肾移植后马尔尼菲感染一例

曾小琴 谭丹 蒋云秋

肾移植后马尔尼菲感染一例

曾小琴 谭丹 蒋云秋

马尔尼菲青霉菌； 肾移植； 感染

马尔尼非青霉菌(Penicilliummarneffei, PM)是唯一一种青霉菌属中的温度双向致病真菌，它隶属于子囊菌门散囊菌纲发菌科，在25 ℃时马尔尼菲青霉菌呈现为菌丝型态，在培养基中可形成红色素，而在37 ℃时则为酵母型态，具有致病性[1-3]。青霉菌感染多见于免疫缺陷或免疫功能抑制者，艾滋病合并青霉菌感染，主要累及单核-巨噬细胞系统，它的主要发病区域多集中在泰国、越南、印度北部及中国南部等东南亚热带地区。第一例马尔尼非青霉菌感染发现于1956年，竹鼠感染后死亡，研究发现在竹鼠生活巢穴的土壤里定植着大量的马尔尼非青霉菌[4]。马尔尼非青霉菌感染临床表现无特异性，可出现发热(92%～100%)、贫血(77%～100%)、消瘦(59%～100%)、肝脾及淋巴结肿大(39%～90%)，约2/3的患者可出现皮肤损害，其中以面颈和上胸部软疣样或脐窝状皮损，并具有一定特征性。胸部CT影像学表现：肺部小片状或大片状磨玻璃样密度影或斑片状或团片状密实影，局部粟粒及小结节影，累及前中纵膈及肺门淋巴结，表现为淋巴结肿大或脓肿，也可伴少量及中量的胸腔积液。

病例资料

患者，男性，41岁，既往有“慢性肾功能衰竭”病史，于2001年4月行“右肾移植术”，术后长期服用“他克莫司2.5～3 mg，2 mg bid、吗替麦考酚酯 750 mg bid”，2016年4月于泌尿外科发现“肺部感染”，抗感染治疗，入院前3个月，患者无明显诱因出现肩胛间区疼痛，呈阵发性胀痛，改变体位疼痛变化，无牵涉痛，不伴心悸、咳嗽咯痰、咯血、胸闷气促、畏寒发热等不适，考虑胃病，经抗酸治疗疼痛稍有缓解。1个月前，无诱因出现间断刺激性干咳，伴有咽喉部不适，无咯痰、咯血、胸闷、气促，无潮热、盗汗，后上述症状逐渐加重，伴有四肢疲乏，偶有肌肉酸痛，来院就诊。辅助检查：胸部CT检查提示：双肺感染，右上肺近肺门处大片密度增高影，部分实变，右肺上叶后段结节影增大伴空洞形成；纵膈多发肿大淋巴结影。左肺下叶结节影，见图1。随后行纤支镜检查提示右主、右上叶以及右中间支气管白色结节，见图2，同时活检送病理检测，病理结果提示：慢性炎伴坏死，考虑真菌感染，见图3，同时送组织细菌培养回报马尔尼菲青霉菌，见图4，辅助检查：血白蛋白30.4 g/L，结核感染T细胞干扰素0.00 pg/ml，血沉31 mm/1 h，HCV抗体(+)，HCV抗原(+)，丙肝病毒RNA定量1.65E+7，肌酐196.6 μmol/L，胱抑素C3，62 mg/L，尿酸445 μmol/L，CRP 36 mg/L，WBC 6.18×109/L，NEUT% 87.5%，Hb 96 g/L，降钙素原0.2 ng/ml，IgG 6.65 g/L，CD4细胞绝对计数 64个/L，CD8细胞绝对计数64个/L，CD3细胞绝对计数132个/L。

图3 病理结果以及K1607528染色(×100)

讨 论

多种抗真菌治疗对马尔尼菲青霉菌感染有效，包括两性霉素B、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑，但氟康唑对马尔尼菲青霉菌感染无效[5]。美国疾病预防控制中心推荐采用2周两性霉素B 0.6 mg/(kg·d)诱导后序贯口服伊曲康唑(200 mg/d，2次/d)方案治疗10周[6]。亦有报道，感染较轻时可直接应用伊曲康唑治疗。本例患者通过伏立康唑(首次剂量0.4 g，维持剂量0.2 g)加入生理盐水100 ml液体中，每日2次，两组间隔12 h，维持治疗2周后序贯口服伊曲康唑(200 mg/天，每天2次，方案维持治疗10周)，每月定期复查血常规、肝肾功。经过抗反转录病毒治疗(ART)至CD4+T 淋巴细胞≥200 cells/μl 维持3个月以上停用伊曲康唑。本例患者治疗效果明显，随诊检查未发现复发，已停用抗真菌治疗。

