重组人脑利钠肽对急性ST段抬高型心肌梗死再灌注后早期心律失常患者治疗效果及保护作用分析

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(1.东莞市人民医院心血管内科，广东 东莞 523000;2.南华大学医学部)

·临床医学·

重组人脑利钠肽对急性ST段抬高型心肌梗死再灌注后早期心律失常患者治疗效果及保护作用分析

卫展扬1，苏少辉1，林玉萍1，曾国2*

(1.东莞市人民医院心血管内科，广东 东莞 523000;2.南华大学医学部)

目的观察重组人脑利钠肽(rhBNP)对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)再灌注后早期心律失常患者治疗效果及保护作用。方法选择本院行直接经皮冠脉介入治疗术(PCI)的急性STEMI患者68例患者，随机分为两组，每组各34例。对照组给予常规药物治疗，观察组在对照组基础上PCI术前30min给予rhBNP。记录两组再灌注心律失常发生率，PCI术前及术后72天测定血浆脑利钠肽(BNP)及血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)，术后24 h内及术后3个月测定超声心动图测定左室舒张末期直径(LVEDd)、射血分数(EF)。结果用药后，与对照组相比，观察组窦性心动过缓、室性心动过速心室颤动、二度以上房室传导阻滞、窦性停搏、频发室早发生率显著降低；术后，与对照组比较，BNP、CK-MB、CRP、TNF-α、IL-6显著降低，LVEDd减小，EF显著增高。结论rhBNP可有效抑制心室重构，抑制炎性水平过度升高，保护心功能。

ST段抬高型心肌梗死； 经皮冠脉介入治疗术； 重组人脑利钠肽； 再灌注心律失常

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)占急性冠状动脉综合征的29%～47%，经皮冠脉介入治疗术(PCI)是临床治疗急诊再灌注时间窗内STEMI患者的首选方案，利于早期开通梗死相关血管，促使心肌血复流，减少心肌梗死面积，保护心功能[1]。然而，介入治疗后易导致再灌注损伤，据了解，再灌注心律失常的发生率为50%～80%，以短暂的加速性室性自主心律失常最为常见[2]。再灌注心律失常的发生机制为缺血心肌血流再灌注时，受中性粒细胞激活、氧自由基增多、微血管损伤的影响，易致电解质紊乱，儿茶酚胺分泌增加，环磷酸腺苷水平升高，可能引起再灌注心律失常，影响疾病预后。因此，临床应重视对STEMI患者再灌注心律失常的防治，预防恶性心脏事件。重组人脑利钠肽(rhBNP)对心肌缺血大鼠再灌注损伤有保护作用，但关于rhBNP对STEMI患者再灌注心律失常的预防作用的报道较少。对此，本文探讨rhBNP对STEMI患者再灌注心律失常的发生率的影响及作用机制，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2013年6月～2015年6月医院直接行PCI治疗的STEMI患者68例作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各34例。观察组中，男性21例，女性13例，年龄42～75岁，平均(62.48±3.58)岁；发病至PCI时间50 min～10 h，平均(4.81±1.33)h；合并疾病：15例高血压，7例糖尿病。对照组中，男性19例，女性15例，年龄40～76岁，平均(61.58±4.03)岁；发病至PCI时间40 min～9 h，平均(4.47±1.08)h；合并疾病：18例高血压，8例糖尿病。两组患者性别、年龄、发病至PCI时间、合并疾病比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准①符合2010年中华医学会心血管病学分会提出的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[3]中拟定的STEMI诊断标准；②发病至PCI开始时间<12 h；③选择性冠状动脉造影(CAG)显示梗死相关动脉血流分级为0～1级；④入院前心电图证实无心律失常；⑤经医院伦理委员会通过，患者及家属了解并自愿签署知情同意书。排除标准：①急性非ST段抬高型心肌梗死；②严重肝肾功能障碍、心源性休克；③PCI手术禁忌症，或PCI术前已行溶栓治疗；④合并急慢性感染、自身免疫性疾病、活动性出血、恶性肿瘤、血液系统疾病、凝血功能障碍；⑤血流动力学不稳定；⑥近期手术史或外伤史。中途退出标准：用药后出现异常，如血压急性降低、室速、血肌酐升高等不能耐受患者。

1.3治疗方法所有研究对象均行PCI术治疗，术前均给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg口服。对照组术前及术后给予抗血小板、调脂、β受体阻滞剂等常规治疗。观察组在对照组基础上PCI术前30 min给予rhBNP治疗，90 s内静脉给予rhBNP负荷剂量1.5 μg/kg，随后以0.007 5 μg/kg·min持续静脉泵入48 h。所有研究对象均密切监测心律、血压等。

1.4观察指标①入院时均行心电图检查，介入术中及术后72 h维持心电监护，记录再灌注心律失常的发生率，包括窦性心动过缓、心室颤动、二度以上房室传导阻滞、窦性停搏、频发室早。②术前及术后72 h行空腹静脉采血，测定采用酶联免疫吸附法测定脑利钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)，测定肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)；③术后24小时内及术后30d均行超声心动图检测，测量左室舒张末期直径(LVEDd)、射血分数(EF)。

