MRI对肝癌TACE术后疗效评估的价值

重庆市九龙坡区人民医院 （重庆 630050）

刘文村 覃帮能

腹部疾病

MRI对肝癌TACE术后疗效评估的价值

重庆市九龙坡区人民医院 （重庆 630050）

刘文村 覃帮能

目的探讨1.5T MRI对评价原发性肝细胞肝癌介入治疗后疗效的价值。方法回顾性分析2014年11月到2015年12月25例经TACE治疗的原发性肝细胞肝癌患者，所有患者TACE术前3天内及术后1个月即第2次TACE术前行常规 MRI、DWI(b=800)序列扫描及MR动态增强扫描。通过与DSA结果对照分析，观察病灶在DWI(b=800)序列信号特点及ADC值、动态增强扫描时间信号曲线特点、MRI信号表现。结果25个术后碘油沉积区ADC值较术前瘤区病灶明显升高;磁共振动态增强扫描未见明显强化；T1WI及T2WI以低信号为主，局部信号混杂。22个液化坏死区ADC值较术前瘤区病灶显著升高，磁共振动态增强扫描18个未见明确强化，4个动脉期未见强化，延迟局部强化；T1WI为低信号，T2WI为高信号。残留复发区，大部分位于介入术后病灶内部，ADC值较术前瘤区病灶无明显变化，磁共振动态增强扫描17个呈速升速降型为主，大部分为短T1WI长T2WI高信号。部分环形均匀强化9个后期随访消失，为炎性反应。结论1.5T MRI可较准确分析瘤区TACE术后坏死灶与复发残留灶信号变化特点，可用于TACE早期疗效的评价。

原发性肝细胞肝癌；TACE；磁共振动态扫描；扩散加权成像；ADC

原发性肝癌(HCC)在我国是一种常见病，发病率列恶性肿瘤的第三位。乙肝较为常见，由此发展而来的肝癌患者也有逐年升高的趋势，肝癌发病率居全国前列[1]。经导管肝动脉栓塞化疗术(TACE)是目前临床上对肝癌介入治疗的主要方法之一，应用较为广泛，此方法是由日本学者Kato在1981年首先提出，临床疗效得到广泛的认可。

由于肝癌肿瘤本身有很强的血管再生能力并且肿瘤血管非常复杂，医生的手术水平参差不齐及仪器设备的差异，多年的临床实践表明大多数肝癌TACE术后肿瘤细胞并不能完全坏死[2]。因此术后随访不可或缺，对栓塞效果的准确评价认识是提高TACE手术疗效的前提和方法[3]。高效的检测手段可以减少患者痛苦，提高患者治愈率及生存率，减轻患者经济负担，使有限的医疗资源更加高效地利用。

根据本院实际情况，本研究利用1.5TMRI动态增强扫描联合DWI(b=800)序列检测原发性肝细胞肝癌经肝动脉化疗栓塞治疗后术区信号特点进而探讨其临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2013年11月～2015年12月我院介入科行TACE 治疗的原发性肝细胞癌患者25例，其中男18例，女7例，年龄33～73岁，中位年龄57岁。所有病人都经病理穿刺证实为原发性肝细胞肝癌(HCC)。患者均于第一次TACE术前、第二次介入术前分别行MR检查,两次术后间隔约1个月左右。

1.2 研究方法

1.2.1 成像设备：采用飞利浦1.5T XP超导型MR扫描仪，16通道相控阵体部线圈。

1.2.2 成像序列：扫描序列包括T1WI、T2WI、DWI(b=800)、MRI动态增强扫描。

1.2.3 数据测量：用飞利浦1.5T后处理function软件手动测量，在前后同一层面且在术区最大面积层面测量靶区ADC值，测量3次，避开临近胆管及伪影从而可以有效减小测量误差,计算平均值。

1.2.4 观察项目和标准：测量患者TACE术前瘤区病灶及术后一个月左右病灶的ADC值并观察DWI(b=800)序列上病灶的信号特点、磁共振信号及磁共振动态增强扫描特点，判断肿瘤复发情况，并将结果与DSA及后期随访结果相对照。

确定介入治疗后病灶残存或复发的条件：1.再次介入治疗中血管造影发现供血动脉；2.首次治疗后随访肿瘤体积增大；3.血清AFP升高病MRI检查发现疑似肿瘤残存或复发灶。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行统计，计量资料(±s)表示，采用χ2分析，检验水准P=0.05。

2 结 果

经方差分析F=270.350，P＜0.05，提示组间有差异，经过SNK检验，IV组V组之间无统计学差异，P＞0.05，余各组间有统计差异，P＜0.05。肝右叶肝癌患者影像资料见图1-4

