抗菌药物降阶梯疗法对肺炎患者临床结局影响的Meta分析

刁振华

抗菌药物降阶梯疗法对肺炎患者临床结局影响的Meta分析

刁振华

目的探讨抗菌药物降阶梯疗法对肺类患者临床结局的影响。方法通过文献检索以及文献追溯的方式, 对万方、知网、维普、Pub Med、EMBASE数据库进行查询, 关键词包括“抗菌药物降阶梯疗法 /肺炎”、“抗菌药物降阶梯疗法”、“肺炎”、“pneumonia/antibiotic”、“antibiotic”、“pneumonia”,最终筛查出10篇文献。提取入组文献的第一作者、发表国家及地区、发表时间、研究时间、入组病例数、感染类型等信息, 通过Meta分析的方式分析降阶梯疗法的临床结局。结果最终入组的10篇文章中共2463例患者, 传统抗菌药物治疗组共1837例, 抗菌药物降阶梯治疗组共626例。其中4篇文献为随机对照研究(RCT), 4篇为回顾性队列研究, 2篇为前瞻性研究。8篇文献Newcastle Ottawa量表(NOS)评分≥6分, 为高质量研究；2篇文献NOS评分＜6分, 为低质量研究。在统计结果中, 相比传统抗菌药物治疗方案, 抗菌药物降阶梯治疗组的患者病死率明显降低(P＜0.01)。在异质性检验中, 不同研究的异质性为中度(I2=54.8%, P=0.006＜0.05)。由于存在异质性, 所以分别通过研究设计方法以及感染类型进行亚组分组。以研究设计方法进行亚组分组的结果中, 回顾性研究与前瞻性研究方法的抗菌药物降阶梯疗法可以显著降低肺炎患者的病死率(P＜0.01), 而在RCT研究中抗菌药物降阶梯治疗组患者的病死率有所降低,但差异无统计学意义［相对危险度(RR)=1.03, 95%可信区间(CI)=(0.78, 1.21), P=0.061＞0.05］。而在以感染类型进行亚组分组的结果中, 呼吸机获得性肺炎(VAP)与社区获得性肺炎(CAP)患者选择抗菌药物降阶梯治疗的病死率明显低于常规疗法(P＜0.05)。而医院获得性肺炎(HAP)患者抗菌药物降阶梯治疗的病死率降低则不显著［RR=0.058, 95%CI=(0.32, 1.08), P=0.101＞0.05］。结论相比常规疗法, 抗菌药物降阶梯疗法能够有效减少CAP与VAP的死亡率, 但是对于菌群抗药性的研究较少, 仍需要更深入的研究。

抗菌药物降阶梯疗法；肺炎；临床结局；Meta分析

肺炎是危重症患者死亡的主要原因之一, 现代医学研究证实抗菌药物的合理科学性使用能够有效减少重度感染患者的死亡。而广谱抗菌药物的长期使用可能降低药物对致病菌的灭杀效果, 同时加速耐药性菌群的出现。抗菌药物选择降阶梯疗法的方式能够保持感染治疗的有效性, 同时减少耐药性出现的风险。很多研究已经证实了抗菌药物降阶梯疗法的有效性, 但对于临床结局并没有统一的结论。本次研究通过Meta分析的方式分析降阶梯疗法的临床结局, 期望为肺炎患者治疗方案的选择提供有效的循证资料。

1 资料与方法

1. 1 资料选取 通过文献检索以及文献追溯的方式, 对万方、知网、维普、Pub Med、EMBASE数据库进行查询,关键词包括“抗菌药物降阶梯疗法/肺炎”、“抗菌药物降阶梯疗法”、“肺炎”、“pneumonia/antibiotic”、“antibiotic”、“pneumonia”。文献查询时间设定为2010年1月～2017年7月。查询文献共1201篇, 其中英文文献532篇, 中文文献669篇,去除重复文献216篇, 通过题目以及摘要阅读去除文献952篇,在阅读全文后去除文献23篇。保留文献共10篇［1-10］。

1. 2 研究方法由2名作者选择文献排除以及选取标准进行信息提取, 内容包括第一作者、发表国家及地区、发表时间、研究时间、入组病例数、感染类型等。

1. 3 文献质量评价方法文献质量评价选择NOS进行评价,一共8大项：研究对象选择为4项, 满分为4分；组间可比性为1个条目, 满分为2分；结局与暴露为3项, 满分为3分,总分为9分。≥6分为高质量文献, 1～5分为低质量文献。

1. 4 统计学方法采用Stata软件13.0版本对数据进行统计分析。对二分类资料使用RR及其95%CI进行分析, 连续变量采用加权均数差(WMD)及其95%CI进行分析。各纳入文献间统计学异质性采用Q检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 入选文献的基础资料分析 最终入组的10篇文章中共2463例患者, 传统抗菌药物治疗组共1837例, 抗菌药物降阶梯治疗组共626例。其中4篇文献为RCT［1,2,6,8］, 4篇为回顾性队列研究［3-5,7］, 2篇为前瞻性研究［9,10］。8篇文献NOS评分≥6分［1-3,6-10］, 为高质量研究；2篇文献NOS评分＜6 分［4,5］, 为低质量研究。见表 1。

