新形势下医院医保管理的强化思路解读

文/刘悦，天津医科大学总医院

新形势下医院医保管理的强化思路解读

文/刘悦，天津医科大学总医院

全民医保制度建立实施后，基本医疗保险参保率在95%以上，医保发挥着基础性作用。随着医改的深入推进，医疗保障机构对医疗机构监督、制约的加强及医保支付制度的改革，如何做好医院内部管理，规范医疗服务行为，医院医保管理工作面临着新的挑战。

外部制约；医院医保管理；新挑战

医疗保险是社会保障体系的重要组成部分,保证医保工作顺利进行是构建和谐社会的重要基础之一。随着城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险三大系列的全面启动,我国将从制度上实现“全民医保”。医疗保险制度改革的各项政策规定只有通过定点医院实施,才能落实到参保人员身上。医保定点医院是医保制度改革的载体,是医保政策执行和费用控制的中心。医院在促进医疗服务质量提高的同时加强医院医保管理工作,有效制止不规范医疗服务行为,维护和保障参保人员利益,因此对于医院医保管理工作的要求也越来越高。医保办公室的工作除了接待参保人员的政策咨询,政策解读、宣传,解决参保人员与医院之间的纠纷,办理相关医保手续,还有更重要的对患者医疗费用的监测审核,分析医保费用超定额的因素,并提出改进方案及措施等。

医保工作政策性强,涉及面广,在医院涉及物价、财务、信息、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。有时由于政策宣传不到位,监管措施力度不够,各相关科室部门间缺乏协调沟通,医院内时有政策盲点和误区,导致了医保拒付现象的发生。所以在“全民医保”新形势下,适时调整策略,寻找新的经济增长点,是一项新课题,更加凸显了医保管理工作在整个医院管理中的重要性。

1 医疗保险制度发展过程及社会意义

自1998年国务院决定在全国城镇职工实行基本医疗保险制度以来,经过十多年的努力,我国城镇职工基本医疗保险制度普遍建立,并逐步健全了以基本医疗保险为主体,包括公务员补助、大额医疗补助等多层次的医疗保险体系。2003年1月国家卫生部、财政部、农业部联合下发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》(简称“新农合”),开始在全国进行新农合医疗制度试点,2006年的新农合覆盖面达50%,2007年扩大到80%,2008年在全国基本推行[3]。2007年根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试行指导意见,全国城镇居民基本医疗保险试点工作已在全国的88个城市启动,将医疗保障范围扩大到城镇非从业居民。

医疗保险事业涉及千家万户,关系亿万群众的切身利益,对保障人民群众的基本医疗需求、提高健康水平、促进经济社会发展、维护发展稳定大局有着十分重要的意义。在医保管理工作中要增强政策法纪意识和群众观念,严格执行医保各种政策规定,规范医疗行为,防止过度医疗,严格执行医保收费标准,为医保患者提供质优价廉的服务。

2 医疗市场份额转变和市场竞争带来的影响

城镇职工医疗保险患者市场份额逐年增多,我院近几年统计显示,2005年占15·6%,2006年占18·2%,2007年占23·5%,2008年占28·8%。自费患者将逐渐被各类参保患者所取代,市场份额出现倒置现象,医保中心对医院医保费用的控制相当严格,职工医保、居民医保、新农合等三类医保只能保参保者的“基本医疗需求”,医保中心采用总额控制。医院获利空间受限制,医院的医疗行为既不能超范围也不能超标准,既要符合医保要求还要增加医院收入,其经营难度加大。另一方面医保拒付增加,这其中包括违规费用和超定额医院承担费用,随着医保目录逐渐放宽和医疗费用不断上涨,医保拒付额度也在不断增加,成为困扰医院的难题。与此同时,市场竞争日趋激烈,民营医院、合资医院、社区卫生服务、私人诊所等新生力量不断出现,医疗市场从以医院为主的卖方市场转向以患者为主的买方市场,患者可以自由选择医院和医师。医保中心定期向社会公示各定点医院的医疗服务情况及医疗费用控制情况,在医院之间形成了一种潜在的竞争态势,进一步加剧了医疗市场的竞争。

