米库氯胺用于喉返神经监测甲状腺手术的临床观察

曲歌 李晓倩 王俊 宋涛

米库氯胺用于喉返神经监测甲状腺手术的临床观察

曲歌 李晓倩 王俊 宋涛

目的 观察不同非去极化肌松药对喉返神经监测导管在甲状腺手术中使用效果的影响。方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级行甲状腺癌根治术的择期全麻患者90例作为研究对象。将其随机分为3组，每组各30例。A组：米库氯铵0．20 mg/kg快速诱导；B组：顺式阿曲库铵0．15 mg/kg快速诱导；C组：罗库溴铵0．60 mg/kg快速诱导。诱导时，使用喉返神经监测导管进行气管插管，术中应用喉返神经监测仪进行信号测定，全程使用肌松监测仪进行肌松监测并记录药物起效时间、临床作用时间、完全恢复时间及恢复指数，观察各组患者一般生命体征及不良反应变化情况。结果 A组与C组患者的肌松起效时间对比，差异无统计学意义（P＞0．05）；B组患者的肌松起效时间，与A组、C组对比，差异均具有统计学意义（P＜0．05）；A组患者的临床作用时间、完全恢复时间及恢复指数，与B组、C组比较，差异均具有统计学意义（P＜0．05）。三组患者一般生命体征变化和不良反应情况对比，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论 应用喉返神经监测仪需要肌松药具有起效快、代谢快、无肌松残留等特点，米库氯铵作为短效肌松药不仅具有上述优点，还有无需肌松拮抗剂等特点，是临床使用喉返神经检测仪的理想肌松药。

米库氯铵；喉返神经监测导管；喉返神经监测仪；甲状腺手术；甲状腺癌根治术

甲状腺手术中常用喉返神经探测仪对喉返神经进行辨认[1-4]。该探测仪是通过喉返神经监测导管对喉肌电活动进行实时的监测。其对肌松药的起效及维持时间有严格要求。目前，全麻甲状腺手术中以非去极化中长效肌松药物为主，如罗库溴铵、顺式阿曲库铵等，但这些药物作用时间较长，会影响喉返神经监测效果。米库氯铵（mivacurium chloride）是一种短效甾体类非去极化肌松药，具有起效时间短，代谢快且代谢后无药物残留的特点[5]，正适合需要喉返神经监测的甲状腺手术。本研究将米库氯铵应用于使用喉返神经监测导管的甲状腺手术中，并与传统的非去极化肌松药进行比较，以评价米库氯铵的临床效果，为临床用药提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经过本院伦理委员会批准，选取2016年5—10月本院甲状腺外科择期全麻下行甲状腺癌根治术的患者90例作为研究对象，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄为18～60岁，患者心肺肝肾功能正常；无高血压，糖尿病；无神经肌肉疾病；非过度肥胖（BMI＞35 kg/m2）；确保肌松监测仪信号正常；排除导管位置不准确等因素；患者手术前未使用过影响神经肌肉传导功能的药物。采用双盲法，将其随机分成3组，每组各30例。A组：米库氯铵0.20 mg/kg快速诱导；B组：顺式阿曲库铵0.15 mg/kg快速诱导；C组：罗库溴铵0.60 mg/kg快速诱导。90例患者中，男36例，女54例，年龄为18～60岁，体质量45～80 kg。各组患者的性别、年龄、体质量、手术时间等各方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 肌松监测仪

选用TOF-GUARD加速度肌松监测仪进行肌松监测，刺激尺神经，监测拇内收肌加速度，采用4个成串刺激（Train of four stimulation，TOF）（频率2 Hz，波宽200 μs，电流强度50 mA，间隔15 s）作为刺激形式并记录。

1.3 喉返神经监测仪

喉返神经监测导管采用美国MedtronicXomed公司生产NIMTMEMG加强型气管插管式表面带电极导线插管；喉返神经探测仪采用美国MedtronicXomed公司生产的N IM-Response 型肌电图监测仪。直流电刺激的电流范围为0～3 mA，刺激电流为持续50～250 μs的单相波，刺激电流频率为4 次/s，设定诱发肌电图波形振幅阈值为100 μV，超过此阈值诱发出肌电波。术中喉返神经监测系统是由Shedd（1966年）及Flisberg（1970年）提出的，利用电生理原理，通过电刺激运动神经，形成神经冲动并传导至支配肌肉产生肌电信号，形成肌电图波形及提示音，进而判断神经功能完整性[6-7]。

