从我国医疗教育现状解析以“全球最低基本要求”为目标评价临床实践的必要性

章海燕+郦俊华+龙明智

摘要：医学作为一种全球性的职业，具有共同的职业信仰、专业知识和基本技能。由国际医学教育委员会（IIME）提出的“全球医学教育最基本要求”（GMER）规定了任何国家培养的医生都应该达到的基础医学知识、专业技能、职业态度、行为和价值观、群体健康和信息管理能力等方面的最基本要求。目前我国高等医学教育改革的目标应结合当前医学教育现状，以“全球医学教育最基本要求（GMER）”及其评价方法为出发点，改革教学方法，改进教学手段，同时采用多种考核方法评价教学效果，促进课程体系的不断完善与改进，培养符合GMER要求、适应时代和社会发展需要的高素质医学人才。

关键词：全球医学教育最基本要求；医学教育改革；临床实践

中图分类号：R4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）51-0092-03

全球化的力量在医学教育中的作用正日益明显，高等医学教育和医疗服务的全球化正在逐步增强。2011年，发表在国际知名医疗杂志《柳叶刀》的《21世纪医学教育展望报告》中提出，未来的医学教育改革应贯彻以胜任能力为导向的目标[1]。对比全球医学教育的目标要求，并结合我国高等医学教育现状，在教育思想、教育观念、教育管理等方面对我国现行医学教育体制进行深层次改革，将成为我国高等医学教育的未来发展目标。

国际医学教育学会曾于2002年提出“全球医学教育最基本要求（Global minimum essential requirements in medical education，GMER）的概念[2，3]，GMER涵盖职业价值、态度、行为和伦理，医学科学基础知识，临床技能，交流技能，群体健康和卫生系统，信息管理，批判性思维和研究七大领域，体现了医学模式转变、卫生保健实施国际化、医学人文教育与科学教育紧密结合的改革和发展的趋势，具有时代性、全球性、系统性以及鲜明的人文社会、职业特色[4]，建立以GMER为评价目标的临床实践教学体系符合当前全球医学教育以胜任力为导向的培养目标和我国高等医学教育改革的未来发展方向。

一、现行医学临床教育面临的缺陷

1.重智育，轻德育的传统惯性。目前的临床考核体系重视“三基”，即基础理论、基础知识和基本技能，但较少涉及对医学生职业价值、执业态度、交流沟通技能的评价。多年来的教学评估体系历来重视学生理论知识的深厚与坚实及对临床技能的培养和考核，忽略培养学生如何建立职业认同感及职业信仰，如何处理复杂的医患纠纷，这些问题暴露出我国医学教育体制中的薄弱环节[5]。

2.重专业理论、轻能力培养和思维引导。目前医学生的理论考试成绩仍是评判能力大小的主要指标，传统的理论教学授课模式使学生思维停留在灌输式教学模式的禁锢中。现有的教学理念缺乏创新能力的培养及创新思维的引导[6]，使医学生在进入实际临床工作中存在着“眼高手低”等工作能力不足的表现。

3.重传承，轻批判思维。批判性思维是医学生将来参与临床实践、承担科研任务时必须具备的基本素质，而目前的医学教学理念并未充分提倡、鼓励批判性思维，在传统的教学氛围中，医学生仍然面对着循规蹈矩、惧怕权威的传统模式，重视师承，害怕质疑。

二、倡导建立以GMER评价目标的临床实践教学模式

1.GMER的内涵及意义。从GMER的内涵来看，不仅注重培养医学生作为临床医生所应有的专业知识及临床技能，而且十分强调培养医师的职业精神、社会科学、健康经济学、医学信息管理和人际交流技巧等，而这些正是我国多年来沿袭的医学教育模式的缺陷或薄弱环节[7]。全球最低基本要求强调人文精神与科学素养兼具、突出要求创新素质，其中第一项评价要点就是职业价值、态度、行为和伦理，即强调了职业道德教育的重要性。医患沟通技巧也是医学人文的重要体现，需要在临床教学实践中加以引导与鼓励。另外，群体健康和卫生系统和信息管理能力则体现了医学生分析和解决实际问題的能力；批判性思维和研究侧重评估学生是否具备敢于质疑、善于思考、勇于创新的科学精神。通过具体分析，我们发现，全球最低基本要求与我国医学高等教育培养人才的总目标基本一致，就是要培养人文精神和科学素养相统一，具有创新精神和创新能力的新型人才。

2.当前教育形式下实行GMER的必要性。GMER自发表后，在制定所有医生必须具备的基本能力的同时，更多地强调对职业信仰、人文科学、卫生信息管理和卫生保健系统等方面的要求。基于GMER评价标准对医学生7项核心能力的调查显示[8，9]：医学基础知识评价较高；交流技能、临床技能及信息管理能力有待提高；群体健康和卫生系统、批判性思维和科研能力最需加强，从而暴露了我国医学教学重理论、轻实践，现有医学教育知识结构有待调整，医学生综合能力急需加强的现状。临床实习阶段是培养临床综合能力最集中最具归纳和提高意义的关键阶段，以GMER作为衡量标准，开展临床教学，有利于医学生各方面能力的培养，明显提高临床教学实习质量。

