新时期军队医院卫生经济管理模式探索

随着部队改革的转型推进，各地方医药卫生体制改革的不断深入，医院卫生经济管理由粗放型向精细型过度，管理模式从由单一的全成本核算型向全方位的精细化管理模式转型，更加重视医疗救治数量和质量的配合，对科研的临床应用提出的要求也在不断加强，如何构建起一套行之有效的管理模式是对所有卫生经济管理工作者的考验。

1.保留全成本核算好的做法

由于全成本核算是以追求经济收益最大化为根本抓手的，所以有些医院在实施过程中会忽略其他方面的建设，若忽略了医疗质量的管理，将导致救治水平下降、纠纷增多；一味的强调高收益会间接助推单病种费用增高，给患者和医保体系造成负面影响；高强度的工作任务会导致医护工作者无暇科研创新等一些问题的出现。虽然全成本核算的推行过程中会出现一些偏差，但是通过全成本核算各医院经济飞速发展，为所属部队和周边居民提供了更丰富和更高效的医疗救治，同时提高了医疗卫生资源的管控力度，避免了各种浪费，提高了医护工作人员的节约意识，使得有效的医疗资源发挥了更大的作用。所以我们在摸索有效的绩效考核手段时不能完全抛弃全成本核算，要去其糟粕取其精华。

1.1 经济稳定是医院生存的根本支柱

全成本核算中科级成本核算将全院各部门进行量化考核，使各科室的运行情况以数字的形式反应出来，使得决策者能够及时准确的掌握医院内部经济运转的情况，及时的根据医疗环境的变化做出政策调整，通过院级成本核算指导医院量入为出，有效的保证了医院的经济稳定，使得医院收支平衡。同时通过科级成本核算有效的将各类医疗资源在内部进行分配的情况反映出来，有利于决策者根据发展需要合理的进行资源配置。

医院虽然不是以盈利为目的的公益机构，但也是一个经济主体，若经营不善同样将面临巨大的资金缺口，严重的可能导致低速运转或无法正常运转。我国现阶段医疗卫生资源紧缺，如何最大限度地发挥各地医疗卫生资源的作用也是每个医院必须面对的问题。面临这样的现状，全成本核算不应被全盘否定，建议在新的绩效考核系统中保留全成本核算的精华，沿用对科室的收益考核，即在新的考核系统中加入对科室效益的考核，或加入成本控制率的考核。

1.2 药占比、耗材占比的管控至关重要

随着医改的不断深入，全国各地药品加成逐步取消，2016年7月1日天津市三甲医院药品加成由原15%降低至7.5%，同年12月16日将全面取消药品加成，药占比越高的医院受到的冲击将越高，医院不但从药品上无法获得任何收益，反而会因为用药越多亏损越多，药品进入医院从采购、仓储、摆药、配送、损耗、盘亏产生的所有费用将由医院负担，医院是无法完全脱离药物的，所以在新的医疗环境下，全成本核算中沿用的对药占比的管控将显得更加重要。

耗材的管控一直以来对医院来说是一项较大的挑战，以天津市为例，耗材采取3%的加成比例，并且5元以下不加成，且单件加价上限为500元。低平的利润空间使医院在耗材管理的方面已经比较被动，加上部分低值耗材不允许收费，使得医院在耗材实现盈亏平衡显得尤为困难。其中高值耗材不但是推高单病种收费的元凶，也是影响医院口碑的重要因素。可见全成本核算中的耗材占比的管控也是至关重要的。

1.3 适度的辅助检查调控

辅助检查是临床诊断的重要手段，正确的认识、合理地选择、恰当地评价辅助检查，能使临床医生在更短的时间、更大的范围、更深的层次上获得关于疾病更精细的客观资料，为疾病的诊断提供依据[1]。临床医疗水平的高低首先取决于疾病诊断的准确性，而辅助检查是临床诊断的重要手段之一。从经济角度考虑，辅助检查收益高是医院盈利的重要手段之一，所以导致现阶段医院针对辅助检查采取的策略有两种，一是鼓励临床科室检查开单，增加医院经济收益，导致很多重复和没有必要的检查出现，增加了患者负担；二是部分医院即不同意鼓励辅助检查，也不愿意限制辅助检查，采取正常发展的态度。

正确的管控辅助检查对医院至关重要，限制辅助检查一是可能导致检查不充分而造成误诊，甚至引起纠纷；二是可能会导致检查、检验设备无法回收成本。如果鼓励辅助检查可能会造成过度检查，增加了患者负担，降低了医院的口碑。通过不断地摸索，我们发现从两个方面针对辅助检查进行经济管控效果比较好：一是有效的控制辅助检查类设备的引入，在设备引进前必须进行经济论证，尤其是进行单病种核算，所引进设备所覆盖的病种量是否能够覆盖所引进设备的成本，若不能覆盖可以与其他医院组成医联体，共享辅助检查资源；二是根据临床路径的结果为科室制定标准值，标准值应具有上限值和下限值，如果核算条件成熟的还可以制定一个标准值，科室越接近标准值评分越高。

