做好医疗“供给侧”改革

杨静

上海交大医学院通过顶层设计，依托7个临床医学院和13家附属医院，深化医教协同，实施学校和医院一体化资源统筹，实施基础教师与临床教师联动育人、交互授课，辅以骨干教师教学激励计划的机制创新予以制度保障，逐步构建了有灵魂的卓越医学创新人才培养体系。

这两天，上海交大医学院2014级临床医学八年制法文班的王圣明在内科学的PBL（Problem-Based learning，问题为导向的学习）课堂中，接触了一个主动脉夹层的案例，心梗状态的心电图会有什么不一样的曲线？除此之外心电图还能传递什么疾病信号？这让他爱上了心电图读片。都是医生的父母对此大为惊奇，临床都没上过几次就直接读心电图了？王圣明自豪地告诉父母，在医学院现有的基础-临床不断线的教育新模式下，其实一年前他在基础医学学习阶段就已经上过心电图的理论课和实战讲解课了。

这只是上海交大医学院医学教育改革的一个小小缩影，针对医学院校院校教育中基础课程与临床脱节，医学教育体系缺乏整体性、系统性和连续性的现状，近年来，上海交大医学院通过顶层设计，依托7个临床医学院和13家附属医院，深化医教协同，实施学校和医院一体化资源统筹，实施基础教师与临床教师联动育人、交互授课，辅以骨干教师教学激励计划的机制创新予以制度保障，逐步构建了有灵魂的卓越医学创新人才培养体系。

更好的医疗，从医学教育改革开始

2017年7月10日，教育部、国家卫生计生委、中医药局联合召开了全国医学教育改革发展工作会议，7月11日国务院办公厅印发了《深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》。新中国成立以来，国务院副总理亲自出席医学教育改革发展工作会议，这是第一次；新中国成立以来，以国务院办公厅名义专门就医学教育改革发展这一专项任务出台文件，作出专门部署，这是第一次，可以说这在我国医学教育改革发展进程中是史无前例的，具有里程碑式意义。

正是在这次会议上，作为全国唯一的综合性大学医学院（部）代表，上海交大医学院院长陈国强院士应邀做了题为《遵循规律 创新发展 深化综合性大学医学院发展模式》的交流发言，交流中不但介绍了医学院充分发挥“部市共建”“部部共建”的体制机制优势，始终遵循综合大学的发展规律和医学学科的特殊规律，积极探索实践在综合性大学中发展医学院的经验，更是着重介绍了医学院在深化医教协同、校院联动构建有灵魂的卓越医学创新人才培养体系的有益尝试。

医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。特别是随着《“健康中国2030”规划纲要》的公布，健康更是成为关系国计民生的重大课题，陈国强一针见血地说，医学院校作为医药卫生事业的人才输出端、创新发动机，必须积极参与到深化改革事业和健康中国建设事业的大潮中，做好医疗“供给侧”改革的文章，发挥关键作用。

2017年，作为上海交大医学院全国排名前列的临床医学和口腔医学专业，录取分数线继续呈现攀升的局面，在沪招生的本科批次临床八年制本博连读专业的最低录取分数，比全市本科自主招生控分线高了65分，再创历年新高，其他80%省份录取线都高出当地一本线的150分以上，例如：福建、四川、内蒙等，有的省市还高出200分以上，如陕西、新疆、青海等。上海交大医学院副院长胡翊群表示，越来越多优秀高中生乐于从医，而瞄准培养“有灵魂的卓越医学创新人才”的目标，上海交大医学院清晰地认识到要培养卓越的学生，首先老师必须是卓越的，而老师的卓越首先源自科学研究和医疗实践。

因此，学院大力发展医学科技创新和医疗实践，要用最新科研成果和临床新技术服务医学人才培养，请德才兼备的名医大家上讲台、下临床、带实验、练技能，全方位投入到医学教育中，在言传身教中提升医学生的人文素养和道德情怀。经过多年探索实践，上海交大医学院已逐步形成了“将一批今天优秀、极具创新潜质的学生和不断超越自己、极具创新思维的优秀老师在一起相互激励，共同超越，使我们的学生更加优秀，使我们的老师更加卓越，产生使学生和老师都终身受益的创新能力和智慧”的办学理念。

