预防破伤风你做对了吗

2018-01-03叶云

健康博览 2018年6期

叶云

说起破伤风，很多人都不陌生。这是一种极为严重的潜在致命性疾病，在没有医疗干预的情况下，尤其是老年人和婴幼儿，病死率接近100%，即便治疗，全球病死率仍高达30%～50%。所以，预防破伤风极为重要。但是，在我国，如何正确预防破伤风至今存在着很多的认知盲区和误区。

本刊特地邀请了北京大学人民医院急诊外科主任王传林，详细解读如何正确预防破伤风。

急诊案例

板砖一拍，中招破伤风，命悬一线

来自河北的老王今年50岁，平常身体挺好。某日和几个兄弟把酒言欢。谁知酒后老王和朋友为点鸡毛蒜皮的小事动了气。对方顺手抄起一块脏砖，照着老王后脑就是一下……顿时，鲜血淋漓。

众人见状，赶紧找了块毛巾按住了老王的伤口，很快血止住了。第二天酒醒了，老王看看伤口有点渗血，就自己随便用碘酒擦了擦，没再当回事。

几日后，老王开始出现异常表现：脖子发硬，嘴仅能张开一指宽，脑子清楚，却说不出话来，看着像笑，但很吓人……到了下午更厉害了背开始向后抽，5～6分钟一次，一抽就是1分钟，难受的老王在床上翻滚着，全身是汗。家人赶紧把他送到了当地医院。头部CT检查结果未见异常，老王却抽搐不停，异常痛苦，于是当晚凌晨1点多转送到北京大学人民医院急诊。

这时，老王已经是苦笑面容，张不开口，言语不清，颈项强直，大汗淋漓，心率快，血压不稳，并出现了吞咽困难，全身肌肉阵发性抽搐，四肢肌张力持续增高，腹肌紧张得硬如板，抽搐的肌肉将老王的身体狠狠地向后扳，值班医生第一反应——“角弓反张”。查看脑后的伤口，明显化脓，判断是棘手的“破伤风”。

这么严重的破伤风患者不多见，医院立即采取了严重创伤救治措施。医院急诊科、创伤救治中心副主任王传林通过了解病情，马上联系重症监护病房，给患者腾出一个单独的病室，以最快时间，将老王转移了进去。

虽说老王住了单人病房，注射了镇静剂，但是，只要有一点声音，全身还会不自主地抽搐。不间断抽搐致使老王自主神经功能紊乱，如同没有停歇持续在做器械锻炼，大量出汗、肌肉受损，加上面部肌肉痙挛不能张口、不能进食，身体水电解质平衡呈失衡状态，进而出现尿量少、血压低、心率快、呼吸困难等病危表现……但是，老王神志清醒，清清楚楚地感受到每一次抽搐和神经功能紊乱带来的痛苦。

接诊医生及时对伤口进行清创处理，并注射了破伤风免疫球蛋白（TIG）并进行了消炎、镇静、补液等对症治疗。

但是，还有更多风险在等着老王：已经进入到中枢系统的毒素引起的骨骼肌持续抽搐，引起横纹肌溶解致使体内肌酸激酶急剧上升，还可能造成肌断裂、骨折、肾功能衰竭……同时，TIG的注射只能抵抗在血管里肆虐的破伤风痉挛毒素，对攻击神经系统的痉挛毒素毫无办法。只能通过生命支持，尽可能的维持老王的生理机能，依靠老王自身的代谢，把毒素清除干净。

每分每秒，老王都在鬼门关徘徊。

关于破伤风，这些一定要知道

一个意外的伤口，没有妥善及时处理，竟然造成了这么严重的后果。

破伤风由其病原体（一般以芽孢形态广泛存在于大自然的破伤风梭状杆菌），在机体缺氧、感染的环境下进入机体，变成滋养体，分泌毒素，引起的一种急性中毒。

破伤风患者发作的典型症状是：骨骼肌会持续性痉挛;对外界刺激反射兴奋性增高（有点声响、光等就会不由自主地强烈反应）。

破伤风是可以用疫苗预防的非传染病，它是一种中毒性疾病。

●什么情况下可能会得破伤风？

有外伤就有发生破伤风的可能性，尤其是伤口大而深、损伤严重、有污染化脓的风险更高。

★皮肤黏膜破损伤口均可能（各种类型和大小的创伤都可能受到污染）;

★典型的高风险：污染加感染伤口，比如开放性骨折、含铁锈或土壤的伤口、小而深的刺伤、盲管外伤、火器伤;手脚刺伤后，若以泥土、香灰、柴灰等土办法敷伤口止血：

★非典型的外伤史：局部皮肤摩擦伤、划伤、出血、溃疡、脓肿等;

不洁分娩的产妇和新生儿（这种情况目前并不多）、非正规的人工流产术、中耳炎、压疮、拔牙及宫口放避孕环、吸毒人员;

容易忽视的伤口：动物咬伤、烧伤、烫伤、冻伤等;

受伤后，预防破伤风的最重要手段是及时、正确处理伤口。

●受伤后一定要及时规范处理伤口

王传林主任表示，破伤风的致病病原体——破伤风梭状杆菌在在自然界分布非常广泛，土壤里、灰尘中、人或动物的粪便中等均可以发现它的存在，但它平时是以芽孢的形式，也就是休眠状态存在。当人体受伤时，不及时正确地处理伤口，并且在伤口缺氧时，破伤风梭状杆菌（芽孢）就可能会侵入伤口，开始发芽繁殖（称滋养体），滋养体继而分泌两种外毒素——破伤风溶血毒素和破伤风痉挛毒素。其中，破伤风痉挛毒素是引起破伤风一系列临床症状的最主要神经毒素。这是目前已知最强的毒素，人体致死量是2.5ng/kg（ng即纳克，1微克=1000纳克）。

