多种皮肤表现的间变性淋巴瘤激酶阴性的间变性大细胞淋巴瘤一例

李萌萌 黎静宜 薛 丽

多种皮肤表现的间变性淋巴瘤激酶阴性的间变性大细胞淋巴瘤一例

李萌萌 黎静宜 薛 丽

临床资料患者，男，40岁。因“双上肢红斑、丘疹1年余，泛发全身5个月，加重1个月”于我院就诊。入院前1年余患者双上肢伸侧出现粟粒至钱币大红斑、丘疹。入院前5个月皮损泛发全身，瘙痒明显，额部出现两处鸽蛋大红色质软包块，于外院行头部包块活检示“符合毛囊黏蛋白沉着改变”，诊断“毛囊黏蛋白病”，予“阿维A”等药物治疗，皮肤包块基本消退。入院前1个月全身皮损出现潮红、鳞屑，左侧髋关节处出现溃疡，可见较多脓性分泌物，以“红皮病”收入我科。查体：一般情况差，T 39.2℃，BP 92/65 mmHg。慢性病容，咽充血，双侧颈部及双侧腹股沟可触及数个粟粒至黄豆大淋巴结，可滑动，无压痛。心、肺、肝、脾未查见异常，移动性浊音(+)。双小腿及双足背中度凹陷性水肿。皮肤科检查：全身弥漫潮红，可见大量白色鳞屑，面部皮损可见蜡样光泽，有浸润感，骶尾部、双侧肘关节可见鸽蛋大红色斑块，上覆少量鳞屑，左侧髋关节处可见两处溃疡，分别为核桃大和花生米大，可见少量黄色分泌物，毛发稀疏(图1a～d)。辅助检查：血常规RBC 3.19×1012/L，HB 84 g/L，生化ALT 57 IU/L，ALB 19.5 g/L；皮损分泌物培养示“金黄色葡萄球菌”， PPD(-)，结核抗体测定(结核杆菌)阴性，真菌G实验(-)，多次血培养(-)；颈胸全腹部CT示“颈部及纵隔多数大小不等淋巴结，左肺尖、右肺中叶及下叶后基底段小结节，双肺散在感染灶，纵隔淋巴结增大，双侧胸腔积液；脂肪肝，腹腔少量积液，肠系膜、腹膜后间隙脂肪肿胀，胆囊壁肿胀”。皮损组织病理示：(头部)表皮角化不全、棘层肥厚伴水肿、表皮脚延长，真皮小汗腺周围大量淋巴细胞、少量浆细胞浸润，(背部)表皮呈银屑病样增生伴角化不全，部分真皮乳头内毛细血管扩张、真皮浅层小血管周围较多淋巴细胞浸润(图2a、b)。骨髓检查：造血与脂肪组织之比约为1∶1.5，粒红比约为4∶1，巨核细胞3个/HPF，三系细胞形态未见明显异常，另外数处区域，在纤维组织及混合细胞浸润的背景上见少数中等大小的淋巴样细胞分布，这些区域内网状纤维增加(++)(图2c)。(颈右侧淋巴结)活检：镜下见淋巴结内以副皮质区为主的大淋巴样细胞浸润，有残存滤泡(图2d)，骨髓免疫组化标记：上述淋巴样细胞CD30(+)(图2e)、CD3(部分+)(图2f)、CD20(-)、EBV(-)。颈右侧淋巴结免疫组化标记：上述异常大细胞为CD30(+)(图2g)、EMA(-)、CD3(-)、CD20(-)、CD15(-)、ALK-1(-)、粒酶B(+)、EBV部分(+)、S-100(-)、CD1a(-)，Ki67阳性率约为50%(图2h)。TCRγ基因重排提示有克隆性重排带。诊断：间变性大细胞淋巴瘤IVB期。本例患者确诊后转入血液科予G-CHOP方案化疗(吉西他滨1000 mg d1，表阿霉素80 mg d1，环磷酰胺1000 mg d1，长春地辛4 mg d1，地塞米松15 mg d1-5)，化疗1周，自动出院，出院后电话随访，患者死亡。

全身鳞屑，散在红斑、丘疹(1a、1b、1c)，左侧髋关节处约2 cm×2 cm溃疡(1d)

图1 临床表现

2a：头部皮损组织病理：表皮角化不全、棘层肥厚伴水肿、表皮脚延长，真皮小汗腺周围大量淋巴细胞、少量浆细胞浸润(HE,×100)；2b：背部皮损组织病理：表皮呈银屑病样增生伴角化不全，部分真皮乳头内毛细血管扩张、真皮浅层小血管周围较多淋巴细胞浸润(HE,×100)；2c：骨髓组织病理：在纤维组织及混合细胞浸润的背景上见少数中等大小的淋巴样细胞分布，这些区域内网状纤维增加(++)(HE,×200)；2d：颈右侧淋巴结组织病理：淋巴结内以副皮质区为主的大淋巴样细胞浸润，有残存滤泡(HE,×200)；骨髓组织免疫组化(×400)：淋巴样细胞(2e)CD30(+)；(2f)CD3(部分+)。颈右侧淋巴结免疫组化(×400)：异常大细胞为(2g)CD30(+)，(2h)Ki67阳性率约为50%