表1 TACE术后病灶MR及DWI(b=800)信号表现

表2 疑似肿瘤残留复发区强化特点

表3 TACE术后病灶病灶ADC(b=800)值

3 讨 论

3.1 功能磁共振成像对评价肝癌TACE术后疗效的优势肝癌手术治疗限制条件非常多，病灶发生的部位、分期、患者的身体素质、就诊医院设备及技术水平、患者的经济承受能力与之息息相关，此外患者手术治疗后并发症也很多，危险系数较高；因此，就我院而言TACE是青海地区姑息治疗肝癌首选方法，性价比很高，并且是我院的较常规的手术，运用相对较广泛，肝癌TACE治疗也可以用来肝癌手术切除的前期治疗[4]。肝癌TACE治疗目的是使靶区癌细胞灭绝，TACE术大量的碘油可高效切断其血液供应，破坏其正常生长环境，此外，混杂在碘油里的细胞毒药物的浓度空前升高，是临床静脉用药无法媲及的，由此可进一步高效持久地杀死癌细胞，定位精确，有效地减少对瘤区周围正常肝细胞的损伤；而正常的肝脏细胞可能由于某些肿瘤基因尚未表达的缘故而可以代谢碘油因此碘油带来的损伤进一步降低[5]。

虽然TACE术对肝癌的治疗具有很多优势，但是对于弥漫型及巨块型肝癌由于病灶数目多而且病人身体承受能力较弱临床多不能一次栓塞完全彻底灭绝癌细胞[6]，除此之外肝癌癌细胞由于肿瘤基因的表达具备很强的血管再生能力及生长能力，可形成侧支循环或者堵塞血管再通等因素均可导致复发残留,所以一般肝癌患者都需要接受多次TACE治疗，在治疗后随访过程中，准确评价栓塞效果至关重要。

对于较明显的新发发病灶以及邻近器官转移及较大肿瘤的血流动力学的变化，B超和彩色多普勒超声成像具有检测能力，但是遇到病灶位置较深、肿瘤直径过小，的情况其效能大打折扣，况且肝癌TACE治疗后的新生毛细血管及建立的侧支动脉常常非常细小,血流速度很低时，产生假阴性结果的概率很大，与此同时，呼吸运动也是一个客观存在的不利因素。我院很少运用B超和彩色多普勒超声成像对肝癌TACE术后疗效的检测。DSA，是评价肝癌TACE术后疗效的金标准已达成共识，但它带来的创伤不可避免，而且患者还要经受辐射伤害，治疗费用不低，加之在临床实践中诸多因素的限制故在实际临床中应用极少，不推荐。CT扫描是我院临床中用来评价肝癌TACE术后疗效的常规手段，因为其可以很好的显示栓塞剂碘油在肝癌患者原发病灶术后的沉积分布情况，有学者研究术区碘油沉积情况与术后疗效呈正相关，即术区碘油沉积越密集，提示其相应癌细胞死亡率更高，术后疗效越好，病灶越稳定，患者术后存活率越高[7]，但是CT扫描无法避免碘油对其图像采集的干扰，沉积致密的区域也不能完全说明该区域肿瘤细胞全部坏死，也可能极少部分肿瘤细胞存活下来,根本无法从病理细胞水平来评价TACE术后疗效况且病人不可避免受到辐射伤害。

图1 -4 肝右叶肝癌患者影像资料。

磁共振成像技术信号来源主要基于体内的H质子，故可有效而巧妙地避免观察术区癌细胞生存情况而碘油带来的不便并且无辐射损害；DWI属于功能磁共振成像的一种，该技术已经趋于成熟，已广泛应用于临床实践，肝癌组织细胞间隙小，水分子自由弥散运动受限，在DWI成像时显示为高信号，某种程度可反应病理水平变化，具体ADC值的测量可定量研究相应指标；磁共振动态增强扫描可有效地显示术区血供微小变化，而且没有辐射损伤，结合常规序列扫描对观察术区癌细胞生存情况更加准确。

3.2 TACE术后碘油沉积区、肿瘤坏死区、肿瘤残留复发区常规MRI信号特征原发性肝癌TACE术后肿瘤细胞可由于缺血缺氧及化疗药物的细胞毒效应而坏死，研究表明碘油对MRI信号影响很小，在T2WI序列上呈低信号，有些学者认为早期坏死常以凝固性坏死为主，T2WI以低信号为主，T2WI序列较有特异性[8]，术后病灶内常伴有出血，因此T1WI常可见高信号，而随着坏死进一步发展，炎性细胞浸润，局部凝固性坏死可发展成液化坏死，T2WI以高信号为主。肿瘤残留复发区多由于介入治疗不彻底或瘤区侧枝小血管形成，T2WI序列以高信号表现为主，而残留复发区常常可见局部出血及炎细胞浸润及纤维间隔的局部增生，导致其信号表现混杂，T2WI亦可以表现为高信号,二者不好区别，这点与部分学者的研究有出入[9]，但与Gastrucci及yan[10-11]等的研究结果相同。

3.3 TACE术后碘油沉积区、肿瘤坏死区、肿瘤残留复发区DWI(b=800)信号特点绝大多数研究认为经由肝癌TACE术后靶区肿瘤细胞得到大面积杀伤坏死，肿瘤细胞崩解，导致细胞间隙较前明显扩大，自由水的含量上升较术前弥散抑制缓解，DWI(b=800)序列为低信号，ADC值升高，ADC值与肿瘤坏死程度正相关[12]。影响DWI成像因素主要有弥散系数D值,弥散敏感系数b值、T2穿透效应。