3 医院医保管理面临的新形势

3.1 医疗服务的外部制约

3.1.1 加强医保经办管理职能。医疗、医保、医药“三医”联动工作机制作为深化医改的重要举措和保障，医保已显现出其重要的地位。作为医院医疗服务的主要支付者，医保经办部门已改变原来单纯的基金支付管理职能，转变为承担基金支付和管理、医保支付标准谈判、定点机构的协议管理和结算等职能。随着其职能的转变，对医疗机构的监管表现为对医疗服务的全过程监督，对医疗服务的行为提出规范要求。

3.1.2 实施医保付费方式改革。自国家新一轮医改启动以来，医保在“三医”联动中的核心杠杆作用已突显，国务院将医保付费方式改革作为下一阶段的重要任务。自2011年以来，国家人社、财政、卫计委等部委连续出台推进医保付费方式改革的文件，2016年国务院《政府工作报告》提出要进一步深化医保付费方式改革。《意见》明确提出要逐步减少按项目付费，宏观上采取医保付费总额控制，推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，或直接采用按疾病诊断相关分组付费(DRGs)方式。希望通过医保支付手段，发挥杠杆作用，实现医疗医药资源的合理配置，有效控制医疗费用的不合理上涨。

3.1.3 医疗服务监管智能化。随着全民基本医疗保险的全覆盖，医保病人成为医院的主要服务对象，医保成为医疗服务的主要购买方，医保基金成为医院收入的重要部分。

3.1.4 其它政策的影响，如分级诊疗制度的实施，依赖不同级别医疗机构的医保差异化支付政策。对于按规定转诊的患者，在医保报销政策上给予倾斜。对于病人就医行为将产生一定的影响。

4 医院医保内部管理的压力

4.1 医保支付制度改革对医院的影响。总额预付制作为国际公认的有效控制医疗费用过快增长的支付方式，医保经办机构为了确保基金安全及可持续运行，在宏观上选择医保总额预付的方式。这种付费方式对于促进医疗机构内部管理，加强内涵建设，规范医疗服务行为，控制医疗费用过度增长，有着积极的一面；促使医院主动参与费用控制和加强医疗服务管理，采取积极措施控制不合理收费、不合理用药、不合理检查、不合理治疗的行为。

4.2 医保政策不统一。由于当前新医改深入的工作要求，医保制度整合，医保待遇政策不断调整，新的制度纷纷出台。对于不同参保地区，在制定本地区的政策时，对于不同级别医院、不同险种、报销比例、支付标准上存在一定差异。另外患者对医保的相关知识也越来越熟悉。作为跟患者直接进行医疗保险业务办理的阵地，医院除了做好内部医务人员的政策培训，也要对患者进行宣传和指导，医保政策的不统一给医院政策宣传带来困难。

4.3 医院医保管理人员自身业务能力不足。医保专业是一个新兴、综合性学科。相对于医疗、护理、质控等业务管理部门，还不被医院重视。现在从事医院医保管理人员中大部分是由医院其他岗位转岗过来，由于缺乏系统的、全面的医保管理知识培训，单一领域的知识结构已不再适应新的管理要求。

4.4 医务人员对医保重视程度不够。随着全民医保的铺开，医保政策的落实关系到每一个患者的切身利益，各地人社部门推行医保医师制度，赋予医务人员新的职责和管理要求。医务人员的主要任务不仅仅是做好临床治疗护理工作，保障医疗质量和安全，还要在医疗活动中遵循医保的各项管理要求。

4.5 医保管理双向沟通难度大。医院是医疗保险制度中各方利益的交点，医保科是面对医、保、患三者的直接管理部门，具有着双重管理身份。

5 医院医保管理对策

5.1 全面提升医院医保管理人员能力

现代医院医保管理工作是一个涉及多个学科的工作，要求医院医保管理人员既要熟悉管理知识、医保政策、公文写作、沟通技巧、计算机技能、统计分析等技能，又要熟悉医疗相关专业知识和物价收费要求。在医保政策变更的特殊时期，更要主动加强政策学习，增加自身的业务素质能力。

