原发性高血压病患者血压波动性与颅内外动脉狭窄的关系研究

程 敏，王梦琳，徐 燕*

·论著·

1.100044北京市，北京大学人民医院

2.450003河南省郑州市，河南省人民医院

*通信作者：徐燕，主任医师；E-mail：yanjing0623@163.com

原发性高血压病患者血压波动性与颅内外动脉狭窄的关系研究

程 敏1，王梦琳2，徐 燕1*

目的探讨原发性高血压病患者血压波动性(BPV)与颅内外动脉狭窄的关系及其对颅内外动脉狭窄发生的预测价值。方法选取2013年8月—2015年10月在北京大学人民医院住院的原发性高血压病患者共80例。对患者进行24 h动态血压监测(ABPM)，以血压读数的标准差(SD)代表BPV值。采用CT血管造影(CTA)和/或磁共振血管造影(MRA)诊断患者颅内外动脉的狭窄程度。采用Spearman相关性分析探讨原发性高血压病患者BPV与颅内外动脉狭窄的关系，采用受试者工作特征(ROC)曲线评价24 h BPV预测颅内外动脉狭窄发生的价值。结果Spearman相关分析结果显示，24 h、昼间的BPV与颅内外动脉狭窄呈正相关(P<0.05)。24 h收缩压SD对颅内外动脉狭窄预测的ROC曲线下面积为0.712〔95%CI(0.595，0.829)，P=0.004〕；24 h舒张压SD对颅内外动脉狭窄预测的ROC曲线下面积为0.690〔95%CI(0.568，0.812)，P=0.009〕。结论24 h、昼间的BPV与颅内外动脉狭窄呈正相关，24 h BPV对颅内外动脉狭窄的发生有一定的预测价值。

高血压；血压波动性；靶器官损害；狭窄

正常人24 h血压并非恒定不变，而是在一定范围内波动，多呈现双峰双谷，高血压患者血压更容易发生波动，血压的这种变化称之为血压波动性(blood pressure variability，BPV)，临床上多采用特定时间段测量的血压读数的标准差(standard deviation，SD)来表示[1]。高血压患者的危险性取决于多种因素，不仅与血压水平有关，还与患者是否存在临床或亚临床靶器官损害(target organ damage，TOD)有关，而TOD病理基础表现为血管结构改变和功能损害，血管壁损伤是各种心脑血管疾病的直接原因之一[2]。以往多项研究表明，BPV与平均血压一样决定高血压患者的TOD及总体预后[1,3-5]。本课题组前期研究也发现，高的BPV与原发性高血压病患者的颈动脉内膜中层厚度(intima media thickness，IMT)和左心室质量指数(left ventricular mass index，LVMI)增加独立相关[6]。本研究探讨了原发性高血压病患者BPV与颅内外动脉狭窄的关系及其对颅内外动脉狭窄发生的预测价值，以期为原发性高血压病患者TOD及心脑血管事件的防治提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年8月—2015年10月在北京大学人民医院住院的符合纳入排除标准的原发性高血压病患者共80例为研究对象，其中男55例(68.8%)，女25例(31.2%)；年龄38～86岁，平均年龄(64.7±10.0)岁。纳入标准：(1)新诊断的高血压患者；(2)降压药物治疗不正规的高血压患者；(3)曾服用降压药物治疗但已经停用所有降压药物至少1周的患者。排除标准：(1)存在高血压危象；(2)已知或高度怀疑为继发性高血压；(3)不适合停用所有降压药物；(4)近3个月内患有急性脑血管病；(5)心功能3～4级或存在严重心律失常；(6)心电图表现为心房颤动或扑动；(7)患严重心脏疾病，如急性心力衰竭、急性心肌梗死、主动脉夹层等；(8)患外周血管疾病；(9)严重肝肾功能不全；(10)不能完善检查；(11)患急性感染性疾病；(12)甲状腺功能亢进；(13)患恶性肿瘤。本研究经北京大学人民医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 高血压的诊断 依据《中国高血压防治指南2010》[7]中的诊断标准进行判定，使用标准台式水银柱血压计进行血压的测定，让患者卧位休息15 min后，分别进行3次测量，取平均收缩压和舒张压，以收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mm Hg为高血压；如既往有高血压病史且目前也在使用抗高血压药物治疗也诊断为髙血压。

1.2.2 动态血压监测(ambulatory blood-pressure monitoring，ABPM) 采用美国太空实验室生产的动态血压仪进行24 h血压测量。以各时段内所测收缩压、舒张压及平均动脉压读数的SD分别代表相应时段内收缩压、舒张压及平均动脉压的BPV。观察时段：24 h、昼间(6:00～22:00)及夜间(22:00～次日6:00)。

1.2.3 CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)检查 CTA采用GE公司生产的64排螺旋CT扫描仪，扫描范围为主动脉弓上缘至颅顶下1 cm处，造影剂采用碘海醇，由两名放射科高年资医师分别进行阅片，并测定所显影动脉的管径大小。MRA采用GE1.5T核磁共振仪，扫描范围及阅片条件均同CTA。

