低位直肠癌前切除术后吻合口漏的相关危险因素分析

李 明，寇卫军，寇明文，张文博

(解放军第155中心医院普通外科,河南开封 475003)

论著·临床研究

低位直肠癌前切除术后吻合口漏的相关危险因素分析

李 明，寇卫军，寇明文，张文博

(解放军第155中心医院普通外科,河南开封 475003)

目的探讨低位直肠癌前切除术后吻合口漏的相关危险因素。方法回顾性分析2011年1月至2016年6月在该院行低位直肠癌前切除术的158例患者的临床资料，对患者临床特征及治疗因素行单变量和多变量的相关性分析。结果吻合口漏的总发病率为5.7%(9/158)。单因素分析显示患者年龄、性别、BMI、术前合并疾病、肿瘤分期、部位、病理类型、术前有无肠梗阻、手术方式(腹腔镜与开腹手术)与术后吻合口漏发生率无显著相关性(P>0.05)。预防性回肠造口术不影响吻合口漏的发生率(P=0.694)。术后放置经肛直肠减压管可降低吻合口漏的发生率(P=0.047)。单变量及多变量分析显示术后腹泻是吻合口漏发生的独立危险因素(OR=10.522，P=0.001)。结论术后早期腹泻是低位直肠癌前切除术后吻合口漏发生的独立危险因素。术后放置经肛直肠减压管可降低吻合口漏的发生率。

直肠肿瘤；外科吻合口；腹泻；经肛直肠减压

吻合口漏是低位直肠癌前切除术后主要并发症。 最近的研究报道吻合口漏不仅与术后并发症发生率和病死率相关，而且还影响肿瘤局部复发和预后[1-3]。报道显示，吻合口漏的发病率为1%～21%，病死率为6%～22%[2-7]。腹腔镜手术已越来越多地用于治疗直肠癌。安全性是评估手术成功的关键因素。最近有研究提出，经肛直肠减压管可以预防吻合口漏，其原因是降低了吻合口周围直肠腔内压力[8-9]。然而，这一结果并未得到广泛认可[10]。现已明确预防性回肠造口术可以降低吻合口漏需要再手术的总体风险，但与造口相关的并发症不可忽视[11]。还有关于预防性回肠造口术是否可以有效预防吻合口漏发生的争议[12-13]，目前研究仍未完全阐明。因此需要进一步研究吻合口漏与其相关危险因素之间的关系及发生机制，对此制定措施提高低位直肠癌保肛手术成功率，降低(微创)手术风险，使低位直肠癌患者有更好的预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2011年1月至2016年6月在本院行低位直肠癌前切除术患者的临床资料，包括年龄，性别，BMI，术前合并疾病(如高血压、糖尿病、心脏病等)，肿瘤分期，病理类型，术前是否出现肠梗阻，手术方式(腹腔镜或开腹手术)，预防性回肠造口，经肛直肠减压管，手术时间，术后腹泻及住院时间等。排除标准：术前接受放化疗、肿瘤术后复发需再次手术患者；肺部感染、腹会阴切口感染、切口裂开需要再次手术患者；非吻合口漏因素引起的腹盆腔感染，与吻合口漏非相关的持续发热患者。共筛选出158例患者，平均年龄(61.5±9.2)岁。其中男92例，女66例。BMI为(27.36±4.735)kg/m2。其中患有高血压45例，心脏病12例，糖尿病39例，脑梗死3例。肿瘤Dukes分期A期24例，B期63例，C期71例。肿瘤位于直肠中段71例，直肠下段87例。肿瘤病理类型：中分化腺癌52例，低分化腺癌71例，管状腺癌22例，黏液腺癌13例。术前出现肠梗阻患者27例。手术时间为(213±55)min，术后发生吻合口漏9例，吻合口漏的总病发率为5.7%(9/158)，住院时间(18.9±9.8)d，无术后死亡病例；其中腹腔镜手术97例，开腹手术61例，预防性回肠造口52例，放置经肛直肠减压管77例，术后腹泻49例。本研究组所有患者均知情同意并通过本院伦理委员会审核批准。(1)吻合口漏诊断标准：根据国际直肠癌研究组提出的标准，结合临床体征包括手术后30 d内吻合裂开、脓液或肠内容物通过盆腔引流管排出、盆腔脓肿和局部或全身性腹膜炎等，并结合CT扫描和(或)造影剂灌肠等放射影像学发现予以确诊；(2)肿瘤位置基于直肠中肿瘤的中心经如下确定：①直肠中段：指肿瘤位于腹膜反折及以上5 cm内；②直肠下段：指肿瘤位于腹膜反折以下；③肿瘤分期基于病理分期，并根据Dules分期进行分类；④早期术后腹泻，定义为在手术后7 d内至少出现1次超过50 mL的水样便。