2 结 果

2.1两组术后再灌注心律失常发生率比较用药后，观察组34例患者中，有5例患者出现低血压而退出观察。观察组窦性心动过缓、室性心动过速心室颤动、二度以上房室传导阻滞、窦性停搏、频发室早发生率低于对照组，差异有显著性(P<0.05)，见表1。

2.2两组手术前后BNP、CK-MB比较两组术前BNP、CK-MB比较差异无显著性(P>0.05)，两组术后BNP升高、CK-MB下降，与术前比较差异有显著性(P<0.05)；观察组术后BNP、CK-MB低于对照组，差异有显著性(P<0.05)，见表2。

2.3两组手术前后超声心电图指标比较两组术后24小时内LVEDd、EF比较，差异无显著性(P>0.05)，两组术后30天LVEDd下降，EF上升，同组手术后24小时和30天差异有显著性(P<0.05)；观察组术后LVEDd低于对照组，EF高于对照组，差异有显著性(P<0.05)，见表3。

表1 两组术后再灌注心律失常发生率比较(n,%)

表2 两组手术前后BNP、CK-MB比较

与术前比较，a:P<0.05；与对照组术后比较，b:P<0.05

表3 两组手术前后超声心电图指标比较

与术前比较，a:P<0.05；与对照组术后比较，b:P<0.05

2.4两组手术前后炎性因子比较两组术前CRP、TNF-α、IL-6比较差异无显著性(P>0.05)，两组术后CRP、TNF-α、IL-6均上升，同组干预前后比较，差异有显著性；观察组术后CRP、TNF-α、IL-6低于对照组，差异有显著性(P<0.05)，见表4。

表4 两组手术前后炎性因子比较

与术前比较，a:P<0.05；与对照组术后比较，b:P<0.05

3 讨 论

急性STEMI是由冠状动脉血栓或易损斑块破裂导致血管腔闭塞，使得心肌灌注中断或减低，导致心肌细胞缺血或坏死。PCI是临床治疗急性STEMI的首选方案，可促使相关梗死动脉再通，重建心肌血灌注，缩小梗死面积，保护心功能。然而，临床中发现，部分急性STEMI患者心肌缺血再灌注时，往往会伴随再灌注损伤。再灌注心律失常是缺血心肌再灌注损伤的一种，推测与氧自由基增多、中性粒细细胞激活、细胞内钙离子超载、心肌缺血持续时间、心肌梗死面积等有关，若治疗不当，部分可发展为恶性心律失常，危及生命[4]。

BNP以心室分泌为主，具有扩张血管、抑制肾上腺皮质释放、阻断肾素—血管紧张素—醛固酮系统、参与血压调剂、抑制血管平滑肌增生等多种生理作用。一旦心肌受损，心肌内储存的BNP前体释放并转化为有活性的BNP。饶志荣,等[5]研究发现，BNP水平与心肌梗死程度也存在一定相关性，挽救濒死心肌后，BNP水平会明显下降。多项研究报道，BNP常用于心力衰竭诊断中[6]。近年来，随着临床的深入研究，发现BNP在抑制心室重塑中有积极作用。CK-MB主要有心肌细胞分泌，骨骼肌、脑组织等也可分泌，是反应心肌损伤程度的指标，与心脏不良事件的发生有一定关系。超声心动图是评估心脏功能的重要指标，便于临床检测心功能变化。有研究指出，LVEDD、EF对梗死后心律失常的发生有预测意义[7]。

研究报道，多数急性STEMI会伴随炎性水平升高，可能与心肌缺血导致心肌细胞坏死，炎性细胞浸润，并释放大量的促炎性因子有关[8]。CRP、TNF-α、IL-6属于炎性标志物，其中CRP是一种急性时相蛋白质，正常生理状态下，CRP水平较低；一旦病理状态，CRP水平会明显升高，是反应机体炎性反应的重要指标。TNF-α为一种多功能炎性因子，可参与炎性、细胞坏死形成，还能诱导血管内皮素产生导致血管壁损损伤。IL-6主要由激活的炎性细胞分泌，属于炎性细胞分化的重要调节因子，可促使激活的巨噬细胞分化和浸润，上调黏附分子，加重炎性反应。马晶茹,等[9]研究指出，急性STMEI患者术后炎性因子进一步增高，可能加重再灌注损伤。Saeed，等[10]研究指出，缺血心肌再灌注后，梗死部位的炎性反应会进一步加重，导致血管内皮损伤，造成冠脉血流降低，出现无复流现象，加重心肌电生理的不均一性，继而导致再灌注心律失常。因此，临床应重视对直接行PCI治疗的STMEI患者术后炎性水平的控制，减轻再灌注损伤程度。

rhBNP是一种通过重组DNA技术合成的生物制剂，与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸组成和排列，有相似的空间结构和生物活性。静脉给予rhBNP后可迅速与利钠肽受体结合，具有抗张动静脉血管、减轻心脏负荷、增加心输出量、抗纤维化、抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统等作用，能够改善患者血流动力学，减轻心肌细胞纤维化，抑制心脏重塑[11]。多项研究证实，rhBNP在改善心肌缺血再灌注损伤方面有积极作用[12]。董少元，等[13]研究发现，rhBNP可减轻由心肌梗死再灌注造成的恶性心律失常。本组研究中，观察组再灌注心律失常的发生率低于对照组，观察组BNP、CK-MB、CRP、TNF-α、IL-6低于对照组，LVEDd低于对照组，EF高于对照组，说明rhBNP可降低急性STMEI患者PCI术后炎性水平，保护心功能，降低再灌注心律失常发生率。