图2 部分组织病理及免疫组化

讨论间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL) 是一种少见的淋巴瘤，德国病理学家Stein等于1985年首次报道了该组肿瘤，亦称“Ki-1淋巴瘤”[1]。ALCL是非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma, NHL) 中成熟T细胞淋巴瘤的一个类型，较少见，其临床表现、组织形态、免疫表型和细胞遗传学等方面具有多样性，分为原发性和继发性，原发性ALCL分为原发系统性间变淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase, ALK)阳性ALCL、原发系统性ALK阴性ALCL及原发皮肤性间变性大细胞淋巴瘤(primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma, PC-ALCL)[2]。

PC-ALCL的病因目前尚不清楚，有文献报道与病毒感染有关[3]，有文献报道约25%的PC-ALCL患者局部淋巴结可受累，24%患者在随访2年内死于肿瘤全身转移[4]。本例患者有以下特点：①中年男性，病程长；②职业为室内装修工人，家族中无类似患者；③皮损分布广泛，几乎遍及全身；④皮损表现多样，病程中有红斑、丘疹、包块、溃疡及坏死，皮损表面覆有鳞屑，皮损自发病以来未消退，治疗效果差；⑤免疫组化结果：CD3、CD30、Ki-67、粒酶B为阳性，CD20、CD15、CD1a、S-100 蛋白、EBV 、ALK-1 均为阴性。根据病情特点及组织病理和免疫组化结果，本例患者ALCL诊断明确，但需与蕈样霉菌病(Mycosis Fungoides, MF)、Sezary综合征、霍奇金淋巴瘤(hodgkin's disease, HD)等其它类型皮肤淋巴瘤相鉴别。国外有学者报道了2例S-ALCL，两例患者皮损均未发现淋巴瘤证据，一例皮损主要为红斑、丘疹，逐渐发展为红皮病，另一例皮损为溃疡，他们认为这些皮肤表现是副肿瘤性皮肤病的皮损表现[5]。本例患者与文献报道相似，但同一个患者多种皮肤表现则不常见。

ALK阴性ALCL尚无标准治疗方法，多为侵袭性B细胞淋巴瘤经验性化疗方案(CHOP方案)，但疗效往往不理想，且较易复发[6]，完全缓解率为56%，10年无疾病进展期为28%，5年生存期30%～40%[7]。本例患者由于不能耐受化疗不良反应，自动出院，出院后电话随访，患者死亡。

[1] Stein H, Mason DY, Gerdes J, et al. The expression of the Hodgkin's disease associated antigen Ki-1 in reactive and neoplastic lymphoid tissue:evidence that Reed-Sternberg cells and histiocytic malignancies are derived from activated lymphoid cells[J]. Blood,1985,66:848-858.

[2] Medeiros LJ, Elenitoba-Johnson KS. Anaplastic large cell lymphoma[J]. Am J Clin Pathol,2007,1275:707-722.

[3] Li MF, Hsiao CH, Chen YL, et al. Human herpesvirus 8-associated lymphoma mimicking cutaneous anaplastic large T-cell lymphoma in a patient with human immunodeficiency virus infection[J]. J Cutan Pathol,2012,39(2):274-278.

[4] 刘小丽,邓飞,张锚链,等.皮肤CD30+间变性大细胞淋巴瘤临床病理研究(二)[J].诊断病理学杂志,2004,11(3):208.

[5] Hanafusa T, Igawa K, Takagawa S, et al. Erythroderma as a paraneoplastic cutaneous disorder insystemic anaplastic large cell lymphoma[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol,2012,26(6):710-713.

[6] Zhou X, Sun C, Wang J, et al. Rapid fatal pulmonary complications in a chinese patient after bortezomib treatment for ALK-Negative anaplastic large-cell lymphoma[J]. Clin Lymphoma Myeloma Leuk,2012,10(2):152-154.

[7] Ferreri AJ, Govi S, Pileri SA, et al. Anaplastic large cell lymphoma, ALK-negative[J]. Crit Rev Oncol Hematol,2013,85(2):206-215.

四川大学华西医院皮肤性病科，四川成都,610041

黎静宜，E-mail: ljy7733@163.com

(收稿：2015-08-16 修回：2017-10-12)