ADC值可反应水分子综合的微观运动；ADC值越大，弥散能力越强。国内学者b值一般选600-1000，高b值能更好地消除T2穿透效应，更加贴近病理变化，但是图像质量显著的降低[13]，我院常规MRI DWI扫描则选用b=800。T2穿透效应可通过具体的ADC值测量而消除。本次研究表明碘油沉积区以低信号为主，但有2例高低混杂，后期随访未见复发残留，可能与局部水分子运动受到肉芽组织、纤维组织的限制有关；液化坏死区水分子扩散限制解除，表现明显的高信号ADC值较前显著增大；而肿瘤残留复发区水分子运动受限依然存在，故表现为高信号相应ADC值较术前无显著差异，但是，有2例表现为等略高信号，显示不良，可能与肝癌的分化程度相关[14]；还有一个必须考虑到的因素就是肝癌介入术后癌细胞坏死以凝固性坏死为主，故其坏死灶内水分子较少，同样在DWI(b=800)可为高信号；DWI能有效区分介入术后肿瘤坏死、残留复发及坏死程度，对肿瘤复发检测相当敏感。

3.4 TACE术后碘油沉积区、肿瘤坏死区、肿瘤复发区磁共振动态扫描特点TACE术后残留复发主要由于瘤区不同程度存在血液供应，还有一部分是微小的局部转移。所以，介入术术区血供的显示至关重要，而核磁动态扫描可有效达到上述目的，并可半定量分析靶区反应血供特点的指标。

此次研究碘油沉积区及液化坏死区未见明确强化，无血供；18例残留复发灶主要以结节样强化为主，复发灶主要位于术区边缘，可能与邻近转移及瘤区外围细胞不易一次性彻底杀死有关；13个残留复发灶时间信号曲线呈速升速降型，与瘤区术前表现一致，4例门脉期达峰值，延迟消退，考虑局部畸形血管形成，局部瘤区接受门脉供血；1例未见明确强化，可能与残留区供血血管细小，走行迂曲有关。13个瘤周可见环形强化，均为延迟强化，9例病灶周围存在均匀规则环形强化，后期随访消失，考虑为TACE治疗过程中病灶周围正常肝细胞炎性反应水肿充血；3例局部厚度不均匀结节样强化，DWI(b=800)局部高信号，边界欠光整，后期随访证实为残留复发，考虑为肿瘤细胞局部转移或残留。MR动态增强扫描对短期治疗后术区周围炎性水肿和局部的微小转移复发鉴别能力有限，因为炎性水肿灶内也可以混杂残留的癌细胞，亦可表现为延迟强化的方式，故不能准确区分瘤区和正常肝脏边界[15]。

综上所述MRI对原发性肝细胞肝癌TACE术后疗效的评估十分接近病理变化，可更加准确分析手术疗效，为患者预后提供重要的信息。

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The Value of MRI on the Postoperative efficacy of TACE

LIU Wen-cun, QIN Bang-neng. Chongqing Jiulongpo District People's Hospital, Chongqing 630050, China

ObjectiveTo value the effect of primary liver carcinoma after the operation by TACE using the 3.0T MRI.MethodsAnalyze retrospectively 25 cases of primary hepatic carcinoma patients which of them must review regular MRI, DWI(b=800)scanning and MR dynamic increase 3 days before operation and 1 month after operation. Through and late follow-up, part of the DSA and CT enhanced scan findings were observed preoperative tumor area, lipiodol deposition area, tumor necrosis, areas of tumor recurrence in the DWI (b=800) signal characteristics and ADC values, dynamic enhanced scanning time signal curve, MRI signal characteristics, so as to analyze the tumor necrosis and recurrence.Results25 lipiodol deposition area ADC value compared with preoperative tumor lesion area increased significantly,dynamic contrast enhanced MRI showed no strengthening. T1WI and T2WI low signal-based, local mixed signals. 22 liquefaction necrosis ADC value was significantly higher compared with that before the tumor lesion area, dynamic contrast enhanced MRI 18 no clear enhancement, no enhancement in the arterial phase 4, delay local strengthening;T1WI low signal, T2WI high signal. The residue remaining relapse region, mostly in internal lesions after intervention, ADC value compared with preoperative tumor lesion area was no significant change in dynamic contrast enhanced MRI showed a 17 liter downhill speed main type, most of the short length T1WI T2WI high signal. Portion of the annular homogeneous enhancement nine late follow-up disappears, the inflammatory responseConclusionDynamic MRI scan combined with DWI can accurately analyze the tumor necrosis after TACE lesion and recurrence characteristics of residues focal signal change, can be used to evaluate the effect of early TACE.

Hepatocellular Carcinoma; TACE; Magnetic Resonance Imaging Diffusion Weighted Imaging; ADC

R735.7；R445.2

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2017.06.009

刘文村，男，影像医学与核医学专业，医师

覃帮能

2017-02-08