肺梅毒树胶样肿一例及文献复习

王兆峰 董丽 苏欣 宋勇

·病例报告·

肺梅毒树胶样肿一例及文献复习

王兆峰1董丽2苏欣1宋勇1

肺； 梅毒； 树胶样肿； 文献复习

肺梅毒性树胶样肿是晚期梅毒患者发生的少见并发症，其临床表现及影像学不具备诊断特异性，临床易误诊。本文报道因背痛伴痰中带血起病，胸部CT表现为左上肺高密度影的肺梅毒性树胶样肿患者一例并文献复习，以期提高对肺梅毒树胶样肿的认识。

病历资料

患者女，64岁，因左侧背部隐痛伴痰中带血1月余，发热6 d入院。患者1月前无明显诱因出现左侧胸背部隐痛伴痰中带血，血液为鲜红色，量少，外院就诊行胸部CT提示左肺团块影伴空洞，考虑感染性病变，予以“头孢米诺、罗红霉素”治疗后症状无好转，6 d前无明显诱因出现发热，体温峰值为38.6 ℃，咳嗽明显，无盗汗等伴随不适，就诊我院胸外科门诊，再次行胸部CT，见图1。提示病灶较前无明显变化，胸外科医师考虑患者无手术指证建议就诊我科门诊，门诊以“左肺炎”收入院。否认既往基础疾病及传染病病史。入科查体：体温 37.4 ℃，脉搏 90次/min，呼吸 18次/min，浅表淋巴结未及肿大，扁桃体未及肿大，心肺听诊未及明显异常，左胸部叩痛明显。血常规：血红蛋白 100 g/L，C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP) 38.8 mg/L，余正常。血生化及尿、便常规：未见明显异常。考虑患者病情稳定，继续完善检验及检查，暂未给予药物治疗。进一步检查提示：结核感染T细胞检测 13.47 pg/ml，抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)(-)，血G、GM试验阴性。PET/CT提示左上肺片状软组织密度影，脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)代谢不均匀性增高，见图2。传染病四项回报：梅毒螺旋体特异性抗体(ELISA检测)：阳性，梅毒血清确认试验：可疑阳性，进一步行左肺穿刺病理回报如下：“左上肺”穿刺活检标本：中度慢性炎(多量浆细胞极润)，结节状分布，伴间质少量红染变形无及纤维组织增生、肺泡上皮轻度增生。结合临床可符合“梅毒”所致炎性改变。注：PAM(-)，Warthin-Starry染色未找见典型梅毒螺旋体，见图3。追问病史，患者女儿近期因梅毒病逝，患者与女儿曾共用浴巾等贴身衣物，会阴部查体未见明显异常。经皮肤科医师会诊后诊断考虑肺梅毒树胶样肿可能，建议青霉素治疗。给予苄星青霉素肌注治疗后复查胸部，见图4，患者未再诉发热，咳嗽及背部隐痛明显好转，继续青霉素静滴480万单位，2次/d，10 d后出院，出院2周后门诊复查胸部CT，见图5，患者症状基本好转。

讨 论

梅毒是梅毒螺旋体引起的以性传播途径为主的传染性疾病，解放初政府主导的控制措施使梅毒在我国得到有效遏制[1]，但随着对外经济、城乡经济发展，近年来梅毒的发病率呈上升趋势。梅毒可分为先天性及后天性两类，后天性梅毒又分为一、二、三期。三期梅毒主要累计皮肤黏膜、心血管及神经系统[2-3]，以肺梅毒树胶样肿为表现的三期梅毒临床罕见，近10年国内外只有数例报道[4]。肺梅毒树胶样肿是以细胞免疫为主的肉芽肿性改变，为三期梅毒的表现。

图2 入院后PET/CT表现

图3 左肺穿刺病理表现(HE×10)

图1 入院前胸部CT表现

图4 经苄星青霉素治疗1周后胸部CT表现

图5 经苄星青霉素肌注治疗后经青霉素静滴后复查胸部CT表现

肺梅毒树胶样肿临床表现无特异性，可没有呼吸道相关症状，呼吸道症状可表现为咳嗽、胸痛及呼吸困难等。胸部影像学可表现为孤立性、多发结节或大片渗出性病变或空洞样变[5-6]。Chen等[7]进行的一项系统评价提示PET/CT可能对梅毒的诊断、疗效评价等具有一定作用。本例患者临床表现以背部隐痛伴痰中带血起病，头孢菌素联合大环内酯类抗生素治疗无效，首次就诊为胸外科，胸部影像学表现为左上肺的片状实变软组织影伴空洞，PET/CT 提示左上肺软组织影FDG代谢不均匀增高，与既往文献报道中患者临床表现类似。