综上所述，rhBNP可降低急性STMEI患者PCI术后再灌注心律失常发生率，可能与炎性水平降低、心肌再灌注损伤减轻、心肌保护作用有关。

[1] 杨宁,司定然,商惠萍,等.PCI、CCU对治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床意义[J].医学临床研究,2015,32(12):2362-2365.

[2] 王文龙.胺碘酮对急性心肌梗死溶栓术后再灌注心律失常的防治作用[J].河北医学,2016,22(7):1162-1163.

[3] 中华医学会心血管病学分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,38(8):675-690.

[4] 吴炎.急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术中再灌注心律失常的临床分析[J].中国医药科学,2012,2(13):188-188.

[5] 饶志荣,方快发,刘文兵,等.急性ST段抬高型心肌梗死介入治疗对脑利钠肽及心室重构的影响[J].海南医学,2013,24(7):946-948.

[6] 周明俊,库洪希,李振龙,等.冠心病心绞痛患者血清hs-CRP和BNP水平的变化及临床意义[J].湖南师范大学学报:医学版,2015,12(1):93-95.

[7] 安佰富,张广成,张雪莲,等.重组人脑利钠肽对ST段抬高型心肌梗死再灌注损伤的保护作用[J].中国老年学杂志,2013,33(22):5582-5584.

[8] 邓志华,袁勇,冯力,等.重组人脑利钠肽对急性ST段抬高型心肌梗死患者心功能及炎症因子的影响[J].中国医药导报,2012,9(30):54-55.

[9] 马晶茹,金霞,谭力力,等.急性广泛前壁心梗患者介入手术中和术后重组人脑利钠肽干预的研究[J].中国医科大学学报,2014,43(7):602-605.

[10] Saeed SA,Waqar MA,Zubairi AJ,et al.Myocardial ischaemia and reperfusion injury:reactive oxygen species and the role of neutrophil[J].JCPSP,2005,15(8):507-14.

[11] 阮秋香,王安才.rhBNP对老年收缩期心力衰竭早期血浆BNP水平的影响[J].临床误诊误治,2011,24(6):19-21.

[12] 王丽,赵学忠,于晓风,等.重组人脑利钠肽对大鼠实验性心肌缺血再灌注损伤的保护作用[J].中国老年学杂志,2010,30(6):813-815.

[13] 董少元,李学信,屈艳玲.重组人脑利钠肽治疗急性心肌梗死再灌注心律失常的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2012,10(10):1178-1179.

AnalysisofcurativeandprotectiveeffectsofrhBNPpatientswithearlyarrhythmiaafterreperfusionofacuteSTelevationmyocardialinfarction

WEI Zhanyang，SU Shaohui,LIN Yuping

(Departmentofcardiology,DongguanPeople’sHospital,Dongguan523000,Guangdong,China)

ObjectiveTo explore the curative effect and protective effect of recombinant human brain natriuretic peptide (rhBNP) in patients with early arrhythmia after reperfusion of acute ST elevation myocardial infarction (STEMI).

MethodsSixty-eight patients with acute STEMI who were treated by direct percutaneous coronary intervention (PCI) in our hospital were randomized into two groups with 34 cases in each group.The control group was treated with routine drugs while the observation group,based on the treatment in the control group,was treated with rhBNP at 30min before PCI,intravenous administration of rhBNP.The incidence rates of reperfusion arrhythmias in both groups were recorded.Before PCI and at 72 day after PCI,plasma brain natriuretic peptide (BNP),serum C reactive protein (CRP),tumor necrosis factor alpha (TNF-α),interleukin 6 (IL-6) and creatine kinase isoenzyme (CK-MB) were determined.At 24 hours and 3 months after operation,the left ventricular end diastolic diameter (LVEDd) and ejection fraction (EF) were determined by echocardiogram.ResultsCompared to the control group，the incidence rates of sinus bradycardia,ventricular tachycardia,ventricular fibrillation,grade two atrioventricular block,sinus arrest and frequent ventricular premature beat in the observation group were lower.The BNP and CK-MB of the observation group after operation were lower than that in the control group.The LVEDd CRP,TNF-α and IL-6 in the observation group after operation was lower while EF was higher.ConclusionRhBNP may effectively inhibit ventricular remodeling, the excessive increase of inflammatory level,protect cardiac heart function.

ST elevation myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; brain natriuretic peptide; reperfusion arrhythmia

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.04.012

2016-10-20；

2017-02-24

东莞市区域性急性心肌梗死现代救治体系的构建(2015108101022)

*通讯作者，E-mail:1317575106@qq.com.

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