牙龈切除术联合根向复位瓣术治疗慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变疗效观察

陈欣++++++刘伟淞+++++++徐会

[摘要] 目的 探讨牙龈切除术联合根向复位瓣术治疗慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变患者的临床效果。方法 选取我院66例慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变患者，依据手术方式不同分组，各33例。对照组施行龈下刮治术+根面平整术治疗，观察组施行牙龈切除术+根向复位瓣术治疗。术后3个月，观察统计两组手术效果、术后并发症发生情况，并对比两组手术前后牙周相关指标[垂直探诊深度（VPD）、角化龈宽度（WKG）、菌斑指数（Plaque index，PLI）、临床附着水平（CAL）、牙龈出血指数（SBI）]及生活質量变化情况。 结果 观察组手术总有效率90.91%远高于对照组的66.67%，术后并发症发生率6.06%远低于对照组的27.27%，差异有统计学意义（P<0.05）；相较于对照组，术后观察组VPD、PLI及SBI水平均较低，生活质量评分均较高，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 联合采用牙龈切除术、根向复位瓣术治疗慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变，可进一步提高治疗效果，显著降低垂直探诊深度、菌斑指数及牙龈出血指数，有效改善患者生活质量，且安全性较高。

[关键词] 牙龈切除术；根向复位瓣术；慢性牙周炎；Ⅲ度根分叉病变

[中图分类号] R782.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）32-0059-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of gingivalectomy combined with root resuscitation flap in the treatment of chronic periodontitis complicated with grade III bifurcation. Methods 66 patients with chronic periodontitis complicated with grade III bifurcation were selected in our hospital. According to the different surgical procedures， the patients were grouped， with 33 cases in each group. The control group was given subgingival scaling + root planing， and the observation group was given gingivalectomy + root resuscitation flap. 3 months after surgery， the surgical effects， postoperative complications were observed and statistically analyzed， and periodontal related indicators [vertical probing depth（VPD）， width of keratinized gingiva （WKG）， plague index （PLI）， clinical attachment level（CAL） and gingival bleeding index（SBI）] and the changes of quality of life were compared before and after the surgery in both groups. Results The total effective rate was 90.91% in the observation group， which was significantly higher than that of 66.67% in the control group. The incidence rate of postoperative complications was 6.06%， which was significantly lower than that of 27.27% in the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）； compared with the control group， VPD， PLI and SBI levels were lower in the observation group after the surgery， and the quality of life scores were higher. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Gingivalectomy combined with root resuscitation flap in the treatment of chronic periodontitis complicated with grade III bifurcation can further improve the curative effect， significantly reduce the depth of vertical probing， plaque index and gingival bleeding index， effectively improve the quality of life of patients， and the safety is high.

[Key words] Gingivalectomy； Root resuscitation flap； Chronic periodontitis； Grade Ⅲ bifurcationendprint

Ⅲ度根分叉病变为磨牙根分叉区常见病变之一，其发病与慢性牙周炎有关[1]。Ⅲ度根分叉病变发病后，根分叉区牙槽骨全部吸收，导致“贯通性”病变形成，探针虽可水平通过分叉区，但其仍因牙周袋软组织覆盖形成盲袋，无法直接于口腔中显露，且多堆积大量食物残渣、菌斑，患者无法自洁引发牙周反复感染，加之磨牙根分叉区解剖形态复杂，多无法进行有效菌斑控制及彻底牙周刮治，随着病情发展，最终造成失牙[2-3]。因此，积极采取有效措施治疗慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变患者尤为重要。以往，临床治疗慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变患者多采用引导组织再生术、龈下刮治术，其中引导组织再生术由于获得再生组织量有限，手术效果缺乏可预测性，目前应用越来越少；龈下刮治术治疗慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变虽可一定程度清除牙石、菌斑，但由于菌斑分布广泛、散乱，且肉眼监测不到，牙石遗漏发生风险较高，影响手术效果[4-5]。近年来，随着医疗技术飞速发展，根向复位瓣术得到临床学者高度关注，逐渐应用于慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变治疗中，效果较为显著[6]。本研究为进一步提高治疗效果，选取66例慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变患者，探究牙龈切除术联合根向复位瓣术治疗慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变患者的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年11月～2017年3月我院66例慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变患者，依据手术方式不同分为对照组与观察组，各33例。其中观察组男21例，女12例，年龄30～70岁，平均（50.43±15.32）岁；对照组男22例，女11例，年龄31～68岁，平均（49.65±15.47）岁。两组性别、年龄等资料均无明显差异（P>0.05），具有可比性，且本研究经我院伦理协会审核同意。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 （1）均符合慢性牙周炎、下颌第一磨牙Ⅲ度根分叉病变相关临床诊断标准[7-8]，并经临床、影像学及实验室检查确诊；（2）手术指征明确；（3）X线提示近远中根明显分开，且根分叉区骨质吸收不足根长1/2；（4）纳入研究前未接受相关牙周手术者；（5）年龄30～70岁；（6）患者均对本研究知情，并自愿签署本研究知情同意书。

