给百姓实实在在的健康守护——记全科医生杨玲的一天

本刊记者/刘 欣

给百姓实实在在的健康守护
——记全科医生杨玲的一天

本刊记者/刘 欣

在北京西城区月坛街道真武庙六里的胡同口，有一座鹅黄色的五层小楼静静地矗立在绿树丛中，这就是首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心。

冬日的清晨空气清冽，天空在强劲的北风作用下透出湛蓝。八点不到，月坛社区卫生服务中心一层的挂号大厅就热闹起来。今天要随访的主人公——杨玲医生的诊室就在二层电梯对面，门楣上写着她的名字，非常醒目。杨医生毕业于首都医科大学全科医学专业，从2011年参加北京市全科住院医师规范化培训以来就一直在月坛社区卫生服务中心工作，也算中心的“老人儿”了。

一进诊室，记者马上被诊室温馨的布置吸引住了。这是一间分成里外两间的屋子，两个大夫各占半间，杨医生在外边半间。小小的诊室布置得非常精心，白底淡黄斑点的壁纸，满目的绿植，还有诊桌上陈列的各种可爱的小物件，杨医生指着桌上一套日本娃娃笑着说“好多是病人送的，还有好多小零食，阿姨们老怕我们饿着”。看着这样的布置，听到这样的话语，任何人都会从心底升起暖意来。

“就照着这个单子，还是这些药。”诊室里杨医生和病人已经“各就各位”了，今天的第一位病人是位来取药的大妈。

“……有香砂养胃丸吗？”

“咱们没有那个药，那个药有重金属，不能长期吃。”杨医生一边熟练地敲打着键盘，一边叮嘱道。

“你属猪？”大妈摩挲着桌上的小猪玩偶问。

“不，我属鼠。”杨医生笑着回答。“要底方吗？”

“不要。”大妈爽快地笑着拿了药方。

大妈走后杨医生和记者介绍：“我上午一般是常规门诊，有常规取药的，有复诊的，有看检查结果的，还有咨询的。全科医生的工作分基本医疗和基本公共卫生两部分，这两部分是穿插的，我的工作也是穿插的……”话没说完，魏阿姨来了。

“给你关叔拿点儿药。”

“关叔最近怎么样？还有低血糖的症状吗？……”

问完关叔的情况，杨医生转向阿姨。“您呢？最近还晕吗？心慌胸闷有吗？”

“唉呀，我最近都忙得没时间管自己了，我父亲心衰……”

魏阿姨父亲有严重的心衰，血色素还异常低。“输血能在家输吗？”阿姨为老爷子不愿上医院就诊愁坏了。这是一家人，关叔和魏阿姨两个人都是杨医生的签约病人，关叔有糖尿病、高血压、心脑血管病，魏阿姨心脏也不好。签约的病人杨医生都有档案，所以对他们情况比较熟悉，每次复诊就有针对性地问问最近有什么症状。家里还有个老爷子，没有签约，但看阿姨着急的样子就一起给她出出主意。

门口聚集的病人渐渐多起来，大家自觉地等待着，没有队伍但井然有序，前一个人“谢谢”声刚落，后一个和跟前的人示意后才坐下问诊。

一个大姐来咨询体检，相比之前的患者她显然有些“迷糊”，不知该做什么检查，杨医生耐心地引导她把自己的诉求表达清楚，大姐终于显出理解的神情。

接下来的病人以复诊加取药的居多，大家看来都熟门熟路，熟练地谈论着自己或家人的一些新状况或者拉着家常，像是在和老朋友聊天一样。

“昨天（周末）我值班的时候人好少，好像是因为我们跟前的菜市场搬了，很多病人习惯一早去菜市场买菜，顺路取药，阿姨您现在买菜方便吗？”杨医生和一个拉小推车的阿姨攀谈起来。

“小（菜）屋没撤，大（菜）屋撤了。”

“哦，那好，您最近身体怎么样……”

紧接着的一个阿姨同时询问了自己丈夫的肠胃不适、肾不适，自己的风湿腿疼等，拿了合适的药，真是“一劳多逸”。

一个30多岁的女性患者因高血压头晕来开假条，杨医生嘱咐着注意事项开出假条。她感慨道：“现代人由于生活方式和有些家族史问题，很多年轻人高血压、高血糖非常严重”。

……

一个接一个病人涌进来，时针笨拙地追逐着分针跑，已经气喘吁吁地跑过来了两个半小时。杨医生一直坐在自己的诊桌前，水都没有来得及喝一口。终于有了空档，记者提醒杨医生喝点水，她刚拿起空杯子站起，又一个大姐进来了，杨医生搁下空杯子继续工作。

“您最近头晕吗？血压测了吗？”

“不晕。我还真没测……”

“好，我帮你量一下。”

测完血压，在正常范围内，阿姨愉快地拿着药方出去了。

“小杨大夫你好！”

“哟，阿姨是您呀！您怎么瘦了啊？”杨医生一下子就说到了阿姨心坎上。

“是啊，我最近确实瘦了。”