三、改革医学教育，适应全球医学教育

为适应当前医学教育的发展需要，强调以GMER及其评价方法为出发点，对医学教育进行全面改革，将GMER七大领域要求全面融入临床医学专业培养目标，建立以胜任能力为导向的培养目标，突出“以素质教育为根本、以专业学习为重点、以创新能力为核心”的教育思想[4]。

1.调整教学内容，改革教学形式。通过设置疑难病例讨论、专题讲座、特色教学查房等加强学生横向思维、批判性思维训练；注重临床技能综合培训，以临床实践技能中心为平台，围绕提高临床综合技能进行实践教学和考核，使各分项技能训练向综合模拟演练转化，促进学生专业知识的有机整合。同时引入多种教学方法，采用启发式、讨论式、自我导向式、案例教学式等多种教学方式，在教学过程中，重点放在组织、指导学生独立学习活动，使学生成为学习的主体，发展学生独立、自我引导学习的能力，倡导以“以问题为基础学习（problem-based learning，PBL）”为主的多样化教学方法，充分体现最终教学目的是培养学生的临床综合能力，使灌输式教学向启发式教学转变[10，11]。endprint

2.強化人文素质和职业素质培养。从理论和实践层面开展各种类型、各种模式的职业素质教育，提高医学生的职业素养。比如通过有组织的青年志愿者活动、社区义诊等，鼓励学生早期接触临床，及早建立感性认识，从而自发地关注群体健康；同时利用大学生暑期实践创新项目，带动学生参与教师课题研究，早期接触科研，掌握科研信仰，提高和拓展科技创新能力[12]。

3.改革考试考核方法，改进教学效果评价体系。积极广泛利用医学教学模型或标准化病人（Standard patient，SP），完成临床技能实践训练课程的考核病例问诊、病例分析、体格检查、基本技能操作、辅助检查结果分析等，全面、系统地评价学生的技能、知识和态度[13，14]。建立科学合理的评价体系，应遵循和注重以下原则：首先，提倡开放式和探索式的解决问题思路，培养学生创新精神；其次，评估体系遵循激励为主的原则，充分肯定每一个学生的劳动，使他们充分体会到参与的快乐，树立学习信心。最后，在学生完成任务后，给予及时的反馈和评价，促进知识建构和能力培养。

参考文献：

[1]Frank J，Chen L，Bhutta ZA，et al. Health professionals for a new century：transforming education to strengthen health systems in an interdependent world [J]. Lancet，2010，376 （9756）：1923-1958.

[2]Core Committee，Institute for International Medical Education. Global minimum essential requirements in medical education. Med Teach，2002，24（2）：130–135.

[3]Schwarz MR，Wojtczak A. Global minimum essential requirements：a road towards competence-oriented medical education. Med Teach，2002，24（2）：125–129.

[4]郭政，程牛亮，王斌全.以临床教学模拟医院为平台实施全球医学教育最基本要求[J].中国循证医学杂志，2006，6（9）：625-628.

[5]江淑芬，王珂，姜一农，等.医学临床实践教学的现状与对策[J].临床医生论坛，2015，36（1B）：95-97.

[6]王秀清，刘桂清，胡海燕，等.医学专业认证背景下临床实践技能培训现状及思考[J].高校医学教学研究，2014，4（4）：50-52.

[7]王斌全，周芸，徐计秀，等.“全球医学教育最基本要求”在临床医学专业课程体系建设中的实践与探索[J].中华医学教育杂志，2010，30（1）：37-38.

[8]武晓慧，杨蕙宇.基于《全球医学教育最低基本要求》的临床本科毕业生质量评价[J].临床医学工程，2012，19（19）：1594-1595.

[9]王星月，阎正民，舒明蓉，等.住院医师对“全球医学教育最基本要求”态度的问卷调查[J].中国循证医学杂志，2006，6（12）：862-865.

[10]谢翠英，方熙茹，罗广波.GMER视域下的中医高等医学教育改革[J].新中医，2016，48（7）：276-277.

[11]Yalcin BM，Karahan TF，Karadenizli D，et al. Short-term effects of problem-based learning curriculum on students' self-directed skills development[J]. Croat Med J，2006，47（3）：491–498.

[12]刘红，刘姿.基于GMER的临床本科毕业生人文素质现况分析[J].重庆医学，2015，44（25）：3589-3590.

[13]Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning：a BEME systematic review. Med Teach，2005，27（1）：10–28.

[14]欧阳若芸，蒋云生.从“全球最低基本要求”谈临床医学教育的改革[J].2004，（22）：153-155.

Abstract：Medicine as a global profession possess a common system of career belief，theoretical knowledgeand clinical skill. Global minimum essential requirement in medical education （GMER） was firstly put forward by the Institute forInternational Medical Education （IIM E ），which includes professional values，attitudes and ethics，medical theory and clinical skills，population health and health systems，information management and critical thinking. Taking the current circumstance of medical education in our country into consideration，The medical education reform should be carried out on the basis of global minimum essential requirements in medical education（GMER） in order to further develop the quality-oriented education. The localization and embodiment of GMER were performed through optimizing curricula system，reforming of teaching method，the improvement of teaching means and the adoption of all kinds of assessment method to evaluate the teaching effects.Only in this way，the quality of clinical practice could be improved gradually and the medical students be cultivated with high qualification，thus meet the requirements of GMER and social needs.

Key words：Global minimum essential requirements in medical education；medical educationreform；clinical practiceendprint