1.2.2 排除标准 （1）伴有心、肝、肾等重要器官疾病者；（2）具有手术禁忌证者；（3）纳入研究前接受相关牙周手术治疗者；（4）合并高血压、糖尿病及冠心病等严重内科疾病者；（5）伴有脑血管疾病者；（6）存在吸烟史者；（7）合并恶性肿瘤者；（8）伴有认知功能或凝血功能障碍者；（9）伴有严重精神障碍性疾病，无法配合本研究者；（10）治疗依从性不佳者；（11）备孕期、妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 基础治疗 两组均予以常规牙周基础治疗，包括全口龈上、下洁治术，拔出无法保留牙齿，调颌，根管治疗牙髓病变患牙等。

1.3.2 对照组 施行龈下刮治术+根面平整术治疗，应用超声及手工刮治器施行龈下刮治、跟面平整。

1.3.3 观察组 施行牙龈切除术+根向复位瓣术治疗，操作如下：常规消毒铺巾，作局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉；超声探查确定患牙牙周袋深度、形状，设计手术入路，作切口于患牙颊侧牙周袋底上，长3 cm左右，手术入路选择患牙及其相邻两牙颊侧，穿刺定位后，自龈缘至术区牙颊侧移行沟，越过膜龈联合2 mm左右作纵形切口，刮治、平整根面，以大量0.9%氯化钠溶液彻底冲洗局部，并于根分叉区注射盐酸米诺环素软膏（日本新时代株式会社，批准文号H20100244），修整颊侧龈瓣，并推移至患牙根方向，根向复位后，龈瓣缝合固定，术后常规予以抗生素预防感染，术后1周拆线。

1.4 观察指标

术后3个月，观察统计两组手术效果、并发症发生情况，并对比两组手术前后牙周相关指标[垂直探诊深度（verticalprobingdepth，VPD）、角化龈宽度（the width of keratinized gingiva，WKG）、菌斑指数（plaque index，PLI）、临床附着水平（clinical attachment level，CAL）、牙龈出血指数（sulcus bleeding index，SBI）]及生活质量变化情况。

1.5 疗效判定标准

（1）療效判定：显效：术后3个月，症状基本消失，松动度消失，咀嚼功能恢复至正常水平；有效：术后3个月，症状明显好转，牙齿稳固，松动度明显改善，咀嚼功能有所改善；无效：未达到上述标准。有效、显效并入总有效[9]。（2）生活质量以简明健康状况调查量表（the short-form 36 item health survey questionnaire，SF-36）从生理功能、精神状态、精力、健康状况4个维度进行评价，各维度0～100分，分值越高则生活质量越好[10]。

1.6 统计学方法

数据以SPSS17.0分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料以秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果比较

通过Ridit分析可知，观察组手术效果优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；且两组手术总有效率相比，观察组（90.91%）较对照组（66.67%）高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组手术前后牙周相关指标变化情况比较

两组术前牙周相关指标VPD、PLI、CAL、WKG及SBI水平，差异均无统计学意义（P>0.05）；相较于对照组，术后观察组VPD、PLI及SBI水平均较低，差异有统计学意义（P<0.05）；术后两组CAL、WKG水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。endprint

2.3 两组术后并发症发生情况比较

两组术后并发症发生率比较，观察组（6.06%）较对照组（27.27%）低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组手术前后生活质量变化情况比较

两组术前精神状态、生理功能、精力及健康状况评分差异均无统计学意义（P>0.05）；相较于对照组，术后观察组精神状态、生理功能、精力及健康状况评分均较高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

慢性牙周炎为临床常见口腔疾病，多见于成年人，部分可发生于青少年、儿童，该病进展缓慢，易合并根分叉病变[11-12]。根分叉解剖结构较为特殊，直接影响病变程度、治疗方案选择及预后效果等。据相关调查显示，根分叉入口≤1 mm者约占80%，且大部分不足0.75 mm[13]。但刮治器刃部宽度通常≥0.75 mm，无法顺利、完整置入根分叉区内。此外，根分叉病变治疗效果受根面形态、牙根数目、根柱长度及釉珠等因素影响。参考Glickman分类[14]，Ⅲ度根分叉病变均存在“贯通性”骨质破坏，但牙龈组织仍覆盖其表面，形成盲袋，致使患者无法自洁，增加牙周感染风险，从而加剧牙齿不适和松动。临床治疗慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变多以清除分叉区菌斑、牙石、缓解炎症；通过一定手段营造便于控制菌斑的局部解剖外形，抑制病变进展为主[15]。