“您查血糖了吗？突然瘦了可能有问题。”

“我得过甲状腺结节，后来好了。半年多没有查过了……最近感冒，大便还总是稀稀拉拉……”

“好，阿姨，您查个血糖，再查个甲功，咱们看看具体是什么问题，好吗？”

阿姨连连点头，拿了最急的感冒药出去了。

一个文弱的大爷慢慢悠悠地走进来坐下。杨医生马上招呼“赵老，您来了！”

“哎！又一个月了。”

“还是先给阿姨拿药是吗？……您最近测血糖了吗？”

“上次测7.9，还行，也吃甜食，感觉没什么不适。”

“赵老，咱甜食还是得少吃啊！”

“哎呀，我都这一大把年纪了，感觉再不吃亏了！”老爷子委屈得像个孩子。

杨医生又担忧又好笑地说：“没说不让您吃，就是量不能多！血压一定要定期测呀！”

老爷子叹叹气，认真地点点头。

赵老走后，杨医生对记者说：“这是依从性比较好的患者，能听从医嘱，对自己也算比较严格，糖尿病控制饮食很重要。”

正说着“依从性不好”的患者来了。一个红光满面的彪形大汉走进来，“杨大夫！”中气十足。

杨医生一看他的样子，就说“您最近又没控制饮食吧？”这也是个糖尿病患者。

“我没事，你看我七十多岁了，身子骨多壮！”

杨医生无奈地笑笑，在接下来的问诊、开药中反复强调要遵从医嘱。

一会儿来了今天唯一的一个小患者。“杨大夫，您看看这孩子有点发烧，嗓子疼。”小患者躲在妈妈背后进来了，五六岁，耷拉着眼皮一副很可怜的样子。查看了宝宝的扁桃体后杨医生建议带患者去查血。

妈妈领着孩子出去了。隔了四五个病人，妈妈拿着化验单进来了。白细胞数量多得惊人，需要输液。“咱们没有儿童的输液器，您到跟前复兴医院的儿童门诊部，在月坛公园北门，快去啊！”因为现在大部分医院都有儿科门诊，所以社区一般只做新生儿的入户访视、体检、接种疫苗等工作。

……

匆匆忙忙一上午就这样过去了，大概来了近四十位患者或家属。十一点半左右，记者和杨医生一起去了同层主任办公室吃饭，里间的医生留守值班。陆陆续续七八个医生，都是各人拿碗儿，盛着一样的荤素搭配的饭菜，大家说说笑笑吃着饭，交流着工作、生活。吃完各人很快就散了，回到自己的诊室。

周一因为在岗医生多，门诊量相对不大，杨医生上午出门诊，下午整理更新签约病人的健康档案。杨医生告诉记者，她下午有时还会出诊，去失能、失独、卧床老人家里或者随机出诊、做健康体检、管道维护，有时还有针对本科生的教学工作，社区健康宣教工作等，各项工作交叉进行。利用下午时间记者对杨医生进行了专访。

记者：您是怎样走上学医道路？为何选择全科方向？

杨玲：学医不是自己主动选的，但学了以后觉得挺好，每医治好一个病人，那种成就感是实实在在的。虽然现在有时爆出来一些医患不和谐的新闻，但其实大部分医患关系是很好的，像我们这边的叔叔阿姨经常来了就给我们塞苹果、橘子，特别和气、融洽。

我原来报的是首都医科大学的眼科，后来调剂到全科，和同学沟通觉得这个专业“有前途”就留下来了。来到中心后，工作很愉快也很有成就感，看到病人各项指标达标、生活质量提高会从内心得到一种满足感。我刚来的时候有个阿姨糖尿病很严重，整个人状态很差。她开始不信任我，后来经过慢慢磨合，她开始信任我，依从性也提高了。一年以后，指标正常了，整个人变得活泼开朗了，涂上了口红，还发彩带舞视频给我。看到患者这种实实在在的改变是让我最开心的。虽然我们社区医生收入、社会地位可能不如大医院的医生，但客观上讲我们医患关系简单、不用出急诊值夜班，更重要的是我们能在工作中收获满满的成就感，这都让我一直坚持下来。

记者：作为一名全科医生需要具备哪些方面的素质？

杨玲：全科学要求我们知识全面，规培的时候我们各个科室都轮转了，主要是内科。全科医生和专科医生不一样的地方一个是疾病的预防，一个是整体的照顾。举个例子，前些天有个阿姨摔了一跤，到专科医院就是看有没有外伤、骨折，但到我们这儿，先看她有没有档案，她上年纪了考虑有没有骨质疏松、高血压、糖尿病等。对来就诊的人，我们不光要看现患问题，还要看慢性病，两者同时介入。以人为中心就是以这个人为圆心，把围绕他一圈的健康问题或隐患都找到，这种全科思维很重要。

另外全科医生要能识别危机重症，不然就会耽误患者。比如前些天有个病人说牙疼，一般思路就是让口腔科看牙，排除了牙的问题以后问她有没有心脏病、高血压，试着拍了心电图，结果经验丰富的大夫一看就发现心脏不正常。识别出危急重症，做好院前急救，然后及时给出转诊意见很重要。

