团体箱庭疗法联合舍曲林治疗对儿童情绪障碍的干预效果

姚旭东 刘 芳

团体箱庭疗法联合舍曲林治疗对儿童情绪障碍的干预效果

姚旭东 刘 芳

目的探讨团体箱庭疗法联合舍曲林治疗对于儿童情绪障碍的干预效果。方法选取于大连市第七人民医院门诊部2015年11月至2017年10月就诊的40例儿童情绪障碍患儿作为研究对象，随机分为观察组（团体箱庭疗法结合舍曲林治疗）和对照组（单一舍曲林治疗），各20例。在治疗前后进行儿童焦虑性情绪障碍筛查量表（SCARED）评分，分别在治疗前、治疗后1、2、4及8周进行儿童大体评定量表（CGAS）、Piers-Harris儿童自我意识量表评分，进行组内及组间比较。结果治疗4周、治疗8周时，观察组患儿CGAS评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。但在治疗4周时，观察组与对照组儿童的行为因子、合群因子评分与总分比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗8周时，观察组与对照组儿童的行为因子、焦虑因子、合群因子评分与总分比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论团体箱庭疗法联合舍曲林治疗儿童情绪障碍疗效显著优于单一使用舍曲林。

团体箱庭疗法；舍曲林；儿童情绪障碍；疗效

儿童情绪障碍特指发生于儿童时期（18岁以下）的各种情绪问题，ICD-10精神与行为障碍分类中将其归为特发于童年的情绪障碍。近年来，国外相关研究资料显示，儿童情绪障碍的发病率呈逐渐升高趋势，至少有3%的儿童患有情绪障碍[1]。同时，儿童心理发展水平有限，情绪分化尚不完善，难以将自己的情绪感受用语言表达清楚，这也给儿童情绪障碍的治疗带来了困扰。

团体箱庭疗法是在团体情境中进行沙盘游戏的一种团体治疗的形式。它通过以沙盘游戏为形式媒介，运用团体中人际交互作用，促使个体激活认识与探讨自我过程，同时观察并接纳他人，从而学习新的认知与行为模式，发展良好的社会功能。相比于传统儿童心理疗法，团体箱庭疗法更加适用于儿童，尤其对于在学习过程中存在焦虑症状、注意困难、言语沟通及适应困难等问题的儿童，效果较好。舍曲林作为新型选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs），因其治疗效果肯定、不良反应小，近年来已广泛运用于儿童精神障碍性疾病的治疗中[2-4]。但是，目前国内对儿童情绪障碍应用团体箱庭治疗的试验研究极少，仅有一些个案报道。所以，本研究就团体箱庭疗法对于儿童情绪障碍的干预效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取于大连市第七人民医院门诊部2015年11月至2017年10月就诊的40例儿童情绪障碍患儿作为研究对象，其中男19例，女21例，随机分为观察组（团体箱庭疗法结合舍曲林治疗）和对照组（单一舍曲林治疗），各20例。观察组男9例，女11例，平均年龄（11.4±1.6）年；对照组男10例，女10例，平均年龄（11.4±1.4年。两组患儿性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：年龄9～14岁；符合ICD-10特发于童年的情绪障碍诊断标准[5]；儿童焦虑性情绪障碍筛查量表（Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders,SCARED）测评总分≥25分；包括童年离别焦虑障碍、童年恐怖性焦虑障碍、童年社交性焦虑障碍等；所有参与研究的患儿及其家长对于本研究均知情，并签署了知情同意书。排除标准：正在接受其他心理治疗或精神科药物治疗；物质/药物所致的情绪障碍；由于其他躯体疾病所致的情绪障碍；其他特定的情绪障碍；由于注意缺陷多动障碍、抽动障碍、精神发育迟滞、儿童青少年精神分裂症、特殊语言发育障碍、强迫症等其他精神疾病所致情绪障碍；幼年或近期遭受严重应激事件；来自于单亲家庭。

1.2 方法由儿童精神科教授专家按ICD-10诊断标准进行独立诊断。

1.2.1 评定工具SCARED：由Birmaher等[6]于1997年编制，适用于9～18岁儿童青少年，用于进行焦虑障碍种类以及严重程度的自我评定，分为5个因子，具体包括躯体化症状/惊恐、广泛性焦虑、分离性焦虑、社交恐惧、学校恐惧，评分越高表示焦虑程度越严重。儿童大体评定量表（Children’s Global AssessmentScale,CGAS）适用于评定儿童精神障碍的严重程度。由医师通过询问家长，依据儿童最近1个月的表现进行评定，按1～100分评估，其中＞70分为社会功能无明显损伤[7-8]。