1.4 方法

所用药物规格如下：长托宁（力思特；1 ml∶1 mg；H20051948），咪达唑仑（江苏恩华；5 ml∶5 mg；H20031071），舒芬太尼（宜昌人福；1 ml∶50 μg；H20054171），丙泊酚（西安力邦；20 ml∶200 mg；H20010368）。术前常规禁食8 h，禁饮4 h。入室后开放静脉通路，常规面罩吸氧，检测心率（HR）、血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、脑电双频谱指数（BIS）。静脉给予盐酸戊乙奎醚（长托宁）0.5 mg。麻醉诱导静脉依序注射：咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，地塞米松5 mg。待患者入睡后，各组于30 s内单次静脉注射不同诱导剂量的肌松剂。A组：米库氯铵0.20 mg/kg；B组：顺式阿曲库铵0.15 mg/kg；C组：罗库溴铵0.60 mg/kg。待TOF值为0时记录时间并进行气管插管。均由经过正规训练的麻醉科医师常规用可视喉镜明视下行喉返神经监测导管的气管插管，确保导管两侧电极正确对准左右声带。气管插管成功后接呼吸机辅助通气。术中采用全凭静脉麻醉的方法，持续泵注瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min），丙泊酚75 μg /（kg·min）。根据循环状况调整麻醉深度，术中维持BIS值在45～55。手术结束后，TOF值恢复到90%，BIS指数为85以上时拔除气管导管，不进行肌松拮抗。

1.5 观察指标

1.5.1 记录时间 （1）将各患者静注肌松药的即刻时间记为t0；（2）注药后TOF达0%时行气管插管，即刻时间记为t1；（3）TOF达25%即刻记为t2；（4）TOF达75%即刻记为t3，并记录t0～t3各个时刻的监测指标BP、HR、BIS值。

1.5.2 三组患者TOF值 在“4个成串”电刺激TOF的第1个肌颤搐反应幅度（T1）稳定于100%（t0）后快速静注肌松药，观察并记录三组患者；（1）肌松药物的起效时间（药物注射完毕至T1反应达到最大阻滞的时间）；（2）作用时间（药物注射完毕至T1反应回复到25%所需的时间）；（3）完全恢复时间（TOFR为90%的时间）；（4）恢复指数（T1从25%～75%的时间） 及插管前后有无肢动及反流误吸、组胺释放等并发症发生情况。

1.5.3 喉返神经监测相关值 将各组患者从麻醉诱导静注肌松药（即t0）即刻始至术中开始使用喉返神经监测仪所需的时间记为t喉，记录三组t喉值及开始使用喉返神经监测仪的即刻TOF值，并记录监测仪是否检测到信号。

1.5.4 观察不良反应情况 （1）气管插管时呛咳屏气；（2）术中体动；（3）面部及前胸潮红。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，两个样本均数比较采用t检验，多于两个及两个以上的样本均数采用方差分析；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者监测指标的比较

三组患者在各时间点（t0～t3）的监测指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 三组患者肌松效果比较

A组与C组患者的肌松起效时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组患者的肌松起效时间，与A组、C组对比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；A组患者的临床作用时间、完全恢复时间及恢复指数，与B组、C组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 喉返神经探测

（1）三组患者从麻醉诱导静注肌松药开始至使用喉返神经监测仪所需手术时间（t喉）对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；（2）三组患者的肌松药完全恢复时间TOF值比较： A组与B组、C组比较，完全恢复时间TOF值明显缩短，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；（3）分别将三组患者肌松药完全恢复时间与t喉相比较：A组完全恢复时间＞t喉，说明A组使用监测仪时肌松已完全恢复，仪器信号良好。B组、C组结果均是肌松药完全恢复时间＜t喉，说明B组、C组使用监测仪时肌松未完全恢复，仪器信号未全部检出。见表3。

表1 三组患者监测指标的比较（±s，n=30）

表1 三组患者监测指标的比较（±s，n=30）

BP（mmHg） A组 119±20 138±16 122±6 125±13 3.68 0.001 5 B组 122±18 140±17 120±7 126±10 4.52 0.001 9 C组 121±17 143±19 123±10 126±12 3.62 0.002 1 F值 0.978 0.919 0.918 0.936 - -P值 0.469 0.568 0.233 0.245 - -HR（次/分） A组 80±13 88±18 58±11 67±14 4.35 0.001 2 B组 78±14 89±18 65±9 69±12 5.23 0.001 5 C组 79±13 86±20 63±12 68±11 4.26 0.001 4 F值 0.003 0.078 0.356 0.423 - -P值 0.469 0.536 0.356 0.456 - -BIS A组 95±3 52±5 45±2 50±2 3.25 0.002 1 B组 96±2 54±4 47±3 49±3 4.68 0.001 3 C组 95±3 54±3 46±3 50±1 5.12 0.001 9 F值 0.867 0.658 0.726 0.785 - -P值 0.238 0.356 0.456 0.659 - -