在这个理念指引下，以职业胜任力为导向，上海交大医学院搭建了以“精品化”职业素质教育为主线的医学教育架构，通过推动实施以“团队牵引、首席负责、制度保障、教学督导”为核心的教学激励计划；推进以器官系统为主线，淡化学科，融形态与功能、基础与临床、医学与人文为一体的整合式课程体系建设；与世界一流大学合作，建立联合学院、设置新型专业，培养具有国际视野和国际竞争力的高层次卓越医学创新人才。

同时，上海交大医学院于2010年起率先探索和实践临床医学专业“5+3”及“5+3+X”改革，深度参与了住院医师规范化培训工作，积极推进住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育有效衔接，并试点开展了与专科医师规范化培训相结合的临床医学博士专业学位研究生的培养工作。

全新醫学教育课程体系，让学生爱上学习

2008年，我国发布了《本科医学教育标准——临床医学专业试行》，揭示了我国医学教育努力未来的方向。随后的系列文件也都在不断强调，医学院校应积极开展纵向或（和）横向综合的课程改革，将课程教学内容进行整理整合。医学课程整合是我国医学教育近期和远期的努力方向和趋势。

事实上，上海交大医学院自2007年始就启动了针对临床专业的器官系统整合课程设计，通过“三整合”，保证了基础医学教育不断线，临床医学教育不断线，职业态度与人文教育不断线，科研训练和创新能力培养不断线。

“三整合”即基础和临床知识体系整合，建立前期以问题为导向的器官系统整合理论课程，以及基本验证、综合设计和开放探究的阶梯性实验整合课程；基础和临床师资队伍整合，所有课程均强化基础和临床老师合作教学和全过程参与，并于 2008年起合作出版了我国首套整合课程系列教材；基础和临床教学资源整合，通过整合位于学院和附属医院的国家级临床技能实训总中心、国家级虚拟仿真实验示范中心、上海市实验教学示范中心、各级重点实验室、各级模拟实训分中心、各附属医院教学示范病区等实践教学基地，形成了目标明确、层次分明、系统性的实践教学的体系，并通过建立课程化的、基于探究导向的学习及模拟实训，强化创新实践技能、锻炼临床思维及培养临床技能。

在上海交大医学院，和王圣明一样，临床医学专业的学生得到了和父辈们传统的基础、临床两段式完全不同的学习体验。在基础学科的学习中，学校强调以临床问题为引导，各个系统按照解剖学→胚胎学→组织学→生理学→病理学→病理生理学→影像学→诊断学→药理学的理论进行各学科之间的横向整合，形成从生理到病理再到病理生理机制，最终归结到治疗药物的课程主线，使学生学习时，将结构和功能紧密的联系在一起，实现了宏观和微观的统一，充分让学生系统地认识到正常-异常-治疗原则的过程，并引导学生去思考。

比如说学习泌尿系统时，同学们就会首先学习到泌尿系统的正常结构（宏观和微观的结构，包括解剖学和组织胚胎学），然后了解正常结构时有什么功能（生理）、异常结构是什么（病理、影像、诊断），并学习这样的异常结构是什么导致的（病理生理）以及异常后该怎么办（药理）。而在临床学科的学习中则以疾病机制为引导，对于每一个系统的疾病，甚至同一系统的不同疾病，融合内科学、外科学与其他临床相关学科，影像学、实验诊断、临床病理、流行病学、预防医学、医学心理学等的知识点，进行学科的交叉与渗透，形成有逻辑的知识体系教授。还是以泌尿系统学习为例，学习中老师会要求学生在学习中能够通过疾病的发生机制来进一步思考泌尿系统疾病典型的临床表现，需要做什么检查和辅助检查？怎么去诊断和鉴别诊断？如何治疗？如何预防？以此建立对多学科协作综合医疗模式的认识。