Piers-Harris儿童自我意识量表（Children’s selfconcept Scale）是由美国心理学家Piers以及Harris于1969年编制、1974年修订的儿童自评量表，主要用于评价儿童自我意识的状况，共分为6个分量表：行为、智力与学校情况、躯体外貌与属性、焦虑、合群、幸福与满足来评价儿童的自我意识。该量表为正性记分，各分量表及总分越高则表明儿童自我评价越好。该量表适用于8～16岁儿童，可应用于临床对行为障碍、情绪障碍儿童自我意识水平的评价及疗效评估，并且已经建立了中国城市常模[9]。

1.2.2 干预方法对照组接受舍曲林（美国辉瑞公司，批号：M50128）治疗，起始剂量为每次25 mg，每天1次，1周内加至每次50 mg，每天1次。观察2周如情绪改善不明显，可增至每次100 mg，每天1次，持续应用8周以上。团体箱庭治疗的观察组儿童混龄编组，每组4例。遵循团体箱庭疗法原理，在舍曲林药物治疗的基础上，接受为期8周的团体沙盘游戏治疗，每周1次，每次50 min，共8次，分别于周三上午或下午到沙盘治疗室接受治疗。每次治疗只允许1个小组进入治疗室，室内配有1名治疗师和1名记录员。团体箱庭疗法分为8步：①申明规则；②感受沙子；③创造箱庭世界；④感受箱庭世界；⑤完成讨论；⑥记录；⑦撤出玩具；⑧书写报告。

1.3 统计学分析使用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后SCARED评分比较进行为期8周的治疗后，观察组与对照组患儿SCARED评分与治疗前比较差异均有统计学意义（均P＜0.001），但观察组与对照组患儿SCARED评分组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患儿治疗前后SCARED评分比较(分,±s)

表1 两组患儿治疗前后SCARED评分比较(分,±s)

组别 例数治疗前治疗8周 t值 P值对照组20 50±6 17±4 -25.93 ＜0.05观察组20 50±8 16±3 -21.44 ＜0.05 t值 0.108 1.386 P值 ＞0.05＞0.05

2.2 治疗前后CGAS评分比较治疗前、治疗1周、治疗2周时，两组患儿CGAS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗4周、治疗8周时，观察组患儿CGAS评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿治疗前后CGAS评分比较(分,±s)

表2 两组患儿治疗前后CGAS评分比较(分,±s)

组别 例数 治疗前 治疗1周治疗2周治疗4周治疗8周 F值对照组 20 50±4 56±4 64±4 68±4 70±4278.31观察组 20 49±5 57±4 65±4 72±5 78±6475.71 t值 0.213 0.287 0.763 2.626 5.872 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 Piers-Harris评分比较在治疗前、治疗1周、治疗2周时，观察组与对照组患儿各Piers-Harris因子评分及总分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但在治疗4周时，观察组与对照组患儿的行为因子、合群因子评分与总分比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗8周时，观察组与对照组患儿的行为因子、焦虑因子、合群因子评分与总分比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

随着社会压力的提升，家长对于学龄儿童的期望及要求进一步加强，学龄儿童承受的压力日趋繁重，儿童情绪障碍的发病率呈明显上升趋势。我国长沙市调查显示，儿童焦虑症状的发生率为24.78%，焦虑障碍患病率为5.66%[10]。Otto[11]等发现，起病于儿童时期的焦虑障碍可能会预示着成年期焦虑、抑郁障碍的发生，并会引起社会功能的严重损害。焦虑症状在儿童情绪障碍中广泛存在，因此针对特发于儿童期情绪障碍的治疗显得尤为重要。而团体箱庭疗法是一种为治疗者提供“自由和受保护”空间的一种心理临床技法，治疗者通过沙盘和沙具等一些非言语手段，以游戏的方式投射出被治疗者的现实生活，并在一个团体内借助沙盘促进自我的探索和问题的解决能力，实现无意识向有意识转变，达到心理层面上的人格改变，从而达到治疗疾病的目的。

表3 观察组与对照组患儿治疗前后Piers-Harris评分比较(分,±s)

表3 观察组与对照组患儿治疗前后Piers-Harris评分比较(分,±s)