表2 三组患者TOF值比较（±s，n=30）

表2 三组患者TOF值比较（±s，n=30）

注：与B组比较，＊P＜0. 05；与A组比较，#P＜0.05

A 组 2.12±1.31＊ 22.23±3.42 10.32±5.02 6.22±2.10 B组 2.56±1.01 33.41±10.25# 45.02±4.21# 15.57±4.12#C 组 1.90±0.62＊ 36.58±9.43# 51.60±5.20# 17.12±4.52#F值 0.382 57.698 276.511 100.968 P值 0.691 0.000 0.000 0.000

表3 喉返神经监测相关值比较（±s，n=30）

表3 喉返神经监测相关值比较（±s，n=30）

注：与A组比较，＊P＜0.05

A组 35.02±5.22 30.32±5.02 30 B 组 37.34±3.03 45.02±4.21＊ 2 C 组 36.46±4.32 51.60±5.20＊ 14 F值 2.241 30.240 -P值 0.425 0.001 -

2.4 三组患者不良反应发生情况

A组患者：呛咳2例、体动反应1例、皮肤潮红3例；B组患者：呛咳2例、体动反应2例、皮肤潮红4例；C组患者：呛咳2例、皮肤潮红3例。三组患者均无屏气反应发生。三组患者的不良反应发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症之一，单侧喉返神经损伤引起的声音嘶哑及双侧喉返神经损伤引起的呼吸不畅甚至窒息等都会给患者生活造成极大的影响[8]。目前文献[9-10]报道，初次甲状腺手术喉返神经损伤率为0.5%～3.0%。损伤的原因多数是手术时未能正确辨认喉返神经而误伤，因此如何在甲状腺手术中正确辨认喉返神经显得尤为重要。

喉返神经监测仪的应用，对于寻找和准确辨认喉返神经有很大的帮助。术中喉返神经监测具有术中导航，快速识别喉返神经走行；预测变异并保护喉返神经功能完整等优势[11-12]。从而降低了喉返神经损伤的风险。但是术中操作过程中为了能够更好的诱发出喉肌的肌电活动，避免由于肌松药代谢不全对喉返神经监测仪信号的干扰，需选择代谢快，肌松残留小的短效麻醉肌松药较为理想。米库氯胺作为最短效的苄异喹啉类非去极化肌松药[13]，能被乙酰胆碱酯酶或其他酯酶迅速水解而不容易造成体内蓄积，不需拮抗、避免使用新斯的明，降低了术后恶心、呕吐的发生率[14]，因此比较适用于需要喉返神经监测的手术麻醉[15]。本研究将米库氯铵用于使用喉返神经监测的甲状腺手术中，与常规肌松药进行对比，取得了较好的临床效果。

因为本研究对喉肌反应要求较高，因此纳入患者时排除了有神经肌肉功能障碍的患者，本研究结果显示，三组患者一般情况及手术期间生命体征变化对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明采用米库氯铵（A组）并不会因为代谢快而增加术中追加肌松剂的情况。三组的肌松效果对比显示，米库氯铵（A组）的完全恢复时间为（30.32±5.02）min，短于另两种肌松剂顺式阿曲库铵（B组）（45.02±4.21）min及罗库溴铵（C组）（51.60±5.20）min。而且代谢时间短于术中开始应用检测仪的时间，在最大程度上保证使用仪器时能够诱发出最有效的喉肌电活动。三组患者均出现不同的不良反应，例数较少，且差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，米库氯铵作为短效肌松剂，具有代谢快、无肌松残留作用，能够避免肌松代谢不全对喉返神经监测仪的干扰，且无需应用肌松拮抗剂，术后患者苏醒快等优点，是使用喉返神经监测仪手术的理想肌松药，对临床甲状腺癌手术中广泛使用喉返神经监测仪起到了巨大作用，进而减少甲状腺癌患者术中喉返神经损伤概率，提升患者的生活质量。

[1] 杨程，闫诺，陈宁． 不同诱导剂量米库氯胺在女性声带息肉摘除术中的应用价值 [J]． 河北医药，2012，34（19）：2901-2902．

[2] YANG Wei． Effect analysis of mivacurium chloride used for anesthesia on electrical resection with cystoscope in the treatment of bladder cancer[J]． China Modern Medicine，2014，21（21）：115-117．