1.2方法 规范化全直肠系膜切除术(TME)、侧方淋巴结清扫后，使用圆形吻合器、直线型切割闭合器双重吻合技术行乙状结肠(直肠)与直肠(肛管)吻合。吻合后，常规进行漏气试验以确认吻合效果。对于高龄、吻合口距齿状线3 cm以内、漏气试验不满意及营养状况较差患者常规行预防性回肠造口术。根据术者习惯，需要放置经肛直肠减压管的患者，在漏气试验无异常后即刻置管，直肠减压管前端位于吻合口头侧10 cm处，术后3～5 d患者通气或排便后拔出。吻合口附近常规放置盆腔引流管。

1.3统计学处理 采用SPSS21.0软件统计分析，计数资料组间比较采用χ2检验，吻合口漏影响因素分析采用多因素Logistic回归分析，并计算比值比(OR)及95%CI，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1吻合口漏相关危险因素单因素分析 根据是否发生吻合口漏，将158例患者分为吻合口漏组和无吻合口漏两组，吻合口漏组中有9例患者，无吻合口漏组中有149例患者。肿瘤特征和手术结果与吻合口漏的相关因素分析总结见表2。两组在性别，年龄，BMI、术前合并疾病(包括高血压、糖尿病、心脏病等)，肿瘤分期，病理类型，术前是否出现肠梗阻，手术方式(腹腔镜或开腹手术)，预防性回肠造瘘[2例有术前肠梗阻，1例高龄(79岁)，1例低蛋白血症]和手术时间方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。吻合口漏组经肛直肠减压比例为11.1%(1/9);无吻合口漏组为51.0%(76/149)，两组比较差异有统计学意义(P=0.047)。两组术后腹泻比较差异有统计学意义(P<0.1)。 无吻合口漏组住院时间明显短于吻合口漏组，差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 吻合口漏相关危险因素单变量分析

续表2 吻合口漏相关危险因素单变量分析

2.2吻合口漏相关危险因素多因素分析 经多因素Logistic回归分析，术前肠梗阻、腹腔镜手术、预防性回肠造口与吻合口漏的发生率无相关性(P>0.05)，术后经肛直肠减压管放置为预防吻合口漏发生的保护因素(OR=0.305，P=0.046)，术后早期腹泻是吻合口漏发生的独立危险因素(OR=10.522，P=0.01)，见表3。

表3 吻合口漏的多因素Logistic分析

3 讨 论

吻合口漏是低位直肠癌前切除术后主要并发症。本研究分析了患者一般特征及手术干预因素与吻合口漏发生的相关性。研究表明经肛直肠减压管和术后早期腹泻与吻合口漏的发生率相关。多变量分析显示，术后经肛直肠减压管放置是预防吻合口漏发生的保护因素，术后早期腹泻是吻合口漏发生的独立危险因素。与术中未行预防性回肠造口术的患者相比，术中行预防性造口术的患者吻合口漏发生率无差异。然而，预防性回肠造口患者的吻合口漏发展为需要再次手术的概率较低。本研究中，在预防性回肠造口术组发生吻合口漏的4例患者中。这些病例表明，有吻合不利因素的患者(如高龄、超低位肿瘤、心肺功能不全、低蛋白血症、术前肠梗阻等)需要采用预防性回肠造口术，是经过特殊因素选择的手术方式，因此预防性回肠造口术存在统计偏倚的可能。在预防性回肠造口术后的患者中未观察到需要再次手术的吻合口漏，这个结果与以前的报告一致，预防性回肠造口术可以通过粪便转流减少吻合口漏的影响[14]。