记者：谈谈社区卫生服务中心工作的心得。

杨玲：原来人们都觉得社区医生没什么大的技能，只是来常规取药，但其实现在很多常见的高血压、糖尿病、心脏病等需要定期复诊的慢性病，或者呼吸系统、消化系统疾病社区都能解决。经过一段时间的磨合，病人对社区医生建立了信任，医生对病人的状况也越来越熟悉，这样每次随诊都可以有针对性地、仔细地询问，像高血压、糖尿病等慢性病很可能会引发其他疾病，在长期随诊中就比较容易及时发现新的症状，或引导病人避免可能发生的并发症。尤其是签约之后，医患之间的默契度、患者对医生的依存度都会提高，病人不再“满天飞”，这样其实更有利于及时有效地预防或治疗出现的病症，同时节省了时间成本、经济成本。

以人为中心，以家庭为单位。我们现在更提倡以家庭为单位签约、建档，因为很多慢性病是生活习惯导致的，或是有家族史。根据家庭的情况给风险患者提早筛查，提早预防。让我们最有成就感的不仅是在我们的管理下病人的各项指标都达标了，而是提前预防到位，通过干预生活方式，让高危人群出现慢性病或并发症的几率大大下降，我们的重头戏在一级防御和二级防御。

记者：您作为家庭医生签约的量现在有多少？主要工作内容有哪些？

杨玲：病人是靠“养”的，我现在签约的大概有五百人，三四百个家庭，单人签约的居多，家庭整体签约是未来努力的方向。我们给每个签约病人建立一个健康档案并随时跟进，没有及时更新的是“死档”，我们有档案使用率要求，要求实实在在地管理。签约病人来中心常规随诊、取药就找自己的签约医生，每年四次的面对面随访也是由签约医生完成。签约量我们是以团队算，一医（全科医生）一护（护士）一防（防保医生）是最低配备，我们团队三个全科医生、两名社区护士、一名防保医师大约签了一千五百人左右。如果团队有需要，还可以把保健医生、中医、营养、精防（精神病防治）医生纳入团队。做健康教育的时候，一般都是以团队的形式进社区。

记者：简要介绍一下糖尿病、冠心病患者社区规范化管理。

杨玲：一是筛查，通过体检、健康讲座或常规门诊发现高血压、糖尿病人，尽量签约。二是评估，血压、血糖在什么水平？是否有并发症？是否是心脑血管病的高危人群？这决定了管理方式的不同，评估完用药。三是随诊，看用药情况，确定下次随诊时间。整个过程都穿插着健康教育，比如心脑血管病高危人群应该采取怎样的生活方式，是否要吃药，吃哪些药，有什么副作用。这是一个连贯的过程。

记者：在学习、工作过程中对自己影响比较大的人或事件。

杨玲：我的老师杜雪平可以说是全科行业的标杆，她在这个行业拼搏了很多年，经历了全科医生从无到有的过程，她现在是首都医科大学全科学院的副院长，我们中心主任，也是中国医师协会全科医师分会会长。全科医学是理论层面的，社区卫生是操作层面的，杜老师既是一个理论的构建者，又是一个实践平台的搭建者。杜老师对我们的第一个影响就是她对全科医学的热爱，她奉献很多，也带出了很多学生，她要求学生上进，同时给学生提供很多的机会。全科医学的初衷是培养基层的全科医生，但很多学全科医学的人可能最后去了急诊或大医院的内科，没有从事社区服务工作，我们这边的学生基本没有离开社区卫生工作的。

记者：您认为全科医生未来的发展如何？

杨玲：跟国外相比，国内全科医生的收入、社会地位都是有差距的，差距不是一时能赶上的，好在国家现在对全科医学很支持。不管如何，对个人而言，你对这个专业的喜欢是最重要的。总体来说现在全科医生的培养还是不到位的，有些全科医生培养出来还是不具有全科思维。之前我去讲课，有人问我“全科医生”和“家庭医生”有什么区别？一个是南北的区别，上海复旦的全科医学很牛，他们叫“家庭医学”，而首医大是叫“全科医学”，现在国家制定政策的时候更倾向于叫“全科医生”。“家庭医生签约服务”其实是工作的手段和方法不同。目前我们的“全科医生”还不能叫“家庭医生”，因为我们服务的广度和深度还达不到国外的程度，而且国外医保医政体制和我们也不相同。随着政策、医疗环境、服务的改变，相信我们的“全科医生”可以成长为“家庭医生”。

后记：整个随诊和采访都在轻松愉悦的氛围下进行，杨医生对全科医生的热爱、对未来发展的希望都映照成她脸上恬淡、明亮的笑容。月坛社区服务中心是全国社区医院的佼佼者，我们盼望着以后全国有更多这样氛围温馨、技术精湛的基层医疗机构，真正当好群众健康的守门人；也希望有更多像杨玲医生这样的全科医生，用自己的爱心、热情、医术给百姓实实在在的健康守护。