以往，临床上多采用分根、截根术、隧道成形术、牙半切除术、引导组织再生术等治疗慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变[16]。引导组织再生术治疗慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变疗效可预期性较差。有学者提出，去除牙颌创伤、消除炎症前提下，因牙周膜潜力，牙槽骨吸收至1/3根尖，牙齿仍可能不松动，保持正常功能[17]。若牙颌创伤、炎症存在，牙槽骨吸收未至1/3根尖，牙齿也可出现松动现象，且多松动Ⅱ度以上。基于上述研究，近远中根下颌第一磨牙Ⅲ度根分叉病变（牙槽骨吸收范围较大，未至1/3根尖、且病变相近）仍可能具有保存价值。该类患牙应用牙半切除术、截根术，效果并不理想，应用分根术，则后期修复同样复杂。因此，积极找寻一种疗效确切、安全性高、适应范围广的方案治疗慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变尤为重要。

本研究对慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变患者联合采用牙龈切除术、根向复位瓣术治疗，效果颇佳，提示只要患者保留意愿强、适应证选择适当，治疗依从性佳，即可保存Ⅲ度根分叉病变（牙槽骨吸收不足1/3根尖）患牙。根向复位瓣术主要用于增加或保存附着，为目前消除牙周袋最为有效、可靠治疗技术之一[18]。有研究指出[19]，Ⅲ度根分叉病变采用根向复位瓣术治疗也可取得良好效果。本研究治疗过程中，在保留一定附着龈前提下，施行牙龈切除术后再行根向复位瓣术，使得龈瓣根向复位难度明显下降。根分叉区骨质缺损严重，向根方复位缝合及固定龈瓣难度较大。本研究中，根向复位缝合龈瓣后，应用一碘仿纱条置于根分叉区形成通道内，可有效固定龈瓣同时，还可维持根分叉通道，避免龈瓣冠向移动，预防感染，使得根分叉区显露牙槽骨得到有效覆盖，加速该区附着龈新生；相较于隧道成形术，术中无需磨除牙体组织；术后不会增加牙根敏感性，究其原因，可能是由于该病病程漫长，牙髓反应迟钝或对冷热刺激呈适应性；术后无新增根分叉龋坏出现，原因为根分叉清洁良好，可减少根分叉患龋发生。此外，联合采用牙龈切除术、根向复位瓣术治疗时需注意，对根分叉表面牙龈组织作部分切除处理，充分显露根分叉区，虽有助于牙槽嵴顶等部位菌斑及牙石清除，但术后易堆积软垢、菌斑，故术后加强该区菌斑控制尤为重要，直接影响患牙预后[20-21]。临床建议术后患者坚持局部应用氟化物，通过核实间隙刷清洁根分叉区、定期复查，以便预防根面龋出现，确保根向复位瓣疗效。

本研究结果显示，观察组手术总有效率90.91%远高于对照组66.67%（P<0.05）。说明对慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变患者联合采用牙龈切除术、根向复位瓣术治疗，可进一步提高治疗效果。术后观察组VPD、PLI及SBI水平均低于对照组（P<0.05）。结果提示联合采用牙龈切除术、根向复位瓣术治疗慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变，可有效降低垂直探诊深度、菌斑指数及牙龈出血指数。观察组术后并发症发生率6.06%远低于对照组27.27%（P<0.05）。说明联合采用牙龈切除术、根向复位瓣术治疗慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變，可有效减少术后并发症发生，安全性较高。术后观察组精神状态、生理功能、精力及健康状况评分均高于对照组（P<0.05）。说明对慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变患者联合采用牙龈切除术、根向复位瓣术治疗，有助于改善患者生活质量。

综上所述，联合采用牙龈切除术、根向复位瓣术治疗慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变，可进一步提高治疗效果，显著降低垂直探诊深度、菌斑指数及牙龈出血指数，有效改善患者生活质量，且安全性较高。但本研究样本量较小，且未对患者进行长期随访，还需临床多渠道、多中心取样，延长随访时间，进一步证实牙龈切除术联合根向复位瓣术对慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病变患者术后牙龈出血指数及生活质量的影响。

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（收稿日期：2017-08-09）endprint