有研究报道了经肛直肠减压管可以有效预防腹腔镜直肠前切除术后吻合口漏的发生[15]。然而，Bulow等[10]报道经肛直肠减压管不能有效预防腹腔镜保肛术后吻合口漏的发生。本研究结果表明经肛直肠减压管确实有助于防止吻合口漏的发生，只有1例术前肠梗阻的患者放置经肛直肠减压管后发生了吻合口漏。但是目前没有研究表明经肛直肠减压管会降低术后早期腹泻的发生率。因此，经肛管直肠减压管虽然降低了吻合口漏的风险，但它不影响吻合口漏的其他风险因素，包括吻合口张力、血液供应或吻合组织的机械脆性。此外，吻合口漏患者的术后住院时间也显着长于无吻合口漏的患者。因此，经肛直肠减压管可以降低吻合口漏的发生，有助于缩短住院时间，节约患者住院费用，提高医疗资源利用率。早期术后腹泻没有被强调为吻合口漏的重要危险因素之一，尽管许多外科医生在患者排出水样大便后短期内发现患者吻合口漏的发生。但这一现象仍未得到更多的重视，可能是因为术后大便情况更多的来自患者的描述和难以准确评估术后腹泻的量和质。笔者推测早期术后腹泻会增加吻合口部位的腔内压力，压力增高后水性粪便更容易通过脆弱的吻合间隙，导致局部或全身性盆腔感染的发生。虽然经肛管直肠减压管未减少术后腹泻的发生率，但笔者研究中常观察到水性肠内容物通过肛管排出。本研究结果表明术后早期腹泻是一个独立的危险因素，术后早期吻合口水肿期经肛门直肠减压管可以引流吻合口附近直肠内容物，包括液体和气体，降低吻合口张力，有效预防吻合口漏的发生。但是经肛直肠减压管会阻碍固态粪便的通过，因此，往往需在术后5 d左右将管拔除。

由于本研究是回顾性分析，并在单一机构进行，而且样本量小，吻合口漏患者数量少，对吻合口漏进行亚类分析的能力不足，多变量分析的置信区间范围较宽。但是本研究结果可以对许多外科医生已经争辩了很久的临床问题给出部分答案。吻合口漏发生的机制仍需要进一步研究。

综上所述，术后早期腹泻是低位直肠癌前切除术后吻合口漏发生的独立危险因素。预防性回肠造口虽然未降低吻合口漏的风险，但它可通过粪便转流减少吻合口漏发生的毁灭性并发症。经肛直肠减压操作简单易行，可以降低吻合口漏发生率，提高直肠癌保肛术后患者的生活质量。

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Analysisonrelatedriskfactorsofanastomoticleakageafterlowrectalcancerresectionoperation

LiMing,KouWeijun,KouMingwen,ZhangWenbo

(DepartmentofGeneralSurgery,155thCentralHospitalofPLA,Kaifeng,Henan475003,China)

ObjectiveTo explore the related risk factors of anastomotic leakage after low rectal cancer anterior resection operation.MethodsThe clinical data of 158 patients with low rectal cancer anterior resection operation in this hospital from January 2011 to June 2016 were retrospectively analyzed.The clinical features and treatment factors were performed the univariate and multivariate correlation analysis.ResultsThe total incidence rate of anastomotic leakage was 5.7%(9/158).The univariate analysis showed that the age,sex,body mass index(BMI),preoperative concurrent disease,tumor stage,location,pathological type,preoperative intestinal obstruction and surgical mode (laparoscopy and laparotomy) had no significant correlation with postoperative anastomotic leakage (P>0.05).Preventive ileostomy did not affect the incidence rate of anastomotic leakage (P=0.694).Postoperative placement of anorectal decompression tube could reduce the incidence rate of anastomotic leakage (P=0.047).The univariate and multivariate analysis showed that postoperative diarrhea was an independent risk factor for anastomotic leakage occurrence (OR=10.522,P=0.001).ConclusionPostoperative early diarrhea is an independent risk factor for anastomotic leakage occurrence after rectal cancer anterior resection operation.Postoperative placement of anorectal decompression tube can reduce the incidence rate of anastomotic leakage.

] rectal neoplasms;surgical stomas;diarrhea;anal rectal decompression

李明(1983-)，主治医师，硕士，主要从事普通外科疾病的基础与临床研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.028

R735.3+7

A

1671-8348(2017)36-5123-03

2017-07-24

2017-08-26)