1.2.4 颅内外动脉狭窄的判断 测量双侧大脑前动脉、双侧大脑中动脉、双侧颈内动脉虹吸部、双侧椎动脉、基底动脉及双侧大脑后动脉主干的管径提示颅内动脉狭窄情况。测量双侧颈总动脉、颈内动脉(颅外段)、椎动脉(颅外段)提示颅外动脉狭窄情况。通过以下公式计算血管狭窄程度：狭窄率=[1-(D狭窄/D正常)]×100%[8]，其中D狭窄为所测血管最狭窄部位的动脉直径，D正常为所测狭窄处近端正常血管的直径。根据所计算狭窄程度进行血管狭窄的分级：正常为0级，狭窄率<50%为1级，狭窄率50%～69%为2级，狭窄率70%～99%为3级，狭窄率100%(即血管闭塞)为4级。本研究将狭窄率≥50%定义为颅内外动脉狭窄，仅有1处颅内外动脉狭窄程度2级或以上的认为是单发病变，如有两支及以上颅内外动脉为2级或以上的认为是多发病变[9]。

2 结果

2.1 原发性高血压病患者的颅内外动脉狭窄情况 80例原发性高血压病患者中，经CTA/MRA检查发现颅内外动脉均正常者20例(25.0%)，颅内外动脉狭窄(≥50%)者60例(75.0%)，其中单纯颅内动脉狭窄23例(38.3%)，单纯颅外动脉狭窄22例(36.7%)，颅内和颅外动脉均狭窄15例(25.0%)；单支病变19例(31.7%)，多支病变41例(68.3%)。

2.2 相关性分析 Spearman相关分析结果显示，24 h、昼间的BPV与颅内外动脉狭窄呈正相关(P<0.05，见表1)。

2.3 BPV预测颅内外动脉狭窄发生的ROC曲线 24 h收缩压SD对颅内外动脉狭窄预测的ROC曲线下面积为0.712〔95%CI(0.595，0.829)，P=0.004〕；24 h舒张压SD对颅内外动脉狭窄预测的ROC曲线下面积为0.690〔95%CI(0.568，0.812)，P=0.009〕(见图1)。

表1 各时段BPV与颅内外动脉狭窄的相关性分析

Table1 Correlation analysis of intracranial/extracranial artery stenosis with 24 h BPV,daytime BPV and night-time BPV

BPV数值(x±s，mmHg)r值P值24h收缩压SD129±370328000324h舒张压SD89±2302940008昼间收缩压SD124±3803400002昼间舒张压SD83±2302820011夜间收缩压SD107±4401670142夜间舒张压SD83±3500510653

注：BPV=血压波动性，SD=标准差；1 mm Hg=0.133 kPa

注：SD=标准差，BPV=血压波动性，ROC曲线=受试者工作特征曲线

图1 24 h BPV预测颅内外动脉狭窄发生的ROC曲线

Figure1 ROC curve of mean 24 h BPV for the prediction of intracranial/extracranial artery stenosis

3 讨论

高血压是心血管事件最常见的危险因素，其中颅内外动脉狭窄所致脑卒中是高血压最严重的并发症之一[10-11]。研究显示，34.6%的脑卒中归因于高血压[10]。控制血压对减轻高血压患者TOD和预防心脑血管事件的作用已被国内外多项研究所证实[12-14]。

目前临床上诊断高血压及评价血压控制情况的常用依据仍然是诊室血压值[14-15]。研究表明，部分患者经降压治疗血压控制达标后，其靶器官功能受损继续进展，心脑血管病患病率及死亡率仍然很高，因此多项研究证实除诊室血压值外，BPV对靶器官功能的影响也很大[16-18]。血压波动可能的机制是体内神经内分泌动态调节等因素综合作用的结果，血压水平的波动可以让机体更好地适应内稳态及外环境的变化，主要体现在血压昼夜模式、睡眠血压水平、晨峰血压及BPV等几个方面，其中BPV的高低更能评价患者血压波动的程度[19]。BPV根据测量的时间长短可划分瞬时BPV、短时BPV及长时BPV。BPV可有多种指标记录，不同类型的BPV检测指标的临床意义也有不同；根据原因分类，可以分为生理变异BPV、病理变异BPV及药物所致的BPV[19]。在临床上评价BPV使用最广泛的是ABPM技术，通常分析的是数小时之内的BPV，采用SD来分析特定时间段的BPV[19]。其他分析指标还有变异系数、独立于均值的变异及血压变异性比值等[19]。本研究采用24 h ABPM来记录患者24 h的BPV情况。曾有动脉内血压监测研究发现，在24 h内一般的血压值变化为50～60 mm Hg，而昼夜血压变化差值为15～20 mm Hg[15]，这就说明血压水平正常的人群也可能存在BPV[20]。SU等[12]在自发性高血压大鼠中观察到TOD与BPV和血压水平增高程度均有显著相关性，且与BPV的关联程度更强，在单纯BPV增高但不伴高血压的动物模型中发现增高的BPV更能导致严重的肾脏损害、大动脉重构和左心室肥厚[13]。另有文献表明药物治疗可降低BPV，同时也可减轻自发性高血压大鼠的TOD程度[14]。1987年，MANCIA 等指出在平均血压水平相当的高血压患者中，BPV较高者其TOD的发生率与严重程度也相应增高，并且发现BPV的增高与血管的结构改变有相关性[17]。还有研究发现BPV与微量清蛋白尿增加、左心室肥厚及内膜中层厚度增加有关，并可预测左心室肥厚，且以上损害独立于其他的心血管危险因素[17-18]。MANIOS等[21]研究提示患者24 h收缩压BPV与肾功能损害呈正相关，是肾功能损害的独立危险因素，而生理性BPV减小或消失，特别是夜间高血压也会导致肾功能的损伤。收缩压BPV长期较高者有脑白质的损害，提示血压波动也可能与脑白质损害及缺血性脑卒中有关[22-23]。以上诸多研究证实了BPV与TOD间的密切关系。

