨证。

《尚书·洪范》云：“水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑。”其中“木”与本病关系密切。血瘀型患者皮损肥厚、干燥、鳞屑量多，状如树皮，春天树木生长、升发，故一些患者常在血瘀之上于立春后出现大量新起皮损。肝为木，喜条达而恶抑郁，因此对有明显“木郁”之象者，治疗除采用传统理血之法，还可佐以调肝。

现代医学将银屑病归为身心疾病，因皮损影响外观，加之不同程度瘙痒，患者日常精神紧张、情绪低落，出现“因病致郁，因郁致病”的恶性循环，而情志与肝疏泄關系密切，肝不藏血，气血失和，肌肤不荣，则可见角化肥厚、干燥脱屑。因虚、因燥而致瘀，治疗可选疏肝行气之柴胡疏肝散或逍遥散等疏肝解郁、理气活血化瘀，或归芍地黄汤加减以养阴补血柔肝，或当归饮子养血润燥、和营化瘀。若患者指甲凹陷，出现顶针样改变，盖因“肝主筋”，肝血亏虚、爪甲不荣，故亦从肝论治，有一定临床疗效[5]。

近年来，有医家通过取象比类的思维方法拓宽了治疗思路，在传统从血论治、从肝论治基础上，对血瘀型银屑病提出了新的认识。如谭诚[6]提出，患者大腹便便、于立夏至大暑间发病，此为火令当土之时，其临床表现为红斑、白色鳞屑、皮损肥厚，状如西北高原燥土，其人性格急躁，符合离卦之“离中虚”特点，其病机为“火炎土焦”，故在治疗上创立“坎离方”，以生地黄、知母泻火滋阴为君，栀子、北沙参、麦冬等苦寒或甘寒之品泻火生津为臣，佐以野百合、淡竹叶、山萸肉、夏枯草、酸枣仁分入肺、心、肾、肝等五脏以养阴、清热、生津。诸药合用，泻火滋阴、甘寒调候，以此则燥土得润，化泄生金。

再如根据五运六气学说，2017年为丁酉之年，木运不及，阳明燥金司天，少阴君火在泉，《素问·气交变大论》有“岁木不及，燥乃大行”，故病机为瘀热互结的银屑病患者病情多有加重，临证可选苁蓉牛膝汤以提高疗效。丁酉年临床多见患者有干咳之象，比类于燥乃大行之风燥火热，以苁蓉牛膝汤阴阳平补、泻少阴少阳、润燥清热；若见胁肋、少腹疼痛，肠鸣便溏，比类于木虚风动，亦可以苁蓉牛膝汤补阴阳以化燥、调营卫以止泻，佐以祛风泄热之僵蚕、蝉蜕等。

3 中药类象

取象比类法对中药理论的形成和发展影响深远，尤其在研究药物特殊用法时，“同形相趋，同气相求”至今仍是部分临床用药的依据。中药取象比类在血瘀型银屑病的治疗中主要从“以形治形”入手，即临证常选用外形与疾病形态相似的药物治疗相应疾病，包括以皮治皮、以藤通络、以色治色三方面。

3.1 以皮治皮

《神农本草经》记载了牡丹皮能“疗痈疮”，蛇蜕“主虫毒”，桂皮“和颜色、通血脉”等，近代赵炳南先生的“多皮饮”即是在以皮治皮的类象思维指导下创立并用于治疗慢性荨麻疹等疾病[2]。

血瘀型银屑病患者皮肤干燥，斑块浸润肥厚、上覆鳞屑，状如树皮，以类象之法则可取植物皮类药物治疗。如临床常用牡丹皮清热凉血、活血化瘀，白鲜皮清热燥湿、祛风解毒等，在银屑病治疗中运用广泛。

从血论治贯穿银屑病发病的整个过程，以取象比类演绎，动物皮属血肉有情之品，能入血分，故在血瘀型银屑病治疗中作用尤为突出。以蛇蜕为例，其性味甘咸寒，能祛風解毒、退翳定惊，虽无“入血分”之名，但临证用之，疗效明显；又如阿胶乃驴皮熬制浓缩而成，对病情缠绵、阴血亏虚者，可佐以阿胶烊化以滋阴润燥补血。

3.2 以藤通络

该理论源于“节以治节，核以治核……藤蔓治筋脉……各以其类也”[7]。植物的藤蔓、枝节可输送水分、营养，被认为有疏通经络、活血行血功效。如《本草纲目拾遗》记载了鸡血藤有活血化瘀功效。部分血瘀型银屑病患者常出现血虚风燥之象，方中加入鸡血藤以活血之中寓有补血之效。又如大血藤有清热解毒、活血、祛风止痛功效，也常用于血瘀证。另外，若兼寒凝血瘀、关节不利，也可选用海风藤祛风湿、通经络、止痹痛。

