急性心肌梗死患者并发电风暴1例的护理

宗 飞

电风暴[1]是指24 h内发生2次及以上的室性心动过速或心室颤动，伴血流动力学不稳定，需要电复律和电除颤紧急治疗的临床症候群。心室电风暴致死性高，需紧急救治才能大大降低致死率。我科在2017年4月成功救治1例急性心肌梗死并发电风暴的患者，经过周密护理，住院18 d恢复良好出院，现将护理体会总结如下：

1 病例介绍

患者，男，80岁，2017年4月5因“突发胸闷胸痛1小时余”来院，急诊心电图：窦性心律，室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-V6、V3R-V5R导联ST段弓背抬高，拟“急性前壁下壁右室心肌梗死”于11:30收住CCU。入院时患者胸痛明显，位于胸骨中上段后方，范围巴掌大小，压榨样疼痛，程度剧烈，无放射痛，伴全身大汗。入院查体：T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：136/62 mmHg。急诊心肌酶正常；CTn-T、BNP正常。12:00患者突发神志不清，呼之不应，心电监护提示心室颤动，立即予200 J双相波电除颤及胸外心脏按压；2 min后心电监护再次出现心室颤动，再次予200 J双相波电除颤及胸外心脏按压，静脉推注肾上腺素1 mg；3 min后心电监护仍提示心室颤动，继续予200 J双相波电除颤、胸外按压、静脉推注胺碘酮75 mg后予胺碘酮1 mg/min静脉维持泵入后仍反复发生心室颤动。30分钟内患者反复发生心室颤动，共电除颤5次，期间血压进行性下降，最低至60/40 mmHg，血氧饱和度68%，配合医生行气管插管,予多巴胺8 ug/(kg.min)静脉泵入、快速补液等治疗。12:30患者神志转清，恢复窦性心律，心率90次/分左右，血压维持在90/60 mmHg，血氧饱和度99%～100%。立即护送患者至导管室行急诊PCI手术:术中从左侧股静脉置入临时起搏保护；右侧股动脉置入IABP主动脉反搏导管以心电1:1触发；经右桡动脉行冠脉造影：RCA近段50%～60%狭窄，中段完全闭塞；LM正常，LCX近中段斑块，中远段90%狭窄，OM近至远段长病变，最重处90%狭窄；LAD开口及近段40%狭窄，中段全闭，D1开口及近段80%狭窄，未见左向右或右向左侧支。遂于LAD及RCA病变处植入支架。术中血压波动在（90～108）（60～68）mmHg，心率90次/分左右。16:00返回CCU病房，患者未再诉胸痛，遵医嘱予抗凝、抗血小板、调脂、控制心室率等治疗。4月10日患者停用IABP治疗。未有胸痛发作于4月22日好转出院。

2 护 理

2.1 电风暴急救护理

2.1.1 急救配合 ①快速除颤：心室颤动抢救成功的关键在于首次除颤时间，室颤每延长1 min，患者病死率将增加70%～100%。心电监护提示心室颤动，护士迅速判断患者意识丧失，大动脉搏动消失，予200 J双相波电除颤一次并配合胸外心脏按压，同时呼叫医生，医生到场后配合进行抢救。患者均使用体表除颤电极进行电除颤并配合胸外心脏按压，30 min后患者神志转清，心电监护窦性心律，心率90次/分左右，血压90/60 mmHg左右,血氧饱和度99%～100%。②用药观察：该患者30 min内反复室颤伴有血压下降、心率增快。护士立即开通3路静脉通路：一路使用300 mmHg加压盐水袋输注平衡液补液；另一路推注胺碘酮75 mg后予胺碘酮1 mg/min静脉泵入；第三路使用多巴胺以8 ug/(kg.min)静脉泵入。调整血压监测3～5 min一次，观察血压、心率、心律、Q-T间期的变化，动态调整血管活性药物剂量。

2.1.2 预防发作 ①严密观察心率、心律：急性心肌梗死24 h内极易出现再灌注心律失常[4]，尤其是室颤。该患者术后回房，护士继续连接体表除颤电极、心电监护，严密观察心率、心律的变化，警惕多源性室性期前收缩、R-onT等室颤先兆。②动态监测电解质：患者入院时急查血钾3.52 mmol/L，护士立即遵医嘱予门冬氨酸钾镁静脉泵入，术后患者长期口服补达秀补钾；每天监测血钾的变化；始终动态观察心电图T波及Q-T间期的变化；每班主动询问患者有无乏力、腹胀；指导患者每天进食含钾丰富的食物，有海带、菌菇类等；患者术后血钾波动在3.9～5.4 mmol/L。