总结既往学者的文献，1983年Coleman等[8]基于临床表现、血清学检测、抗梅毒治疗疗效等因素提出肺梅毒的诊断标准：①典型的病史和体征； ②血清学检测阳性 ；③伴或不伴肺部症状及影像学异常 ；④血清学、痰涂片、培养及痰液细胞学等相关检查除外其他肺部疾病，此标准可部分指导临床。随着对肺梅毒的病理认识逐步加深，目前血清学检测联合肺部病理检测成为诊断肺梅毒的“金标准”。典型树胶样肿镜下可见大量淋巴细胞或浆细胞浸润的伴或不伴闭塞性小动脉内膜炎和动脉周围炎的肉芽肿性改变，但特殊染色不一定找到梅毒螺旋体[6]。血清学检测包括非密螺旋体抗体试验和密螺旋体抗体试验。非螺旋体抗原试验操作方便，报告结果迅速，但假阳性率较高，故阳性结果需密螺旋体抗体试验确认。本例患者有可疑的梅毒患者接触史，血清学梅毒螺旋体特异性抗体(ELISA)阳性，胸部CT及PET/CT表现与既往文献报道相似，肺部活检提示以免疫细胞浸润为主的结节状改变，特殊染色未见典型梅毒螺旋体，临床转归符合Coleman标准。

因典型肺梅毒树胶样肿的病理表现为肉芽肿性炎，临床需与相似病理的疾病做鉴别诊断。肺结核是最常见的病理表现为干酪样肉芽肿的疾病，且影像学表现多样，既往曾有梅毒肺误诊为肺结核病例[9]。韦格纳肉芽肿可表现为肉芽肿性炎伴小血管炎，为系统性疾病，可有血尿等肾脏及全身其他系统受累表现，实验室检查可发现ANCA呈阳性，其中以胞浆型(C-ANCA)多见，但仍有患者ANCA阳性，激素治疗无效，开胸肺活检确诊为梅毒肺的报道[10]。病理表现为肉芽肿的其他病变，如结节病、真菌感染等因影像学、实验室检查等有相对特异性表现使临床诊断相对容易。

目前肺梅毒树胶样肿的治疗为青霉素，首选长效青霉素如普鲁卡因青霉素、卞星青霉素等。本例患者使用青霉素及苄星青霉素治疗后复查影像学，病灶明显吸收。

综上所述，肺梅毒树胶肿为梅毒螺旋体感染肺部引起的肉芽肿性改变，临床少见。如有梅毒相关病史或血清学检查异常的患者同时合并有肺部病变，需考虑到本病可能，必要时可行肺穿刺结合病理确定诊断。

1 Cohen MS, Henderson GE, Aiello P, et al. Successful eradication of sexually transmitted diseases in the People′s Republic of China: implications for the 21st century[J]. J Infect Dis, 1996, 174 Suppl 2: S223-229.

2 Cherniak W, Silverman M. Images in clinical medicine: Syphilitic gumma[J]. N Engl J Med, 2014, 371(7): 667.

3 Anyasodor MC, Bewley A. Tertiary syphilis and Kaposi sarcoma mistaken for systemic sarcoidosis in an HIV-negative patient[J]. Br J Dermatol, 2015, 173(6): 1501-1504.

4 Kim SJ, Lee JH, Lee ES, et al. A case of secondary syphilis presenting as multiple pulmonary nodules[J]. Korean J Intern Med, 2013, 28(2): 231-235.

5 Malov VA, Fadeeva OA, Gorbachenko AN, et al. A focal infiltration in the upper lobe of the right lung as a manifestation of the initial stage of secondary syphilis[J]. Klin Med (Mosk), 2007, 85(1): 69-72.

6 David G, Perpoint T, Boibieux A, et al. Secondary pulmonary syphilis: report of a likely case and literature review[J]. Clin Infect Dis, 2006, 42(3): e11-15.

7 Chen JH, Zheng X, Liu XQ. Usefulness of Positron Emission Tomography in Patients with Syphilis: A Systematic Review of Observational Studies[J]. Chin Med J (Engl), 2017, 130(9): 1100-1112.

8 Coleman DL, McPhee SJ, Ross TF, et al. Secondary syphilis with pulmonary involvement[J]. West J Med, 1983, 138(6): 875-878.

9 Guseǐnov GK, Guseǐnov AG. A case of tertiary syphilis of the lungs and spine masking as tuberculosis[J]. Probl Tuberk, 2001, (2): 52-53.

10 Wöckel W, Häussinger K, Weis R, et al. Anticytoplasmic antibodies (cANCA) in syphilitic nodules of the lung[J]. Dtsch Med Wochenschr, 1996, 121(19): 617-621.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.06.030

210000 南京，南京军区南京总医院呼吸与

危重症医学科1、影像科2

宋勇， Email: yong_song6310@yahoo.com

R563

B

2017-09-14)

王亚南)

王兆峰，董丽，苏欣，等. 肺梅毒树胶样肿一例及文献复习[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(6)： 749-751.