临床征象对儿童社区获得性肺炎支原体肺炎的鉴别价值

张利 李劲松 段宝珍

临床征象对儿童社区获得性肺炎支原体肺炎的鉴别价值

张利 李劲松 段宝珍

社区获得性肺炎； 支原体肺炎； 儿童； 临床征象

儿童社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是儿童常见的呼吸道感染性疾病，其中肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae, MP)是其最主要的致病原之一，比例最高可达30%[1]。儿童社区获得性肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia, MPP)的临床表现差别较大，患儿可出现发热、咳嗽、喘息等呼吸系统表现和肺外其他系统表现，其症状与非肺炎支原体肺炎难以区分，造成临床早期诊断困难，延误治疗时机，造成病程延长，患儿预后较差[2]。本研究对我院2015年8月到2016年8月间收治的儿童社区获得性肺炎患者123例进行了研究，对其中49例儿童社区获得性肺炎支原体肺炎的临床征象与74例非社区儿童获得性肺炎支原体肺炎进行了比较，旨在评估临床征象识别儿童社区获得性肺炎支原体肺炎的临床价值。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2015年8月到2016年8月间收治的儿童社区获得性肺炎患者，所有患儿均符合《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》的诊断标准[3]。其中男66例，女57例；年龄14个月～11岁，平均(4.45±2.19)岁。根据肺炎支原体检测结果将单份血清肺炎支原体-IgM滴度大于1︰160或双份血清滴度大于4倍以上升高的患儿分为儿童社区获得性肺炎支原体肺炎组即MPP组；肺炎支原体-IgM滴度小于1︰40的患儿分为非社区获得性肺炎支原体肺炎组Non-MPP组。排除致病原检测实验确认为肺炎衣原体、立克次体、嗜肺军团菌等其他致病原感染或合并其他可能出现相同或相似临床症状的其他呼吸道疾病患儿。共有123例患儿纳入研究，其中MPP组49例，Non-MPP组74例。两组患儿性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

二、研究方法

为保障研究指标的可比性，所有患儿痰液采集标本均采用咽拭子采集法：以无菌压舌板轻压舌后部，将无菌棉拭子越过舌根，迅速的擦拭咽及两侧腭弓部的分泌物，反复的涂抹数次，取出时应避免接触舌及口腔黏膜等处，送实验室行细菌培养。

表1 两组患儿一般资料比较

观察两组患儿的临床征象及其发生率，包括发热、高热、热程、干咳、湿咳、喘息、湿啰音、干啰音和皮肤、胃肠和胸痛等常见肺外表现。以九项呼吸道感染病原体抗体试剂盒(西班牙 Vircell 公司)检测患儿的致病原，同时进行痰培养，并对患儿进行血常规及影像学检测。

三、统计学方法

结 果

两组患儿的临床征象比较，见表2。两组发热、高热、咳嗽、喘息比较差异均无统计学意义(P>0.05)。MPP组热程、干啰音明显高于Non-MPP组，湿啰音明显低于Non-MPP组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。MPP组总的肺外表现明显高于Non-MPP组，其中胸痛也明显高于Non-MPP组(但皮肤、胃肠等未有明显差别)， 差异均具有统计学意义(P<0.05)。典型病例的X线片，见图1。

表2 两组患儿的临床征象比较

讨 论

社区获得性肺炎是儿童最常见的严重呼吸道感染疾病之一，其有很高的死亡率，居于5岁以下儿童致死原因的第1位[4]。其中肺炎支原体肺炎由于致病原的特殊性，其与其他社区获得性肺炎的抗感染治疗药物有明显区别，若使用药物不合理，会造成病程的延长和病情的加重[5-6]。研究表明，60%的社区获得性肺炎患者很难早期识别致病原，其抗感染治疗在早期多为经验治疗，因而造成大量住院患者初始治疗失败[7-8]。儿童是感染性疾病的高发人群，其社区获得性肺炎的发病率要显著高于成人，基于社区获得性肺炎支原体肺炎具有特殊性，因此筛选合适的临床征象对儿童社区获得性肺炎支原体肺炎进行识别具有重要的临床价值[9-10]。