2.1.3 安全转运 急诊PCI能有效实现血管再通，提高生存率。转运前准备：患者神志转清后不能耐受气管插管，遵医嘱静脉推注安定10 mg、丙泊酚5 mg；RASS评分：-1分；安排两名医生和两名护士协同转运；备好急救物品。协同转运：一名医生行简易呼吸器球囊给氧并防止气管插管滑脱；另一名医生推除颤仪并随时准备除颤。

2.2 IABP反搏护理

2.2.1 体位与活动 IABP术后为防止患者管道折叠滑脱使患者保持穿刺侧肢体伸直，卧气垫床，阶段抬高床头＜45°；指导患者避免术侧屈膝、屈髋；每2 h被动活动穿刺侧肢体；术后第2天开始进行术侧肢体踝泵运动，每天2次，每次3～5 min；指导患者适当活动健侧肢体以提高舒适度。

2.2.2 反搏效果观察 该患者术后IABP以心电1:1触发，责任护士妥善固定好压力传感器的位置与穿刺点、心脏在同一水平；每小时观察心率、血压及反搏压的变化，发现异常及时汇报医生并处理；2 mL/h肝素盐水持续冲洗中心腔，每小时肝素盐水再次冲洗管腔15 s，保持管路通畅；8 h调整零点提高监测压力的准确性；动态评估患者胸闷、气急改善情况。

2.2.3 预防IABP球囊导管移位 术后缝线固定IABP外露鞘管，护士征得患者家属同意后使用下肢约束带适当约束右下肢，每2 h放松一次。动态关注X射片IABP球囊位置，每班记录置入管道深度，加强交接。该患者未发生IABP球囊导管移位。

2.2.4 预防下肢缺血 该患者IABP侧肢体长期处于伸直制动状态，极易发生下肢缺血。护士每小时观察足背动脉搏动，肢体颜色，皮温并双侧作对比，询问患者有无下肢疼痛或麻木等异常感觉；每班交接时测量双下肢大、小腿围及足趾血氧饱和度并做好记录。该患者IABP治疗期间未发生下肢缺血。

2.3 用药护理 冠脉介入治疗术后需使用抗血小板聚集、抗凝药物，加之IABP球囊置入术后的肝素化抗凝协同心血管治疗贯穿始终，增加了出血的风险。该患者PCI术后皮下注射低分子肝素钠，反搏期间使用加压袋持续给予肝素盐水持续冲洗主动脉球囊导管。护士严密观察病情变化：①症状观察：术前护士密切观察患者疼痛的部位、程度和性质，随时记录患者对疼痛的描述，给予心理安慰；术后即刻再次评估患者疼痛情况，该患者PCI术后未再有胸痛发作。②监测心肌坏死标志物变化：该患者胸痛1 h入院查即刻心肌坏死标志物均未升高，术后每2 h监测一次心肌酶谱、8 h监测一次CTNT。患者术后2 h（胸痛发作8 h）CK、CK-MB达高峰，后逐渐下降至正常范围；CTNT术后10 h（胸痛发作16 h）达高峰。符合心肌梗死PCI术后心肌坏死标志物的动态演变过程。③观察心电图变化：该患者入CCU病房后即刻再次行心电图检查，术前5～15 min查床边心电图一次，密切监测ST-T的变化；术后回房再次行心电图检查，与术前作对比，后每天床边心电图动态观察ST-T的改变及有无其他异常心电波形。该患者术后心电图ST-T逐渐回落至正常水平，病理性Q波形成。

3 体 会

心肌梗死并发心室颤动的患者近期致死率远高于无心室颤动患者，科学有效的护理措施是抢救成功的重要环节，患者在发生心室颤动时护士迅速作出判断、第一时间给予除颤并配合胸外心脏按压，为之后的复苏成功争取了时间；在急救过程中配合医生进行抢救，护士对该患者进行风险获益评估后做好充分转运准备，并在转运过程中各司其职，做到了严密监测患者的病情变化、妥善固定管路并保持静脉通路通畅，使患者安全到达导管室。这为危重患者的院内转运提供了见解。

[1] 李玉兰.大面积心肌梗死合并心肺骤停诱发多脏器衰竭的急救护理[J].基层医学论坛,2014,18(18):2381～2382.

[2] 杨晶,杨露,郑晓娜.ICU住院患者身体约束量表的设计与应用[J].护理学杂志,2015,30(11):15～17.