案例里的老王中招破伤风，最主要的原因就是没有及时正确处理伤口。及时规范处理伤口可以最大可能清除残留细菌，消除形成缺氧及感染的环境，即使少量细菌留在伤口，人体也可以清除掉。

●破伤风的潜伏期有多长？

破伤风的潜伏期有长有短，短的2～3天，长的可达3周，甚至几个月（但大多数情况在30天之内）。潜伏期长短与病情的危重程度呈相关性，外伤处离中枢神经越近，潜伏期越短，病情越重，反之，潜伏期长，病情相对会轻些。通常7天内发病病情严重，超过10天的相对要轻一些。

●出现这些症状，可能患上了破伤风

有外伤史或感染化脓病灶史后，出现肌肉紧张，首先表现颜面、咽喉、颈、背腹及四肢肌肉酸痛痉挛、张口不易、言语不清、吞咽不便等;牙关紧闭，张口困难等症状。

●破伤风的正确预防

除了及时规范处理伤口，破伤风预防还分为两级一级预防，即主动免疫，指接种含有破伤风类毒素的疫苗，使体内产生长期性免疫力，如百白破疫苗;二级预防，即被动免疫，指受伤后通过注射破伤风抗毒素（TAT）或破伤风人免疫球蛋白（TIG），立即获得短期免疫力。

目前，我国对成人的破伤风预防以被动免疫为主，也就是打破伤风针。根据国家食品药品监督管理局（CFDA）提供的数据，中国破伤风抗毒素（TAT）每年用量约4000～5000万支，而破伤风人免疫球蛋白（TIG）每年的批签发数也从2014年的209万人份增加到2016年的377万人份。

●破伤风针和破伤风疫苗

很多人受伤后去医院处理时，会主动要求医生打破伤风针。但是，破伤风针和破伤风疫苗不是一回事。

破伤风针是破伤风被动免疫的俗称，常用的有两种：破伤风免疫球蛋白（TIG）和破伤风抗毒血清（TAT）。注射后起中和体内游离的破伤风杆菌作用，但维持时间短。用于未接受或未完成全程主动免疫注射，而伤口污染、清创不当以及严重的开放性损伤患者。TAT能引起过敏反应，所以在注射前必须先做过敏试验。

破伤风疫苗是以破伤风梭菌经培养提取梭菌产物破伤风痉挛毒素，并进行毒性封闭脱毒，制得的破伤风类毒素作为抗原，注射于人体后，可产生相当多的抗体。这种主动免疫方式能主动促使人体产生足够的抗体，获得足够的免疫力。

1988年开始，我国开展了注射百白破疫苗覆盖率90%以上的行动，所以1988年后出生的人群，出生后三、四、五月各打一针百白破，1岁半加强一针，6岁再打一针百破，打过此三次共5针的人，体内产生足够抗体，并形成记忆免疫，可维持至少10年，甚至可达30年，

因此，1988年前出生，特别是1978年前出生，并且没注射过全程破伤风疫苗的人，尤其是农村的老人，更应当注意了。

破伤风疫苗的注射通常前后共注射三次：首次肌肉注射0.5毫升，间隔一个月再注射0.5毫升，再间隔半年（7个月）再注射0.5毫升，三针后可获得较为稳定的基础免疫力，这种免疫力可保持10年。以后每隔5年追加注射一次（0.5毫升），便能保持足够的免疫力。免疫力在首次注射后10日内产生，30日后能达到有效保护的抗体浓度。进行过主动免疫的人群，以后万一受伤不需注射破伤风针，只要注射破伤风类毒素疫苗0.5毫升即可获得足够免疫力。

关于破伤风针的误区

误区一：打了破伤风针就不会得破伤风

破伤风针是单纯外源的抗体，维持时间很短，只能维持几天或几个小时，但破伤风的潜伏期可以是三周，甚至更长时间，仅注射破伤风抗毒素不能保证不得破伤风。只有注射过三针疫苗，体内产生足够抗体，才能确保不得破伤风。

误区二：不管什么外伤都打破伤风针或该打时不打

很多人只要到医院处理外伤性伤口，都会主动要求打破伤风针，不管伤口情况。而某些非外伤性的损伤，如肛周脓肿、结肠穿孔、中耳炎等却很少考虑到有破伤风感染的可能。

罹患该类损伤性疾病时，应该应用破伤风抗毒素，同时要接种破伤风类毒素（即单价破伤风疫苗），促使其产生长期抗体，得益长效保护。

误区三：外伤24小时之内打破伤风针才有效

破伤风潜伏期3天～数周。通常破伤风抗毒血清（TAT）效果可持续4～5天，破伤风免疫球蛋白（TIG）2周左右，应强调尽快使用（伤口脏，高风险的伤口、未注射过破伤风疫苗的甚至可以一周后再打第二次），但只要未发病两周内应用，都应视为有預防作用。

要注意的是，对于部分潜伏期长的患者，仅靠破伤风抗毒素来预防是不现实的，需要考虑加强接种破伤风疫苗来激活患者对破伤风的主动免疫应答机制。

●打过破伤风疫苗的人，还会得破伤风吗？

这得看注射后的时间

★如果注射后的5年内，体内抗体充足，不用担心破伤风;