2. 2 文献研究的亚组分析对比 在统计结果中, 相比传统抗菌药物治疗方案, 抗菌药物降阶梯治疗组的患者病死率明显降低(P＜0.01)。在异质性检验中, 不同研究的异质性为中度(I2=54.8%, P=0.006＜0.05)。由于存在异质性, 所以分别通过研究设计方法以及感染类型进行亚组分组。以研究设计方法进行亚组分组的结果中, 回顾性研究与前瞻性研究方法的抗菌药物降阶梯疗法可以显著降低肺炎患者的病死率(P＜0.01),而在RCT研究中抗菌药物降阶梯治疗组患者的病死率有所降低, 但差异无统计学意义［RR=1.03, 95%CI=(0.78, 1.21),P=0.061＞0.05］。而在以感染类型进行亚组分组的结果中,VAP与CAP肺炎患者选择抗菌药物降阶梯治疗的病死率明显低于常规疗法(P＜0.05)。而HAP肺炎患者抗菌药物降阶梯治疗的病死率降低则不显著［RR=0.058, 95%CI=(0.32, 1.08),P=0.101＞0.05］。见表 2。

表1 入选符合标准的文献基础资料分析

表2 文献研究的亚组分析对比

3 讨论

致病菌群耐药性的问题以及抗菌治疗成本不断上升的情况下, 对于抗菌药物暴露以及合理化使用的要求越来越广泛。所以, 抗菌药物降阶梯疗法在肺炎临床治疗中的应用是符合临床治疗发展形势的。而在这方面的研究还不够全面以及深入, 特别是高质量的随机对照研究数量较少。本次研究共选择10篇文献, 结果均表明相比常规抗菌药物治疗方案,抗菌药物降阶梯疗法具有明显的作用, 特别是针对CAP以及VAP患者的作用更为显著。

在以感染类型进行分组的统计结果中, CAP与VAP患者的抗菌药物降阶梯疗法能够有效减少患者的死亡率, 而在HAP患者中抗菌药物降阶梯疗法的死亡率降低但是不明显。在剔除部分文献后, 可以确定差异具有统计学意义(P＜0.05)。抗菌药物降阶梯疗法的主要作用是控制耐药菌群的出现, 但是还没有明确抗菌药物降阶梯疗法与耐药菌群关系的研究,所以没有确定的结论能够确定抗菌药物降阶梯疗法对于耐药菌的作用。而本次研究同时对英文文献以及中文文献进行分析, 而时间仅选取了2010年至今的部分, 可能存在一定的偏移。

［1］ Kim JW, Chung J, Choi SH, et al. Early use of imipenem/cilastatin and vancomycin followed by de-escalation versus conventional antimicrobials without de-escalation for patients with hospitalacquired pneumonia in a medical ICU: a randomized clinical trial.Critical Care, 2012, 16(1):1-9.

［2］ Falguera M, Ruizgonzález A, Schoenenberger JA, et al.Prospective, randomised study to compare empirical treatment versus targeted treatment on the basis of the urine antigen results in hospitalised patients with community-acquired pneumonia. Thorax,2010, 65(2):101-106.

［3］ Carugati M, Franzetti F, Wiemken T, et al. De-escalation therapy among bacteraemic patients with community-acquired pneumonia.Clinical Microbiology & Infection the Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology & Infectious Diseases,2015, 21(10):936.

［4］ Khasawneh FA, Karim A, Mahmood T, et al. Safety and feasibility of antibiotic de-escalation in bacteremic pneumonia. Infection & Drug Resistance, 2014, 7(default):177.

［5］ Knaak, Elizabeth, Stephen J, et al. Does Antibiotic De-escalation for Nosocomial Pneumonia Impact Intensive Care Unit Length of Stay? Infectious Disease in Clinical Practice, 2013, 21(3):172-176.

［6］ 李勇. 抗生素降阶梯疗法治疗重症肺炎的临床效果观察. 广西医学, 2017, 39(7):1098-1099.

［7］ 高炜, 高景, 邢丽华, 等. 重症肺炎的抗菌药物降阶梯治疗策略与替考拉宁的临床应用. 中华医院感染学杂志, 2010, 20(7):998-1000.

［8］ 张彤, 房英. 老年重症肺炎抗生素降阶梯治疗的临床效果分析.中外医疗, 2015(25):91-93.

［9］ 杨晓燕, 梅劲超. 老年重症肺炎患者使用降阶梯方案治疗的效果观察. 河北医药, 2015, 37(12):1769-1771.

［10］ 季娟, 丁玉江, 夏光进, 等. 抗生素降阶梯疗法治疗重症肺炎的效果观察. 检验医学与临床, 2013, 10(13):1717-1718.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.24.064

518112 深圳市龙岗区第二人民医院呼吸内科

2017-10-11］