本研究在既往研究的基础上，通过ABPM测定 24 h收缩压和舒张压，分析了BPV与颅内外血管狭窄的关系，在80例原发性高血压病患者中，24 h和昼间的收缩压及舒张压BPV与颅内外动脉狭窄呈正相关。本研究结果证实24 h BPV对颅内外动脉狭窄的发生有一定的预测价值，也提示BPV对动脉的损害可能是全身性的。BPV增高引起的TOD与血压高引起的TOD临床表现相似，例如有心肌肥厚、心肌纤维化、血管重构及肾功能受损等。但通过对患者临床症状出现的时间及疾病进展等具体情况进行分析后，可以发现BPV增高以主动脉肥厚为主要病变特征，而血压升高则以左心室肥厚为主要特征[24]，提示两种危险因素在累及靶器官的部位及机制上有所不同。BPV致动脉粥样硬化的可能机制为：(1)BPV增高直接导致血管内壁所承受的剪切力也出现较大的波动性，对血管内皮损伤起到了促进作用；(2)BPV的增高激活了肾素-血管紧张素系统；(3)BPV的增高促进了血管壁的炎性反应进而促进血管的粥样硬化。以上几种机制共同作用均促进了动脉粥样硬化的形成与发展[3]。

综上所述，血管结构和功能改变是高血压性动脉病变和其他TOD的基础，而颅内外动脉狭窄将增加缺血性脑卒中等心脑血管事件发生的风险。高血压防治的重要目的在于阻止血管病变的发生、发展和降低心脑血管事件的发生率和死亡率。本研究提示24 h BPV对颅内外动脉狭窄的发生有一定预测价值。因此，高血压的治疗不仅要强调有效降压，更要强调平稳降压，改善BPV才更有可能延缓动脉粥样硬化的发生发展进程，从而降低颅内外动脉狭窄的发生，进而降低心血管事件的发生率。因此在高血压诊断和治疗过程中，加强24 hABPM是血压管理的一种有效方法。

作者贡献：程敏负责收集病例、分析数据及撰写论文；王梦琳负责收集病例及分析数据；徐燕负责分析数据及论文修改。

本文无利益冲突。

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CorrelationofBloodPressureVariabilitywithIntracranial/ExtracranialArteryStenosisinPrimaryHypertension

CHENGMin1，WANGMeng-lin2，XUYan1*

1.PekingUniversityPeople′sHospital,Beijing100044,China2.HenanProvincialPeople′sHospital,Zhengzhou450003,China

*Correspondingauthor:XUYan，Chiefphysician；E-mail:yanjing0623@163.com

ObjectiveTo explore the relationship between blood pressure variability(BPV) and intracranial/extracranial artery stenosis in primary hypertensive patients，and the value of BPV on predicting intracranial/extracranial arterial stenosis.MethodsThe enrolled participants were 80 primary hypertensive patients who

inpatient treatment from Peking University People′s Hospital from August 2013 to October 2015.24 h ambulatory blood pressure monitoring(ABPM) were performed.BPV was assessed as the within-subject standard deviation of blood pressure readings.CT angiography(CTA) and/or magnetic resonance angiography(MRA) examinations were performed to diagnose the stenosis of the intracranial/extracranial artery stenosis.Spearman correlation analysis was conducted to investigate the relationship between BPV and intracranial/extracranial artery stenosis in primary hypertension.ROC curve analysis was carried out to assess the value of 24 h BPV for the prediction of intracranial/extracranial arterial stenosis.ResultsThe Spearman correlation analysis showed that both 24 h BPV and daytime BPV were positively correlated with the severity of intracranial/extracranial artery stenosis(P<0.05).The area under the ROC curve of 24 h systolic SD for the prediction of intracranial/extracranial artery stenosis was 0.712〔95%CI(0.595,0.829),P=0.004〕.The area under the ROC curve of 24 h diastolic SD for the prediction of intracranial/extracranial artery stenosis was 0.690〔95%CI(0.568，0.812)，P=0.009〕.Conclusion24 h BPV and daytime BPV were significantly related to intraeranial/extracranial artery stenosis.24 h BPV could predict the occurrence of intracranial/extracranial artery stenosis.

Hhypertension；Blood pressure variability；Target organ damage；Stenosis

R 544.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.34.010

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2017-09-22)

殷丽刚)