2.建设绩效考核制度提高精细化管理水平

以全成本核算为依托的管理方式比较粗放，虽然科室的自主权较大，有利于科室领导对科室的管理，但是无法及时的根据医院的战略部署进行调整，全院统一协调调动性较差，并且对医疗情况的应变能力较差，新政策的落实周期较长，为了避免这些问题，实现精细、高效的管理方式，我们需要不断建立和完善绩效考核系统，绩效考核大体从两个方面入手，一是增加对关键性医疗数量的考核；二是增加对重点医疗质量的考核评价。

2.1 建设量化考核体系，实现精准定位

临床科室的工作量进行分类的话可以分为四类，一是门诊量，门诊量还可以分为普通门诊、急诊、副专家门诊、专家门诊、特需专家门诊等，部分医院可能还设有专门的门特门诊、义诊门诊、首保门诊等一些有特殊性质的门诊；第二类是手术和专科治疗类，可以根据手术规模的打手分为小手术、中手术、大手术、特大手术、专科治疗，也有根据手术的难度进行分类，也有按照物价收费的形式进行分类的，总之都是为了区分手术和治疗的工作量；第三类是护理类，护理一般按照一级护理、二级护理、三级护理、特需护理、专科护理等类别进行区分；第四类是辅助检查，一般按照生化检查、超声检查、影像检查、病理检查等进行区分。有时候收容量也作为一个单独的考核项目出现，但是我们这里不建议作为一个考核项目，因为收容量会引起过度收容，并且收容前的工作量主要表现在门诊人次上，收容后的工作也被手术、护理、辅助检查所包括。

工作量考核在全成本核算时期大多是作为临床科室内考核的主要手段，科主任根据工作岗位设置工作量考核办法，经过多年的检验效果较好，我们将工作量考核的办法前置到科间考核的时候使用，建议出门诊量作为科室门诊开展情况的考核依据；手术治疗量作为医生工作量考核的依据，护理量作为护士工作量考核的依据；辅助检查作为辅诊科室考核的依据。建议参照设置的不同类别建立评分，然后根据科室的总评分作为工作量的考核依据。

2.2 建设质量考核体系，加强内涵建设

建立和完善以公益性为核心的功力医院绩效考核制度是当前公立医院改革系带解决的关键问题[2]，各医院纷纷建立自己的质量控制体系，建立起来的质控体系虽然都是以提高医疗质量为初衷，但是个性化较强，系统性不足，以我们医院为例，我院质控管理主要有以下几个方面：一是传统医疗质量控制，主要以抽查病历为主要手段，配合死亡病例讨论，疑难病例讨论等；二是护理质量控制，主要以护理的操作、消毒、规范的检查、护理知识的考试等为手段；三是物价质控，以科室病历抽查为主要手段，针对计费过程中的错记、漏记、三单不符等一些情况进行考核；四是患者满意率调查，主要以出院随访的形式进行，对医生技术、医生态度、医生解答详尽情况、检查准确性、医生廉洁情况等几个方面，对出院患者及家属进行随访；五是追缴欠费，主要对各科室的患者费用追缴情况进行质控，防止患者恶意逃费而造成的卫生资源损失；六是其他质控手段，如对纠纷的原因进行分析，对责任科室进行处罚，对病案管理不善的科室进行处罚等。

传统的质控方法比较分散，多是针对实际工作中遇到的问题而采取的有针对性的措施，管理起来多以抽查的形式进行，随机性较大，无法全方位的对科室的质量工作进行监管。通过对医疗经济数据的观察和考量，建议从以下几个方面建立质量管理体系，一是一次治愈率，用于评价各科室的治愈情况，考核医疗救助质量，一次性治愈比例越高说明科室救治水平就越高；二是手术成功率，手术成功率要根据手术的难易程度进行评价，考核时要结合区分手术难度进行评分；三是平均住院日，患者平均住院日能够体现患者住院期间的恢复速度以及治疗和护理水平的高低；四是大药方、大耗材监控，用于考核手术、治疗期间患者过度医疗的情况；五是辅助检查差错率，主要用于考核辅助检查技师工作质量；六是药事检测合格率，主要考核医生用药效率和药事管理部门的工作效率；七是患者满意率，只要用于综合考量科室给患者留下的印象及满意程度；八是传统的质控手段，如病案书写抽查、病案管理、物价管理、护理质量考评、纠纷责任评定、欠费追讨等，这些抽查的方式可以直接的作为医院对科室周期化管理的评定因子。

综上所述，现代医院若想形成一套行之有效的经济管理方法，可以从三个方面进行：一是依托全成本核算，建立起一套经济评价体系，保证医院的总体盈亏平衡，进而达到在经济上可持续发展；二是依托强有力的信息平台，建立起一套以量化考核为标准的工作量考核体系，督促科室形成均衡发展的策略，保证全院合理的工作量结构和工作效率；三是依据各类医疗标准，建立起全面监控的质量管控体系，保证医疗救治的效率。

(中国人民武装警察部队后勤学院附属医院，天津 300162)

[1] 辅助检查的正确评估和应用之管见-医学与哲学2009年8期.

[2] 公立医院绩效考核指标体系及评价系统设计-郑见立-华中科技大学硕士学位论文.