自制套圈在大子宫腹腔镜次全切除术中的临床应用

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(芜湖市第二人民医院 妇产科，安徽 芜湖 241000)

·临床医学·

自制套圈在大子宫腹腔镜次全切除术中的临床应用

徐瑞，张莉亚

(芜湖市第二人民医院 妇产科，安徽 芜湖 241000)

目的：探讨自制宫颈套圈对大子宫患者在腹腔镜下行次全子宫切除手术的临床效果。方法回顾性选取我科2014年8月～2016年3月术后病理证实为子宫平滑肌瘤或子宫腺肌症的患者共55例，所有患者子宫体积≥12 孕周，分为套圈组和常规组。其中套圈组30例，常规组25例。套圈组应用自制套圈行腹腔镜下子宫次全切除术，常规组行常规腹腔镜下次全子宫切除术。对比两组患者的手术时间、术中出血量和术后住院时间。结果套圈组的手术时间及术中出血量均低于常规组，P<0.001；套圈组与常规组术后住院天数差异无统计学意义(P=0.105)。结论对于子宫体积≥12 孕周的患者应用自制套圈行腹腔镜下子宫次全切除术较常规方法更为优越，值得临床应用。

腹腔镜；次全子宫切除术；大子宫；自制套圈

子宫肌瘤和子宫腺肌症是妇科常见的良性肿瘤，目前对于多发性子宫肌瘤、弥漫性子宫腺肌症常行腹腔镜下子宫次全切除术或全子宫切除术。由于腹腔镜下子宫次全切除术对卵巢内分泌功能影响小、盆底损伤小、不影响术后性功能[1-3]，现广泛用于临床。2014年起我院将自制套圈应用于腹腔镜下子宫次全切除术，取得了良好的临床疗效，尤其对于子宫体积≥12孕周患者效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性选取我科2014年8月～2016年3月术后病理证实为子宫平滑肌瘤或子宫腺肌症的患者，55例患者子宫体积均≥12 孕周。其中套圈组30例，术中应用自制套圈阻断子宫血管血供后行腹腔镜下子宫次全切除术；常规组25例，术中应用双极电凝阻断子宫管血供后行腹腔镜下子宫次全切除术。套圈组患者年龄34～48岁，平均(40.54±2.05)岁；常规组患者年龄35～47岁，平均(40.53±2.24)岁。两组患者年龄差异无统计学意义(P<0.05)。套圈组体质量指数17.8～30.7 kg/m2，平均 (24.54±2.13)kg/m2；常规组体质量指数18.1～31.8 kg/m2，平均(24.84±2.33)kg/m2。两组患者体质量指数差异无统计学意义(P<0.05)。组间一般资料具有可比性。

1.2 入选条件 ①术后病理诊断为子宫肌瘤或子宫腺肌症，排除子宫颈肌瘤患者及阔韧带肌瘤患者。术前已排除子宫内膜及宫颈的恶性病变。②患者无再生育要求，患者术中腹腔均无明显粘连。③大子宫诊断标准子宫体积≥12 孕周或术后子宫体质量≥200 g。

1.3 手术方法

1.3.1 套圈组 双极电凝右侧输卵管近宫角处及右侧圆韧带，并使用超声刀切断，暴露右侧阔韧带，双极电凝及超声刀凝切断右侧阔韧带至宫颈峡部水平，同法处理左侧。用1-0华利康可吸收线体外自制线圈套结——路德结(图1)，调整套圈大小后置入腹腔并套于宫颈峡部、膀胱上方水平(图2)，撤出举宫器后推结器缓慢推进逐渐收紧套扎线结，推紧套圈过程中注意避免套住膀胱、直肠，充分推紧线结，此时见子宫体因子宫动静脉阻断变为紫黑色或苍白色。放置子宫旋切器分次旋切出子宫体至套扎线上10 mm处，于第1次套扎部位行第2次套扎宫颈套扎器(强生公司)以确保安全。

1.3.2 常规组 暴露子宫下段及宫颈，超声刀向下凝切打开膀胱返折腹膜并略下推至宫颈内口水平下0．5 cm处，分离双侧子宫动脉，双极电凝凝闭双侧子宫动脉，超声刀切断双侧子宫动脉。放置子宫旋切器分次旋切出大部分子宫体，于宫颈峡部套扎宫颈套扎器(强生公司)以确保安全，旋切出子宫体至套扎线上10 mm处。

图1 路德结

1.4 观察指标 记录两组患者的手术时间、术中出血量和术后住院时间。

图2 自制套圈套扎子宫体

2 结果

两组患者手术一般情况对比，见表1。套圈组的手术时间、术中出血量均低于常规组，P<0.001；套圈组与常规组患者术后住院时间差异无统计学意义，P=0.105。

组别手术时间/min出血量/mL术后住院时间/d套圈组111.67±14.8436.07±17.004.45±1.10常规组135.68±16.61149.20±7.724.71±1.36t5.6606.2401.628P<0.001<0.0010.105

3 讨论

20世纪80年代以来，微创手术已经彻底改变了妇科传统的手术，现腹腔镜已普遍应用于临床。次全子宫切除术与全子宫切除术相比，能更好地保护盆底组织、膀胱，术后对性生活影响小，术后并发症少[4-5]。随着人们寿命的延长，人们对手术的要求也在不断提高，更愿意接受损伤小、恢复快、费用低的微创手术，同时由于微创手术的理念深入人心，故腹腔镜下次全子宫切除术在临床上应用广泛。