[3] 伍江明，李洪，张旭，等． 米库氯铵用于腹腔镜胆囊手术的临床观察 [J]．重庆医学，2014，43（6）：703-705．

[4] 王敏，刘毅，米卫东． 米库氯铵与罗库溴铵用于麻醉诱导时插管条件及安全性比较[J]． 解放军医学院学报，2013，34（7）：729-731．

[5] 鲁显福，曾因明． 米库氯铵的过去、现在与未来[J]． 国际麻醉与复苏杂志，2010，31（5）：423-426，430．

[6] 孙辉，刘晓莉，连丽新，等． 喉返神经术中监测的原理与应用[J]．中国医学文摘（耳鼻咽喉科学），2012，27（3）：137-140．

[7] 周刚，姜可伟，叶颖江，等． 环杓侧肌肌电图用于喉返神经功能的术中评估 [J]． 中华普通外科杂志，2012，27（4）：272-275．

[8] WEI Tao，LI Zhihui，ZHU Jingqiang． Real-Time Monitoring of Recurrent Laryngeal Nerve During Thyroid Reoperation[J]． Chinese Journal of Bases and Clinics in General Surgery，2010，17（8）：772-774．

[9] HUANG Yueqiu，ZHANG Mingwei． Comparison of effects of cisatracurium and rocuronium on general anesthesia[J]． Practical Pharmacy and Clinical Remedies，2014，17（2）：165-168．

[10] 沈晓芳，陈锡明，赵璇，等． 米库氯铵用于小儿麻醉的肌松时效的临床观察[J]． 上海交通大学学报（医学版），2012，32（5）：650-653．

[11] Dionigi G，Barczynski M，Chiang FY，et al． Why monitor the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery[J]． J Endocrinol Invest，2010，33（11）：819-822．

[12] 王建明． 米库氯铵用于短小手术优点的临床观察[J]． 中国药物与临床，2012，12（10）：1334-1335．

[13] 吕慧，马鹤，朱卓，等． 新型非去极化肌松药—米库氯铵[J]． 中国实验诊断学，2013，17（7）：1359-1361．

[14] 李丽华，张庆 ． 日间手术麻醉新进展 [J]． 医学综述，2010，16（14）：2211-2213．

[15] Dieck T，Steffens J，Sander B，et al． Propofol, remifentanil and mivacurium ：fast track surgery with poor intubating conditions[J]．Minerva Anestesiol，2011，77（6）：585-591．

Clinical Observation on Mivacurium Chloramine for Recurrent Laryngeal Nerve in Thyroid Operation Monitoring

QU Ge LI Xiaoqian WANG Jun SONG Tao
Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang Liaoning 110001, China

Objective To observe the effect of mivacurium chloramine for recurrent laryngeal nerve in thyroid operation monitoring. Methods 90 patients undergoing elective thyroidectomy under ASA I ～ II radical thyroidectomy were enrolled in this study. They were randomly divided into three groups, 30 cases in each group. Group A: 0.20 mg/kg rapid induction of mivacurium; Group B: 0.15 mg/kg cisatracurium rapid induction; Group C: 0.60 mg/kg rapid induction of rocuronium. During the induction period, the laryngeal nerve was used to monitor the endotracheal tube, and the laryngeal nerve monitor was used to monitor the signal, muscle relaxant monitoring was performed using the muscle relaxation monitor, and the onset time, clinical action time, complete recovery time and recovery index were recorded. The general vital signs and adverse reactions of each group were observed. Results There was no significant diあerence in the onset time of muscle relaxation between group A and group C (P ＞ 0.05). The onset time of muscle relaxation in group B was significantly diあerent from that in group A and group C (P ＜ 0.05). The clinical effect time, complete recovery time and recovery index of group A were significantly diあerent from those of group B and group C (P ＜ 0.05). The changes of general vital signs and adverse reactions were not statistically significant between the three groups (P ＞ 0.05).Conclusion The application of laryngeal nerve monitoring apparatus requires fast onset, rapid metabolism, and no muscle relaxation. Mivacurium as short acting muscle relaxant has not only the advantages, characteristics but also without muscle relaxant residue, without muscle relaxant antagonist. It is an ideal muscle relaxant for clinical use of laryngeal nerve return detector.

mivacurium; laryngeal nerve monitoring catheter; laryngeal nerve monitor; thyroid surgery; radical resection of thyroid carcinoma

R653

A

1674-9308（2017）29-0054-04

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．028

国家自然科学基金项目（81271371）

基金项目：2016年辽宁省教育厅科学研究项目（LK201636）

中国医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 沈阳 110001

宋涛