3.3 以色治色

所谓“以色治色”，通常指在治疗色素疾病时，选择与皮损颜色相反的药物，如以何首乌、黑芝麻等治疗色素减退，以白芷、白茯苓等治疗色素沉着。而“以形治形”理论下的“以色治色”是以类象法选择与皮损颜色相类似的药物进行治疗，两者有本质区别。

在中医学中，“紫”为血瘀之象。血瘀型银屑病患者的皮损和舌象也多呈紫色，且有紫红、紫黯之分。瘀热互结者，其皮损色紫红，临证常用颜色紫红的紫草以清热解毒凉血。紫草味甘、咸，性寒，入心、肝经，在银屑病的内治和外治中都有重要作用。若瘀重于热者，其皮损并有血虚、心烦表现，其皮损色黯红，舌紫黯，治疗常选用丹参。丹参，又名紫丹参，性微寒，归心、肝经，能活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、安神除烦，《妇人明理论》载“一味丹参，功同四物”，是治疗血瘀型银屑病的要药。

4 典型病例

患者，男，57岁，2016年12月9日初诊。寻常型银屑病反复发作10余年，每年秋冬季节皮损加重，干燥、瘙痒，既往有哮喘病史50余年，平素畏寒肢冷、胸闷烦热、气短乏力，动则喘甚汗出。刻诊：皮损多分布于四肢伸侧，斑块颜色黯红，浸润肥厚，纳呆，排便无力，小便量多，舌黯红，苔薄白，脉沉涩。辨证：阳气郁闭，内有瘀热。治法：发汗通阳、解热化瘀。方以葛根汤加减：葛根12 g，柴胡9 g，麻黄9 g，桂枝6 g，丹参15 g，郁金9 g，赤芍12 g，白芍12 g，蛇蜕9 g，石斛12 g，白鲜皮30 g，地肤子30 g，生姜3片，大枣5枚。14剂，每日1剂，水煎服。并配合走罐。

2016年12月23日二诊：瘙痒减轻，斑块颜色变淡，仍觉胸中烦热，口渴不欲饮，食欲不振，守方去地肤子，加玄参15 g、麦冬15 g、陈皮9 g。继服14剂。

2017年1月6日三诊：皮损明显好转，双上肢皮损基本消退，下肢皮损变薄，纳眠可，二便调，自觉腰膝酸麻。守方去柴胡、石斛，加用牛膝10 g，继服28剂。此后患者病情平稳。结合患者哮喘病史，建议患者可于夏至后进行穴位贴敷，入秋后服用膏方。

2017年9月14日给予膏方银屑膏加减：麻黄70 g，桂枝70 g，柴胡120 g，玄参150 g，天冬120 g，麦冬120 g，蛇蜕15 g，土茯苓150 g，当归100 g，适量阿胶、冰糖烊化制膏剂，饭后温服。电话随访，入冬后皮损未见复发。

按：本案患者皮损分布于阳经循行部位，秋冬季节阳气潜藏，病情反复，其病机与“阳”关系密切，辨证为“内有瘀热、卫阳郁闭”。本案治疗方中以葛根、桂枝、麻黄发汗解肌、调和营卫，生姜、大枣温阳益气，配合皮损部位走罐治疗，以启迪阳气，使阳郁得开、血瘀得行。根据“天人相应”的“治未病”思想，于夏季阳气旺盛之时穴位贴敷、秋季阳气渐衰之时膏方进补，使阳气旺盛、扶正培本，可使秋冬寒冷季节阳气充足，预防复发。

5 小结

随着社会环境变化和治疗手段的丰富，一些顽固性银屑病因病程较久或失治误治导致病情复杂，现有医籍记载缺乏指导性，或一时难以从错综杂糅的证候中抓住主证，若此时运用取象比类法直观论治，可能有意外收获。取象比类法是基于中医整体观、“天人一体观”的一种思维方法，对丰富治疗理论、创新治疗方法具有启发和引导作用。取象比类是类比推导而不是类比说理，正确应用取象比类思维还应遵循中医辨证论治的基本原则、灵活应用，才能获得满意疗效。

参考文献：

[1] 刘汉长，伍丽仪.试论取象比类法在中医皮肤科的应用[J].中医药导报，2008，18（2）：2.

[2] 北京中医医院.赵炳南临床经验集[M].北京：人民卫生出版社，2006：269-274.

[3] 吴小红，曾雪，郑晋云.许铣运用温阳化瘀复脉法治疗顽固性斑块型银屑病的体会[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2017，16（3）：271- 273.

[4] 黄丹云.温成平教授论治银屑病经验[J].浙江中医药大学学报，2017， 41（9）：741-746.

[5] 尚俊良，徐佳，王莒生，等.肝与银屑病的研究概述[J].中华中医药杂志，2018，33（1）：236-238.

[6] 谭城.从理法之象探讨银屑病等红斑鳞屑性皮肤病“火炎土焦”病机[J].时珍国医药，2016，27（12）：2955-2956.

[7] 史成和.中药法象药理学说浅述[J].浙江中医药大学学报，2007， 31（6）：680-681.