儿童社区获得性肺炎支原体肺炎的临床表现具有多样性，其中患儿年龄的大小对临床征象具有很大的影响[11-12]。相关研究对儿童社区获得性肺炎支原体肺炎临床表现进行了分析，指出小于12个月、1～3岁、>3～5岁和>5岁患儿等不同年龄组的发热、咳嗽、喘息等具有一定的差异，但其也指出肺部啰音、肺外表现等临床征象具有较高的一致性，患儿使用阿奇霉素治疗后均能治愈[13-14]。有关研究对儿童支原体肺炎的临床表现和实验室、影像学检查进行了综合性分析，认为儿童支原体肺炎的肺部体征较弱，胸片结果不一致，血常规等检查难以将其和非支原体肺炎有效区分，且其临床表现更多样，但<3岁与>3岁的临床征象差别较大，患儿热程和肺外表现均高于非支原体肺炎患儿[15-16]。孙海斌等[17]研究也认为，儿童社区获得性肺炎致病原与临床特征之间具有明显的相关性。

本研究对我院2015年8月到2016年8月间收治的49例社区获得性肺炎支原体肺炎患儿和74例社区获得性肺炎支原体肺炎患儿的临床征象进行了比较，发现两组发热、高热、咳嗽、喘息比较差异均无统计学意义(P>0.05)。可见，发热(高热)和咳嗽(以及喘息)是儿童社区获得性肺炎的主要临床症状，但缺乏对儿童社区获得性肺炎支原体肺炎的特异性。MPP组热程、干啰音明显高于Non-MPP组，湿啰音明显低于Non-MPP组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。相关研究也指出，社区获得性肺炎支原体肺炎患儿的热程明显较长，对于入院前病程较长的患者具有一定的诊断指示意义[18]，这与本研究结果一致。研究表明，肺炎支原体还可分泌细胞毒素-MP相关致病因子，其结构与百日咳毒素类似，对宿主细胞产生直接损伤，引发与百日咳相似的临床症状，临床表现为刺激性干咳和较重的干啰音，这是MPP有别于其他获得性肺炎的重要特点之一[19]。另外，MPP组总的肺外表现明显高于Non-MPP组，其中胸痛也明显高于Non-MPP组(但皮肤、胃肠等未有明显差别)， 差异均具有统计学意义(P<0.05)。近些年以来，儿童支原体肺炎发病机制逐渐得到认识，研究表明，肺炎支原体具有P1黏附蛋白，吸附于呼吸道上皮细胞表面，其损伤不仅仅局限于肺内，还可直接侵入宿主细胞，同时释放有毒的代谢产物过氧化氢和超氧游离基导致细胞损伤，因此其肺外表现更加突出，这是MMP有别于其他获得性肺炎的另一重要特点。可见，儿童社区获得性肺炎支原体肺炎患儿肺部干湿啰音和肺外表现与非肺炎支原体肺炎有明显差别，其中无湿啰音而具有干啰音、肺外表现特别是胸痛对识别儿童社区获得性肺炎支原体肺炎具有重要的指示意义。本研究与相关文献对儿童社区获得性肺炎支原体肺炎临床征象的15年系统综述的研究结果具有一致性，其也认为胸痛是具有较高价值的临床征象指标[20]。

综上所述，临床征象对识别儿童社区获得性肺炎支原体肺炎具有一定的临床价值，数据显示患儿热程、肺部干湿啰音、肺外表现特别是胸痛均有较好的指示效果。但本研究建立在单项对比的基础上，确定性和实用性尚显不足，在进一步的研究中可以根据以上指标编制儿童社区获得性肺炎支原体肺炎识别的临床征象综合量表并考察敏感度和特异度，从而为儿童社区获得性肺炎支原体肺炎的识别和早期经验用药提供理论基础。

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.06.020

518055 广东省深圳市南山区西丽人民医院儿科

张利， Email: zl_122@126.com

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2016-09-24)

张大春)

张利，李劲松，段宝珍. 临床征象对儿童社区获得性肺炎支原体肺炎的鉴别价值[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(6)： 725-727.