海南省家庭医生签约服务开展现状及发展建议研究

刘春平，陈添华，郑 敏，周义晖，符扬如，缪飞燕

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

1.571199 海南省海口市，海南医学院管理学院

2.710126 陕西省西安市，西安电子科技大学微电子学院

*通信作者：刘春平，副教授，硕士生导师；

E-mail：956894529@qq.com

海南省家庭医生签约服务开展现状及发展建议研究

刘春平1*，陈添华2，郑 敏1，周义晖1，符扬如1，缪飞燕1

本文通过查阅2015年海南省卫生年报，分析基层医疗卫生机构的基本情况，并对海南省家庭医生签约服务的实施现状及尚存问题进行剖析。结果显示，海南省家庭医生签约服务存在政府投入经费较少(2015年为116 835.75万元)，全科医生数量(1 020名)缺口较大、收入待遇较低(人均工资性收入56 760.80元)、服务能力有待提高，相关政策支持不足，信息化建设薄弱等问题。借鉴我国其他地区开展家庭医生签约服务的经验，提出相应发展建议，包括：建设家庭医生签约服务“1个契约、3项制度”的制度架构；多部门分工合作、协同推进，建立配套制度；分阶段推进社区首诊，完善双向转诊；大力培养全科医生，提升基层医疗卫生服务能力；建立省级医疗卫生健康网络平台；建立科学的评价体系，保障海南省家庭医生签约服务的有效落实。

全科医生；签约服务；海南

2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》指出，建立分级诊疗模式、实行全科医生签约服务是我国医疗卫生服务的发展方向，也是许多国家的通行做法和成功经验[1]。2013年《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出，要建立社区医生和居民的契约服务关系[2]。2015年《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》指出，各地要结合实际，探索开展乡村医生和农村居民的签约服务[3]。目前，我国开展的家庭医生签约服务主要包括以下两种模式：(1)自愿签约基础上的家庭医生制服务，以北京市、杭州市、宁波市、武汉市、上海市、南京市、深圳市等为代表，具有居民自愿签约、开展全科医生团队服务、进行慢性病管理、不强调社区首诊、未执行严格的双向转诊制度等特点；(2)社区首诊的家庭医生制服务，以青海省为代表，是指居民选择一家社区卫生服务机构为门诊定点机构，居民家庭选择一名全科医生签约，参保职工在社区享受免费挂号、检查、建立家庭健康档案、健康体检、上门诊疗等服务，同时享受转诊费用优惠、个人付费比例优惠、自费药品自付比例优惠等政策[4]。海南省于2014年开始在海口市、陵水县、昌江县及琼海市4个市县试点开展自愿签约基础上的家庭医生制服务。本研究以2015年海南省卫生年报[5]为依据，分析海南省基层医疗卫生机构的基本情况，并结合课题组既往问卷调查和访谈结果，剖析海南省家庭医生签约服务的尚存问题，以期为构建适合海南省省情的家庭医生制度提供依据。

1 海南省基层医疗卫生机构的基本情况

1.1 人员数量 2015年海南省共有城市社区卫生服务机构11家、乡镇卫生院301家，共有在职职工11 543名，其中全科医生1 020名(城市社区卫生服务机构51名，乡镇卫生院969名)(见表1)。

表1 2015年海南省基层医疗卫生机构人员数量(名)

注：数据来源于2015年海南省卫生年报[5]

1.2 机构及职工收入 2015年海南省基层医疗卫生机构的总收入为205 213.99万元，其中财政补助收入为116 835.75万元、医疗收入为81 435.94万元。医疗收入中的药品收入为45 367.46万元，城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院分别为579.42万元、44 788.04万元；城市社区卫生服务机构多为私营机构，一般不设病床、无挂号费，乡镇卫生院的门诊医疗收入中挂号费收入为315.41万元(见表2)。在职职工的人均工资性收入为56 760.80元，人均医疗收入为70 150.50元(见表3)。

1.3 服务效率及效益 2015年海南省城市社区卫生服务机构职工的平均诊疗人次为807.05人次，人均每日诊疗量<3人次/d；乡镇卫生院职工的平均诊疗人次为1 043.62人次(见表4)。

1.4 财政补偿 2015年基层医疗卫生机构的财政基本支出补助为92 227.16万元，占基本支出的48.32%。其中，在职职工人均财政基本支出补助为64 285.42元；财政只对乡镇卫生院离退休职工补偿，人均财政基本支出补助为142 020.61元(见表5)。