配合这样的整合式教学，上海交大医学院除了主编出版具有中国特色的横向整合课程教材《正常人体学》《疾病学基础》，2010年起，《消化系统》《泌尿系统》《生殖系统》《免疫系统》《呼吸系统》《血液系统》《内分泌系统》《心血管系统》《神经、精神系统及感觉器官》等一系列医学整合教材陆续面世，这套以人体器官系统为基础的医学整合教材是医学院几十位教授耗时数年共同努力的结晶。同时，生物医学科学导论和实验也都陆续推出了整合课程教材。

除了纸质教材，运用好新媒体也能为课程整合出力。上海交大医学院课程中心一定是医学生们常用网站之一，从踏入这个校园学习专业知识开始，“cc”就深深印刻在每一个学生的脑海里，这是学生获取课程资源、课外资料和提交部分课后作业的重要平台，也是进行虚拟实验来对实验课进行预习的途径。在这个网站里，學生能看到经过汇总的每门课程对应的课程网站的链接，大部分课程网站的点击量过万，外科学课程网站更是以700多万次的点击量高居榜首。

在各个课程网站中，医学生们可以找到的教学资源不仅有教学大纲和课件，还有配套的教学录像、微课程、微精品课程、练习题和有深度的思考题，除此之外，一些课程网站内还会留下可靠的参考网站链接与文献，供学有余力以及对这门学科感兴趣的同学深入钻研、拓展视野，这无疑给大家提供了很多便利和自主提升的空间。这种与新媒体有机结合的多轨教学整合模式充分调动了学生对课程学习的积极性，拓展了视野，开拓了思维，锻炼与增强了学生的自主学习能力和科研创新能力，真正实体现了数据时代教学效果的提升和教学效率的提高。

“激励计划”，讲台更有吸引力

2014年，是上海交大医学院积极贯彻落实教育部、国家卫计委共同实施的“卓越医生教育培养计划”的第十年，也是上海交大医学院在临床医学八年制教学中进行整合式改革的第七年。以此为契机，上海交大医学院正式启动了交大医学院骨干教师激励计划试点工作（以下简称“激励计划”）。通过激励计划，上海交大医学院实现了重要体制改革：确立了教学在高校中的中心地位，激发了教师积极性和创新能力；完善了教育教学的各项日常管理机制；全面促进了整合式教学改革；提升了教育教学为本的校园文化品位，为培养具备创新潜质能力的医学生营造良好氛围。

激励计划实施之初，医学院教务处便成立了调研工作小组，听取各方意见，经数十次研讨、协商，确立了“团队牵引、首席负责、全程激励、制度保障”的总体目标。为激励高级职称教师投入本科教学，上海交大医学院设计了首席教师负责制，并由首席教师来牵头，组建一支包含主讲教师、青年教师、科研指导教师以及临床医师等在内的教学团队。

2014年12月到2015年1月，上海交大医学院在全院范围内公开遴选了33个教学团队的首席教师，举办了签约仪式，并和每一位首席教师签署了教学团队建设承诺书。而后，各个教学团队分别进行团队组建，专任教师、临床医生、公共卫生专家踊跃参与教学团队。

2017年年初，上海交大医学院制定并下发《临床骨干教师教学激励计划实施方案》，增加讲台对临床医生的吸引力，使基础与临床教育能贯穿教学始终，实现“不断线”。根据临床医学专业教学改革需求，重点推进临床整合式教学改革，经临床教学改革委员会专家的多次讨论，结合临床学科的特点，最终组建了循环系统、消化系统、内分泌系统、生殖系统、免疫系统、神经系统、呼吸系统、泌尿系统、运动系统、血液系统等10个临床系统整合教学团队，负责临床系统整合课程的设计和实施。

与之前开展的教学队伍建设相比，医学院此番推行的激励计划的又一革新之处，在于对后备力量的培养给予了更高的重视。从教学团队构成的考量，到教师发展中心的成立、青年教师培训、基本功大赛的组织，无不着眼于团队的整体发展和教师的延续性，强调了教学工作在学校发展中的基础作用。

