血气分析的“六步大法”

动脉血气分析可以判断呼吸功能和酸碱失衡。它是我们年轻医生考试和临床工作中的一个难点，教科书上写得也比较复杂，下面是《血气分析六步大法》，这个稍微复杂一点点，但是非常全面、系统，可以分析各种复杂的酸碱失衡。

血气分析常用的指标有，酸碱度、二氧化碳分压、二氧化碳总量、氧分压、氧饱和度、实际碳酸氢根、剩余碱、阴离子间隙等，这些指标我们后面都会谈到。

判断呼吸功能

动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型。标准为海平面平静呼吸空气条件下：

Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2<60mmHg ，PaCO2正常或下降

Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2<60mmHg， PaCO2>50mmHg

在吸氧条件下判断有无呼吸衰竭，可见于以下两种情况：

（1） 若PaCO2>50mmHg，PaO2>60mmHg，可判断为吸氧条件下Ⅱ型呼吸衰竭

（2） 若PaCO2<50mmHg ，PaO2>60mmHg，可计算氧合指数，其公式为：氧合指数=PaO2/FiO2<300mmHg ，提示：呼吸衰竭。

判断酸碱失衡

常用的考核酸碱失衡的指标

1、pH ：指体液内氢离子浓度的反对数，即pH=log 1/H+。是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。

正常值：动脉血pH 7.35～7.45，平均值7.40。

静脉血pH较动脉血低0.03～0.05

pH<7.35时为酸血症

pH>7.45时为碱血症

2、PCO2：血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2。它是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标

正常值：动脉血35～45mmHg，平均值40 mmHg。

静脉血较动脉血高5～7mmHg

PCO2>45mmHg时，为呼酸，代碱的呼吸代偿

PCO2<35mmHg时，为呼碱，代酸的呼吸代偿

3、HCO3- ：即实际碳酸氢盐（AB）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值。它是反映酸碱平衡代谢因素的指标

正常值：22～27 mmol/L，平均值：24 mmol/L。

动、静脉血HCO3-大致相等。

HCO3-<22mmol/L，可见于代酸或呼碱代偿

HCO3->27mmol/L，可见于代碱或呼酸代偿

4、标准碳酸氢盐（SB）

在标准条件下（PCO2 40mmHg、 Hb完全饱和、温度37℃），它是反映酸碱平衡代谢因素的指标。

正常值：22～27 mmol/L

平均值：24 mmol/L

正常情况下AB=SB

AB↑>SB↑：见于代碱或呼酸代偿

AB↓

5、阴离子间隙（AG）

AG是按AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）计算所得。其反映了未测阳离子和未测阴离子之差。AG升高的最常见原因是体内存在过多的阴离子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO3-的 ，使HCO3-下降，称之为高AG代酸。

AG正常范围正常值是8-16mmol/L 。

6、碱剩余（BE）：它是表示血浆碱储量增加或减少的量，它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标。

正常范围±3 mmol/L，平均为0

BE正值时表示缓冲碱增加

BE负值时表示缓冲碱减少或缺失

7、PO2 ：PO2是指血浆中物理溶解的 O2分子所产生的压力。

PaO2正常值80～100mmHg。

其正常值随着年龄增加而下降，预计 PaO2值（mmHg）=102-0.33×年龄±10.0，PvO2正常值40mmHg。

8、血氧饱和度（SO2）：是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。动脉血氧饱和度以SaO2表示。

正常范围为95%～99%。

SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲线。SaO2可直接测定所得，但目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。

酸碱失衡判定“六步大法”

第一步：评估血气数值的内在一致性

根据 Henderseon-Hasselbach公式評估血气数值的内在一致性。

[H+]=24x（PaCO2）/[HCO3- ]

如果 pH 和 [H+ ] 数值不一致，该血气结果可能是错误的。

第二步：是否存在碱血症或酸血症

pH < 7.35 酸血症

pH > 7.45 碱血症

这就是通常说的原发异常，但是请记住：即使pH值在正常范围（7.35-7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒，你需要核对PaCO2，HCO3-，和阴离子间隙。

第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱

在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；

在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。

pH值改变的方向与PaCO2改变方向关系图

第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿

通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）。如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。

第五步：计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸

AG = [ Na+ ] - （ [ Cl- ] + [ HCO3- ] ） = 12 ± 2

正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L。

对于低白蛋白血症患者， 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L，低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L。

如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙

AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释，怀疑中毒。

OSM间隙 = 测定OSM – （ 2 x [ Na+ ] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 ） 。OSM间隙应当 < 10 。

第六步：如果阴离子间隙升高，计算潜在HCO3-，判断有无其它代酸或代碱

计算阴离子间隙改变（? AG）与 [ HCO3- ] 改变。

（? [ HCO3- ] ）的比值：? AG / ? [ HCO3- ] 。如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒， 此比值应当介于1.0和2.0之间。如果这一比值在正常值以外， 则存在其他代谢紊乱。

如果 ? AG / ? [ HCO3-] < 1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒。

如果 ? AG / ? [ HCO3- ] > 2.0，则可能并存代谢性碱中毒。

记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）。

来源：医学之声