1.5 财政支出 2015年城市社区卫生服务机构在职职工经费占医疗卫生支出的比例为67.33%，公用经费仅占32.67%(见表6)。

表3 2015年海南省基层医疗卫生机构职工收入情况(元)

Table3 Income of the primary healthcare providers in Hainan Province in 2015

机构人均工资性收入人均医疗收入城市社区卫生服务机构55346743596282乡镇卫生院56813097194985合计56760807015050

注：数据来源于2015年海南省卫生年报[5]

表4 2015年海南省基层医疗卫生机构服务效率及效益

Table4 Service efficiency and benefits of grassroots medical institutions in Hainan Province in 2015

机构平均诊疗人次(人次)固定资产增长率(%)净资产增长率(%)百元固定资产医疗收入(元)城市社区卫生服务机构8070553137133831乡镇卫生院104362113416444012

注：数据来源于2015年海南省卫生年报[5]，百元固定资产医疗收入不包含药品收入

表2 2015年海南省基层医疗卫生机构收入情况(万元)

注：数据来源于2015年海南省卫生年报[5]

表5 2015年海南省基层医疗卫生机构财政补偿情况

Table5 Reimbursement for grassroots medical institutions in Hainan Province in 2015

机构财政基本支出补助及占基本支出的比例〔万元(%)〕在职职工人均财政基本支出补助(元)离退休职工人均财政基本支出补助(元)城市社区卫生服务机构273768(4452)579139614202061乡镇卫生院8948948(4845)64521060合计9222716(4832)642854214202061

注：数据来源于2015年海南省卫生年报[5]

表6 2015年海南省基层医疗卫生机构财政支出情况(%)

Table6 Financial expenditure of grassroots medical institutions in Hainan Province in 2015

机构在职职工经费占医疗卫生支出的比例公用经费占医疗卫生支出的比例城市社区卫生服务机构67333267乡镇卫生院53804571合计54214531

注：数据来源于2015年海南省卫生年报[5]

2 海南省家庭医生签约服务的实施现状

2.1 家庭医生签约服务开展现状 2014年海口市、陵水县、昌江县及琼海市4个市县试点开展家庭医生签约服务，居民自愿签约，一年一签。家庭医生制度分阶段推进，分为形式签约、规范签约、有效签约、首诊签约4个阶段。目前海南省的家庭医生签约服务只签约到社区卫生服务机构而非全科医生，处于形式签约阶段。家庭医生团队包括全科医生、护士及公共卫生人员，签约服务内容包括基本医疗、健康管理及公共卫生，签约服务被列入基层医疗卫生机构的考核内容。在相关政策引导下，目前海口市的基层医疗卫生机构均在有序开展家庭医生签约服务，签约人口覆盖率已超过海南省要求的15%，海南省计划至2020年实现全体居民签约[6]。

目前，海南省的基本公共卫生服务免费提供，其他服务均收费。未针对家庭医生签约服务开展医保优惠，签约服务补助较少，医保基金结余不能发放给参与服务的全科医生，对全科医生的激励不足，影响了服务的开展效果。同时，健康管理与基本医疗服务未能黏合。各系统信息孤立，造成社区卫生服务机构与其他医疗机构间无法实现信息共享和利用，不能为居民提供综合、连续性服务。因为未对社区首诊作强制要求，居民自愿签约，因此基层首诊不能落到实处。另外，居民签约到社区卫生服务机构而非具体医生，留的电话是机构电话，不能保证24 h接听，且很多私营社区卫生服务机构未能对非重点人群签约者提供主动服务。

2.2 家庭医生签约服务路径 受诸多因素影响，目前海南省家庭医生签约服务的路径存在一定问题。包括：基层医疗卫生机构缺乏主动服务；上门服务因医生数量限制和医疗安全防范等，仅限于健康咨询和指导；不开具处方、不进行输液和注射治疗；预约门诊量较少，基层首诊无法保证，双向转诊多由社区卫生服务机构转至大医院，大医院转回社区卫生服务机构的患者数量较少。本课题组的既往调查结果显示：39.5%的居民希望全科医生提供上门服务，36.4%的居民希望得到电话咨询和随访，24.6%的居民希望提供健康指导和干预，17.4%的居民希望可以预约后前往诊所就诊(待发表)。可见，居民的卫生服务需求与供给不匹配，目前社区卫生服务机构仅完成了诊所的门诊服务，对部分人群的健康指导和干预较少。