腹腔镜下子宫次全切除术最关键的步骤是对于子宫动脉的处理，常规的处理子宫动脉方式有：①双极电凝凝闭子宫动脉后行超声刀断离。②腹腔镜下分离出子宫动脉后行钛夹夹闭子宫动脉。③腹腔镜下分离出子宫动脉后缝线缝扎子宫动脉。但对于子宫体积≥12 孕周的患者，按以上常规行腹腔镜下次全子宫切除术时，术中受到视野的限制，处理子宫动脉的过程中极易导致子宫动脉或其侧支损伤出血，中转开腹概率大；有时由于术中暴露不清，同时子宫增大致使子宫血管外移贴近输尿管，可引起输尿管损伤。为此我院将自制套圈应用于临床。该套圈有以下优点：采用路德结制成，术中可根据子宫大小调整套圈大小，使用方便；自制套圈套于宫颈峡部、膀胱上方水平，推结器自左侧下方Trocar进入逐渐收紧套扎线结，术中保证线结大致位于左侧子宫动脉位置处，充分推紧线结可完全阻断子宫血供，无需单独处理子宫动脉，手术安全性增加，手术难度降低；常规腹腔镜下次全切除术可引起泌尿系损伤，术后膀胱损伤的发生率0.25%～0.75%，术中发生输尿管损伤的概率为0.19%[6-7]，使用自制套圈时，无需电凝子宫动脉、无需下推膀胱，既不用担心损伤输尿管、膀胱，还可减少手术时间和出血量；术中套扎子宫颈位置较高，患者仍可有残留少许正常子宫内膜组织，部分患者术后仍可有少量月经，患者满意度较高。

由于子宫次全切手术保留宫颈，术后存在残留宫颈有癌变的可能，但近年来随着宫颈TCT 技术、HPV 病毒检查以及阴道镜技术的普及，宫颈癌的早期检出率大大提高，宫颈残端癌的发病逐年减少，有研究表明[8]其发生率仅0.1%～1.9%，对于子宫良性病变，多数医生和患者更加倾向于行次全子宫切除。但是对于高危人群术前需充分告知患者宫颈癌变的可能且术后需定期行宫颈癌筛查[9-10]。另有报道[11]子宫次全切除术中宫颈保留过多，致使残留宫颈发生缺血、梗死，同时由于体积过大无法吸收以致二次手术，故腹腔镜子宫次全切除术中需注意切除位置在套扎线圈上方1 cm处，切勿过长。手术结束前需充分冲洗盆腔，完全取出粉碎的子宫组织，预防播散性平滑肌瘤[12]的可能性。

本研究发现，套圈组平均手术时间为(111.67±14.84)min，常规组平均手术时间为(135.68±16.61)min，差异具有统计学意义(P<0.001)。这是由于宫颈套扎法无须分离出子宫动脉，减少了处理子宫动脉及止血的时间；另外套圈组不需下推膀胱，进一步减少了手术时间。套圈组平均出血量为(36.07±17.00)mL，常规组平均出血量为(149.20±7.72)mL，差异具有统计学意义(P<0.001)。套圈组术后平均住院时间为(4.45±1.10) d，常规组术后平均住院时间为(4.71±1.36) d，差异无统计学意义(P=0.105)。可见套圈组的手术时间及术中出血量均少于常规组；套圈组与常规组术后住院天数差异无统计学意义。因此对于子宫体积≥12 孕周的患者，应用自制套圈行腹腔镜下子宫次全切除术较常规方法具有手术时间短、出血量少的优点，同时并不增加患者术后住院时间，值得临床推广。

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Self-devisedcervicalloopusedinthelaparoscopicsubtotalhysterectomyforlargeuterus

XURui,ZHANGLiya

Department of Gynaecology & Obstetrics,Wuhu No.2 People′s Hospital,Wuhu 241000,China

Objective：To assess the clinical efficacies of applying self-devised cervical loop to the laparoscopic subtotal hysterectomy for women with large uterine weight.Methods:Fifty-five cases(uterine size in gestation≥12 weeks) confirmed as uterine leiomyomas or adenomyosis by postoperative pathology were included from August 2014 through March 2016,and divided into cervical loop group(n=30) and conventional group(n=25). Patients in the cervical loop group

laparoscopic subtotal hysterectomy with the self-devised cervical loop,and those in the conventional group underwent conventional laparoscopic subtotal hysterectomy. Then the two groups were compared regarding the operative time,intraoperative blood loss,and postoperative hospital stay.Results:Patients undergone laparoscopic subtotal hysterectomy with the self-device cervical loop had shorter operative time and intraoperative blood loss than those in the conventional technical group(P<0.001),yet the postoperative hospital stay remained no significant difference(P=0.105).Conclusion:Laparoscopic subtotal hysterectomy with self-devised cervical loop may superior to the conventional laparoscopic subtotal hysterectomy for women with uterine size in gestation≥12 weeks,and is worthy of wider clinical recommendation.

laparoscopy;laparoscopic subtotal hysterectomy；large uterus；self-devised cervical loop

1002-0217(2017)05-0464-03

2017-01-19

徐 瑞(1988-)，男，住院医师，(电话) 18009631325，(电子信箱)544370688@qq.com；张莉亚，女，主任医师，(电子信箱)3113227890@qq.com，通信作者。

R 713.42

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.05.017