5.2 加强医保的双向沟通突出服务机制创新

一方面做好医保政策的宣传，针对医保政策碎片化、更新快的特点，对内部医务人员加强政策培训，学习医保支付制度改革、总额预付制度、DRGS付费方式等政策规定及医保费用报销流程等内容；配合医保经办机构做好患者的宣传和教育、咨询工作。另一方面积极参与医保经办机构的政策制定和调整，加强与他们的沟通协调，争取合理的医保协议指标，调整不合理审核规则。

要突出服务意识，加强与患者之间的交流，落实告知义务，使患者做到心中有数，同时，倾听患者诉求，加强信息整合与加工，及时反馈有价值信息，推进医保管理工作提升。医保工作看似简单，实际确是提高老百姓对我国医疗事业信心的重要工作，可以更多体现医务人员的劳动价值。改进创新医保支付方式是医保改革的方向，要得到医务人员的认可，发挥医务人员积极性，推行科学的付费方式改革。要注重信息化程度提高，在大数据与网络化时代，通过信息平台实现信息共享，从而增强服务水平。

5.3 加强医保质量管理控制，做好医保管理协调工作

在医疗质量持续改进的基础上，要注意医疗质量与医疗费用控制。医院医保科要联动医务、质控、物价、药学等各部门，分析医疗费用的合理性，对合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费提出改进意见。以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。

实施临床路径管理，规范医务人员医疗行为，有效控制医疗费用过度增长，提高医院竞争力。同时加强与医保经办机构的沟通协调，正确掌握医保政策。

5.4 建立完善医院医保管理系统，做好监督工作

医保智能审核系统的使用，对医院医保管理提出新要求，医院需要改变以往单一的事后反馈模式，在HIS系统中完善本地区医保医药政策的嵌入，如三大目录、物价收费规定、医保审核中涉及的限定支付范围，做到事前提醒；在医生诊疗过程中，对于违反前述规定的情况，通过信息系统实时提醒，实现实时监控，事中预警；改变政策只存在于纸质文件中、挂在墙上的现状，使医务人员及时了解相应的规定，充分调动医务人员参与合理用药、合理控费的主动性和积极性。通过信息化建设，改变医院医保忙于流程管理等表面工作，深入医保质量管理和内部控制，减少医保费用的核减。

5.5 突出考核机制创新

要突出考核与激励机制建立与创新，在保证医疗质量的前提下，用更少的投入，获得更好的治疗效果，就能获得更多的奖励。考核机制是管理创新的最终落脚点，是创新措施有效发挥作用的主要抓手。考核机制创新，可以引入全面预算管理，建立KPI考核指标体系，在数据积累的前提下，逐步建立与修正标准系数；可以建立医务医疗人员之间的交流沟通，搭建医生与患者之间的交流平台，通过充分进行医生之间、医患之间的恳谈，交换意见，加强互相理解；可以建立指标考核修订机制，增强考核的科学性与实效性，激发医保管理工作与医生、医疗工作的良性互动，实现共赢发展。

5.6 实现医保管理精细化，为医院决策提供参考

医院医保管理部门应定期对医保质量和医保数据进行统计分析、评估、总结，对于各项医保相关协议指标及时反馈给医院领导层和临床，对问题点及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定。为医院管理部门提供数据支持，改变以往单纯考虑经济收入、工作量的模式，通过数据分析，寻找医院发展的新增长点；探索医保支付制度改革下，建立符合改革和医院发展要求的绩效考核体系。

[1]周宇.加强医保定点医疗机构管理的几点思考.中国卫生资源,2008,11(4):191-193.

[2]吴忠红.加强定点医院医保管理的思考.社区医学杂志,2007,5(6):11-13.

[3]王东进.关于城镇居民医疗保险制度的思考.中国医疗保险,2007(2):10-13.

[4]郑大喜.医疗保险对医院经营的影响极其应对策略.中华医院管理杂志,2004,20(6):349-350.

[5]郭美香.医保拒付原因分析及对策.解放军医院管理杂志,2007,14(12):913-914.

[6]郭美香.客户关系管理的实现.中华医院管理杂志,2005,21(S1):177-178.

[7]王权,黄忻渊.做好新形势下医院医保管理工作[J].山西职工医学院学报.2011(02)

[8]顾建英.医院医保管理机构的特点和作用刍议[J].卫生经济研究.2001(09)

[9]苗正刚.探索有效的医院医保管理模式[J].健康之路.2017(04)