3 海南省家庭医生签约服务开展过程中的尚存问题

3.1 政府投入经费较少 2015年海南省基层医疗卫生机构的总收入为205 213.99万元，其中财政补助收入及上级补助收入合计117 836.39万元、医疗收入及其他收入合计87 377.60万元；财政性补助收入占总收入的56.93%。海南省，尤其是海口市，城市社区卫生服务机构多为私营性质，规模小，不收取挂号费，未设置病床，无住院收入，因此机构收入低，加上财政补助低，导致基层医疗卫生机构追求市场效益，离退休职工的人均财政基本支出补助为0元。

3.2 全科医生缺口较大、工资待遇较低、服务能力有待提高 海南省的全科医生数量缺口较大，基层医疗卫生机构人员总体收入待遇较综合医院、专科医院低，技术职称晋升空间小，对优秀人才的吸引力不足，现有职工学历普遍偏低[5]。另外，社区卫生服务机构的医疗设备缺乏、陈旧，或是有设备但无相应技师，部分检查无法进行，且药物品种缺乏，给居民就诊造成不便。

3.3 政策支持不足 部分基层医疗卫生机构的签约服务流于形式，即签约后未提供过医疗服务，仅对特殊人群开展公共卫生、预防保健服务，未给予居民实际签约优惠。因为未强制要求基层首诊，所以居民拥有选择就诊医疗机构的绝对权利，虽然部分基层医疗卫生机构的医保住院报销比例有一定优惠，但受其他因素影响，仍未能发挥出有效引导患者到基层首诊的作用，分级诊疗也存在“上转多、下转少”的现象。

3.4 信息化建设薄弱 海南省基层医疗卫生机构的信息化管理水平存在差异；未能建立起居民个人的成套医疗健康数据，未能建立起区域化网络和升级网络，各医疗机构的医疗健康信息无法共享，不同医疗机构的检查结果互不认可，导致患者转诊需进行重复检查，造成精力和财力的浪费。

4 家庭医生签约服务的制度架构与配套措施

4.1 建设家庭医生签约服务“1个契约、3项制度”的制度架构 家庭医生签约服务的制度架构应包括“l个契约、3项制度”。“1个契约”指签订一份合同，且签约到具体全科医生，全科医生内部应融入竞争机制，允许居民在居住社区自由签约，鼓励不同服务团队间开展竞争。可采取1家社区卫生服务中心+1家区级医院+1家市级医院的签约模式，合同要素应包括供需双方、服务包、费用支付等项目。“3项制度”指以医保为主体的筹资机制、社区首诊制和分级诊疗、以按人头付费为主体的付费机制[7]。

4.2 多部门分工合作、协同推进，建立配套制度 家庭医生签约服务的开展应由卫生计生、医疗、医保、财政、物价、民政及残联等部门统一步调、协同推进。基层医疗卫生机构提供家庭医生签约服务，服务模式应符合患者医疗需求，建议设置家庭医生签约服务包(包括基本包和个性包，服务按“包”提供，由公共卫生经费、医保基金及居民个人三方合理承担相应比例，居民可按需自由选购服务包，有条件的基层医疗卫生机构可提供私人定制服务包)，部分基层医疗卫生机构可拓展“医养结合”和“长期医疗护理”服务。卫生计生部门从业务上进行指导、监督管理，制定符合基层卫生专业技术人员工作实际的职称评审方案，制定家庭医生签约服务绩效评价及激励机制，制定家庭医生签约服务的服务流程、技术规范及标准，规范家庭医生服务团队的职责分工，制定家庭病床服务管理和临终关怀服务工作指引，对接与三级医院的药品供应；医保部门应制定医保配套政策；财政部门应保障家庭医生签约服务的经费，提高家庭医生收入水平；应以物价部门为主，制定收费标准；民政、残联等部门负责制定特困家庭的家庭医生签约服务政策。

4.3 阶段推进基层首诊，完善双向转诊 卫生计生委应重新界定各级医疗机构的功能和分工，做好“强基层”工作，适当控制公立医院扩张，分阶段推进基层首诊、完善双向转诊，并注意医保政策的跟进。实行医药分家，除保留紧急备用药物外不设立药房，同时提高诊疗、手术等服务费用。

4.4 大力培养全科医生，提升基层医疗服务能力 大力培养全科医生，通过扩大全科医学招生规模，开展订单定向全科医学生免费本、专科学历教育，完善全科医生规范化培训和转岗培训，提高基层医疗卫生机构的医疗服务能力。培训内容应包括常见病诊疗，精神疾病、老年病及慢性病防治，急诊抢救，二级以下常规手术，中医和康复知识等。实行家庭医生注册制，鼓励在职执业医师、退休医生到基层医疗卫生机构服务，创办诊所；公私机构平等对待，私人诊所也可以与居民签约。政府部门应严把诊所的设立资质，监控各机构医疗服务质量。可适当提高全科医生的绩效工资，改善职称晋升政策，以吸引优秀全科医生服务基层。