此患者病程长，体力消耗大，可能导致营养不良，感染性疾病与营养不良之间存在着相互协同的作用，因此对重症感染患者的治疗不能一味只依靠抗感染药物，而应加强营养，增强抵抗力，加强营养支持疗法，尽可能从肠道补充营养，必要时可通过中心静脉输入全合一营养[7]。

PM是条件致病菌，易发于人体抵抗力低下者，文献报道多见于艾滋病患者。

图1 患者入院前胸部CT：右上肺近肺门处大片密度增高影，部分实变，右肺上叶后段结节影增大伴空洞形成；纵膈多发肿大淋巴结影

图2 纤支镜结果：右主、右上叶以及中间支气管见数个白色结节，周围黏膜充血、肿胀，以致右上叶开口狭窄，右上叶远端支气管通畅，黏膜光滑，未见新生物，右中叶以及右下叶支气管通畅，黏膜光整，未见新生物

图4 注：(A)35 ℃呈酵母形态，呈腊肠型，可见分支分隔，具有致病性。(左图是生长状态图，右图是400倍显微镜图，革兰染色)； (B)27 ℃呈霉菌态，在培养基中有红色色素生成，色素深入培养基中，孢子梗光滑、帚状枝分散。(左图是生长状态图，右图是400倍显微镜图)

Huang等[8]首次报道了肾移植受者感染PM的病例，Vu等[9]统计了94例艾滋病患者，出现免疫受损后，有11%的患者出现青霉菌的机会感染。在感染患者中有99%有发热，88%有体重减轻，86%有皮损，69%有肝肿大，68%有淋巴结肿大，77%有贫血，并且有CD4细胞下降，最后从皮肤组织或者血液中培养出青霉菌确诊。而在我国，陈绛青等[10]报道了94例艾滋病患者，在出现免疫受损后，有11%的患者出现青霉菌的机会感染，均为从皮肤组织或者血液中培养出青霉菌而确诊。黎灿等[11]也报道了艾滋病合并青霉菌感染的21例患者，其中发热 21例发热(100%) ,多为高热,消瘦 21例(100%) ,贫血 20例(95.2%) ; 咳嗽 14例(66.7%), 皮疹18 例(85.7%),实验室提示有CD4+细胞减少、白细胞减少等，胸部 X线表现: 双肺呈间质性改变 5例,呈弥漫性、粟粒状真菌性肺炎改变 2例。片状渗出性改变 3例,胸腔少量积液 2例。最后确诊以血液、骨髓、腹水、肺泡灌洗液中培养出青霉菌。因此早期确诊、早期高效抗逆转录病毒治疗对控制病情进展至关重要。

1 张云桂, 李玉叶, 李惠琴, 等. 云南省艾滋病合并马尔尼菲青霉菌患者141例临床分析[J]. 中国皮肤性病学杂志, 2013, 27(4): 351-356.

2 刘光惠, 魏寿忠, 魏丽华. 马尔尼菲青霉菌的实验室诊断[J]. 国际检验医学杂志, 2010, 31(9): 1047-1049.

3 李凌华, 唐小平, 蔡卫平, 等. 艾滋病合并马尔尼菲青霉菌的研究进展[J]. 国际流行病学杂志, 2007, 34(5): 321-323.

4 邓卓霖, 李菊棠. 马尔尼菲青霉菌.秦启贤.临床真菌学[M]. 上海: 复旦大学出版社, 2001: 287-294.

5 Zhou F, Bi X, Zou X, et al. Retrospective analysis of 15 cases of Penicillio sis marneffei in a southern China hospital[J]. Mycopathologia, 2014, 177(5-6): 271-279.

6 Kaplan JE, Benson C, Holmes KK, et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV- infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Insti-tutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America[J]. MMWR Recomm Rep, 2009, 58(RR-4): 98.

7 王艳. 危重症的营养支持[J]. 中国社区医师, 2013, 29(14): 26, 32.

8 Hung CC, Hsueh PR, Chen MY, et al. Invasive infection caused by Penicillium marneffei: an emerging pathogen in Taiwan[J]. Clin Infect Dis, 1998, 26(1): 202-203.

9 Vu Hai V, Ngo AT, Ngo VH, et al. Penicilliosis in Vietnam: a seriesof 94 patients[J]. Rev Med Interne, 2010, 31(12): 812-818.

10 陈绛青, 朱冬红, 刘明元. 艾滋病合并播散性马尔尼非青霉菌病37例临床分析[J]. 实用中西医结合临床, 2013, 11(8): 54-55.

11 黎灿, 梁欣, 马卫国. 艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病21例分析[J]. 内科, 2008, 3(6): 989-990.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.06.031

400037 重庆，第三军医大学新桥医院呼吸内科

谭丹， Email： 107284058@qq.com

R563

B

2017-07-09)

黄红稷)

曾小琴，谭丹，蒋云秋. 肾移植后马尔尼菲感染一例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(6)： 751-753.