机体防御与免疫教学团队的首席教师陈广洁老师表示，虽然原先参与各个团队的骨干教师队伍能力优秀，有正高、副高和资深中级教师，但其中严重缺乏青年教师，也缺乏PI（Principal Investigator课题组长）的参与，队伍中的青年教师又在教学经验和能力或专业背景上有所欠缺。考虑到教师队伍的“断层”现象，在各个教学团队的组建过程中，各位首席教师都特别关注了青年教师和PI这两个方面的情况。

团队组建之前，就会对包括青年教师和PI在内的各位老师发放教学团队参加的意愿表，以征求参与教学的意愿，并对PI中的积极分子进行宣传和动员。如今，已有许多PI以授课、前沿讲座、参与指导RBL和大创等多种形式参与到教学的各方面，让雄厚的科研优势在教学工作中发挥独特的助力，促进科研与教育共同进步。如机体防御与免疫团队还聘请到了英国伦敦大学学院的Peter J Delves教授共同合作，这位经典教科书的主编、具有丰富教学经验的免疫学家也为该团队教学工作的开展增添了一抹不一样的风景。

整合课程的设置对基础和临床的结合也特别做出了强调，为此，各大教学团队的目光也不再局限于基础医学院内或是本学科内的师资力量，而是向临床延伸、向多学科延伸。随着临床专家纷纷受邀加入团队，以及组胚、病理、实验等各团队老师的集体备课，陈广洁表示在团队内部以及不同团队之间都能互相学习和促进的同时，更重要的是为学生呈现的系统课程也变得具体生动又丰富充实。

在后备力量培养方面，上海交大医学院也做了很多努力。除了开展教学培训以及提供教学技能比赛平台外，还为青年教师设立了教学导师，以一对一结对子的方式，以老带新，在集体备课、试讲、教案撰写和PPT制作中，面对面地为青年教师提供教学技巧的具体指导；同时还制定了培养计划，青年教师全程参加听课，并撰写教学论文，也有了更多参与教学活动的机会。也许在制度实行之初，部分青年教师会有一种被制度牵引不得不为之的被动感觉，但在一段时间后，大家也渐渐被榜样吸引，萌生对教学的兴趣，认识到教学是一件值得投入、值得钻研的事，化被动为主动，完成了思想上一次质的蜕变。2016年全国高校青年教师教学竞赛一等奖得主、病原生物学教学团队的青年教师刘畅老师就表示，自己作为团队的教学秘书，在接受教学基本功培养之外，还积极参与了教学团队的日常运作工作的组织安排，因为这本身也是对自己大局管理能力的锻炼。

临床教师在医疗、科研之外，还要再增加一个繁重的临床工作的砝碼。“激励计划”正是从教学经费和职称晋升两方面予以保障，让三尺讲台重新焕发了吸引力。刘畅认为，在激励计划实施过程中，她深深体会到了学校对教学工作的重视，说到底，学校是培养人的地方，因此不管是从考评、晋升制度还是从提供平台、经费的角度，激励计划的施行都回归了大学“教书育人”的本位理念，营造出了一个良好的教学氛围，向大家传递了“教学为本”的信息，这大大提高了各级教师的教学积极性，也让青年教师能在重重困难中认清自己的本职工作，激励自身成长，共同为学校教学水平的提高贡献力量，使自身能力与培养高水平人才的需求相匹配。而和她同年度参加全国高校青年教师教学竞赛，并获得二等奖的附属瑞金医院普外科医生乐飞的话也代表了临床教师的心声：“我喜欢课堂，喜欢学生，虽然临床上很忙压力很大，但还是愿意投入到教学中，学生在基础课程学习中就能接触临床案例及知识技能，及早激发学生对基础与临床必须有效衔接的认识，有利于日后职业发展。相信教育的力量会改变未来的医生。而且尽管医生临床任务繁重，仅我们医院走上医学院本科生讲台的医生就已有百人规模。”