注：*P＜0.05；**P＜0.001

项目 治疗前 治疗1周 治疗2周 治疗4周 治疗8周 F值行为对照组 11.3±1.7 11.6±1.7 12.0±1.7 12.8±2.1 13.4±2.4 34.73**观察组 11.4±2.4 12.2±2.0 13.0±1.8 14.4±1.8 15.5±1.8 92.21**t值 0.077 1.020 1.712 2.617* 3.084*智力与学校对照组 10.1±1.6 10.2±1.5 10.4±1.5 11.0±1.5 11.4±1.7 13.99**观察组 10.8±2.1 10.9±2.1 11.3±2.3 11.9±2.5 12.4±2.6 24.75**t值 1.281 1.301 1.395 1.387 1.495躯体外貌对照组 7.6±2.7 7.6±2.6 7.7±2.5 8.2±2.5 8.4±2.4 12.84**观察组 7.7±2.4 7.7±2.4 7.8±2.4 8.5±2.3 8.8±2.4 31.47**t值 0.125 0.063 0.129 0.333 0.462焦虑对照组 9.6±2.2 9.6±2.1 9.6±2.1 10.0±2.0 10.6±1.6 15.91**观察组 9.4±2.4 9.6±2.3 10.0±2.2 10.5±2.2 12.2±1.9 53.43**t值 0.206 0.143 0.585 1.603 2.959*合群对照组 8.3±1.8 8.5±1.8 .8±1.7 9.0±1.5 9.5±1.2 30.65**观察组 8.8±2.0 9.2±2.3 9.5±2.2 10.2±2.0 10.8±1.9 28.98**t值 0.826 1.673 1.858 2.129* 2.664*幸福与满足对照组 6.4±1.8 6.6±1.7 7.0±1.6 7.8±1.4 8.6±1.3 45.01**观察组 6.6±1.8 6.9±1.7 7.7±1.9 8.7±1.9 9.6±2.1 120.52**t值 0.174 0.643 1.181 1.834 2.013总分对照组 53±5 54±5 55±4 59±4 62±5 85.91**观察组 55±7 57±6 58±6 65±6 69±7 211.25**t值 0.725 1.671 1.444 3.403* 4.083**

本研究结果显示，经过8周的治疗后，两组SCARED评分较治疗前均存在显著差异。表明两组不同治疗方法的患儿焦虑情绪均得到了显著改善。并且联合治疗的观察组要比单一舍曲林治疗的对照组减分率要高，表明团体箱庭治疗结合舍曲林治疗要比单一使用舍曲林治疗特发于儿童的情绪障碍疗效更有意义。说明团体箱庭疗法能通过游戏的方式，展现着游戏者内心的变化及其治愈与发展的过程，在一定程度上可以缓解个体的焦虑问题，促进深层情感的表达[12]。

两组经过为期4周、8周的治疗，CGAS评分与治疗前相比均存在显著差异，并且联合治疗的观察组与单一舍曲林治疗的观察组比较存在统计学差异，表明团体箱庭疗法能有效改善儿童的社会适应能力。这与陈静[13]的研究结果相一致。在团体箱庭治疗过程中，个人的意识在团体背景下得到扩展，对自身的身体感觉、情绪情感、童年记忆、家族记忆、原型记忆均会有更多的觉察，对患儿的思维模式、社会行为模式会有更多的体会和改变，从而使患儿的社会能力得到提升。

本研究Piers-Harris评分中团体箱庭疗法合并药物治疗儿童第8周的行为因子、合群因子、焦虑因子评分与总分与对照组比较均存在统计学差异，说明团体箱庭治疗结合舍曲林治疗相对单一使用舍曲林治疗能够更好地提高儿童的自我意识水平。苏林雁等[10]的研究表明，存在焦虑症状儿童的自我意识水平均低于健康儿童，自我意识水平越低，越容易产生负性自我评价，严重影响患儿的学习、情绪及日常行为。对于患儿情绪障碍的干预，不仅要有效控制症状，还要注重儿童自我意识的培养和提高，从而有效提高儿童的心理健康水平。团体箱庭疗法通过箱庭重构患儿的意识或无意识认知，激活患儿自身的治愈因素，从而获得人格的健全发展，使患儿的自我意识逐渐呈现更加稳定的状态。

团体箱庭联合药物治疗与单用药物治疗初期，患儿的社会功能、自我意识水平等评分无统计学差异，但在治疗后期团体箱庭联合药物治疗与单用药物治疗相比，社会功能、自我意识水平等评分均存在统计学差异。提示药物在治疗初期能快速缓解患儿焦虑情绪，但治疗后期，患儿的社会功能改善欠佳。说明药物治疗仅能缓解患儿的主观焦虑体验，对于患儿的自我意识改变及社会适应能力改善欠佳。本研究中因家长对患儿长期服药存在顾虑，依从性较差，且患儿在症状缓解后不能持续团体箱庭治疗，故对于团体箱庭治疗与药物治疗的远期疗效比较研究无法继续。

综上所述，团体箱庭疗法联合舍曲林治疗儿童情绪障碍疗效显著优于单一使用舍曲林，能够显著缓解患儿的情绪障碍，并且对患儿的社会适应能力恢复及自我意识的提升具有持续明显的疗效。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.12.048

辽宁省大连市第七人民医院，辽宁大连 116023