4.5 建立省级医疗卫生健康网络平台 平台应整合居民电子健康、医疗、卫生、公共卫生、医保、药品供应等数据，动态交互，信息共享，推进基本医疗服务与公共卫生服务、大医院与基层医疗卫生机构，全科医生与专科医生之间的互联，从而实现省内医疗卫生健康信息共享[8]。建立家庭医生工作管理平台和家庭医生服务支持平台，支持预算编制、计划、执行、监管、质控、服务转包、考核等功能，实现资源共享及自动化办公，提高全科医生工作效率[9]。居民可以在网上签约全科医生，全科医生可随时通过电脑、手机等访问区域医疗卫生健康网络平台，随时为居民更新医疗健康记录。利用统一信息平台，将影像学检查等数据实时传输至影像会诊中心，由专家报告结果，实现影像学、检验学及心电诊断资料的共享，全科医生可随时随地调阅患者信息，患者也可通过移动设备查看检查结果。

4.6 建立科学的评价体系 (1)团队管理评价指标：签约率，包括家庭医生签约服务覆盖率、家庭医生签约率、重点人群所在家庭签约率；分工管理指标，包括团队组成和职责分工机制、团队内部考核制度；信息化手段指标，包括电子健康档案建档率、健康档案动态管理率、健康档案利用率。(2)家庭医生服务质量评价指标：服务效率和效益指标；服务效果指标，包括卫生经济学指标(如签约家庭医疗费用支出年度变化、签约家庭医疗费用人均支出年度变化)；社会效应指标，包括居民知晓率、患者满意度、居民满意度、社区医护人员满意度、政府满意度、居民依从性等[10-15]。

作者贡献：刘春平参与论文相关资料收集、论文撰写和审校，对文章整体负责；陈添华进行论文设计，参与论文撰写、审校；郑敏、周义晖、符扬如、缪飞燕进行调查、资料收集和分析；郑敏参与论文撰写。

本文无利益冲突。

[1]国务院关于建立全科医生制度的指导意见[Z].2011.

[2]中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定[Z].2013.

[3]国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见[Z].2015.

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[5]海南省卫生与计划生育委员会.2015年海南省卫生年报[R].2016.

[6]海南省人民政府办公厅.关于印发海南省深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知[Z].2016.

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CurrentSituationandDevelopmentSuggestionsofFamilyDoctors′Contract-signingServicesinHainanProvince

LIUChun-ping1*,CHENTian-hua2,ZHENGMin1,ZHOUYi-hui1,FUYang-ru1,MIAOFei-yan1

1.SchoolofManagement,HainanMedicalUniversity,Haikou571199,China2.SchoolofMicroelectronics,XidianUniversity,Xi′an710126,China

*Correspondingauthor:LIUChun-ping,Associateprofessor,Mastersupervisor;E-mail:956894529@qq.com

From Hainan Health Yearbook 2015,we collected and analyzed the data of general status of grassroots medical institutions in Hainan,and studied the status and challenges in the delivery of family doctors′ contract-signing services.The challenges in family doctors′ contract-signing services delivery were summarized as follows:insufficient government investment(1 168 357 500 yuan in 2015);insufficient family doctors(1 020 cases);low salary for family doctors(per wages income of 56 760.80 yuan );unsatisfactory service capabilities of family doctors;insufficient policy support;poor informatization construction and so on.In view of these,based on referring to the experience of other domestic areas in which the service has been offered,we proposed tailor-made solutions:developing a scheme consisting of "one contract and three systems";accelerating the service development by multi-departments cooperation and support systems construction;facilitating the community-based first-contact care development and improving the dual referral system in stages;training general practitioners with great efforts and enhancing the service capabilities of grassroots medical institutions;building provincial-level medical and healthcare online platform;establishing a scientific system for the assessment of the service delivery.All these would lead to the effective implementation of the family doctors′ contact-signing services.

General practitioners;Contract-signing services;Hainan

2016年海南省哲学社会科学规划课题〔HNSK(JD)16-13〕

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.34.007

刘春平，陈添华，郑敏，等.海南省家庭医生签约服务开展现状及发展建议研究[J].中国全科医学，2017，20(34)：4248-4252.[www.chinagp.net]

LIU C P,CHEN T H,ZHENG M,et al.Current situation and development suggestions of family doctors′ contract-signing services in Hainan Province[J].Chinese General Practice，2017，20(34)：4248-4252.

2017-05-19；

2017-10-29)

王凤微)