胫骨专家型髓内钉固定与微创锁定加压钢板固定对胫骨远端骨折愈合临床疗效的对比分析

闵晓晖茅凌洲*周家钤毕刚

胫骨专家型髓内钉固定与微创锁定加压钢板固定对胫骨远端骨折愈合临床疗效的对比分析

闵晓晖1茅凌洲2*周家钤1毕刚1

目的对比探究胫骨专家型髓内钉固定和微创锁定加压钢板固定治疗胫骨远端骨折后愈合的情况。方法选取2011年1月～2015年1月在我院治疗的胫骨远端骨折患者90例，分为胫骨专家型髓内钉固定组（n=45）与微创锁定加压钢板固定组（n=45），术后随访时间为12～24个月，平均18个月。观察两组患者手术时间，术中出血量，手术前后住院天数、骨折愈合时间、术后并发症发生率。结果胫骨专家型髓内钉固定组与微创锁定加压钢板固定组的平均手术时间分别为（68.41±13.74）min、（86.79±15.56）min，术中平均出血量分别为（108.1±12.7）mL，（159.5 ±27.9）mL；住院时间分别为（18.14±2.57）天、（22.28±2.35）天（＜0.05）；骨折愈合时间为（20.15±2.47）周、（24.02±3.31）周，术后并发症发生率分别为6.7%（3/45），26.7%（12/45）（＜0.05）。结论胫骨专家型髓内钉与微创锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折相比，胫骨专家型髓内钉在治疗胫骨远端骨折方面具有显著优势。

胫骨远端骨折；钢板内固定；胫骨专家型髓内钉；临床疗效

骨折的常规愈合时间是3～6个月，超过8个月可以定义为骨折延迟愈合，以后3个月复查无明显改善定义为骨折不愈合[1,2]。其中胫骨远端骨折一般愈合时间3～8月，平均在5～6月。目前，胫骨骨折主要的手术治疗包括：钢板螺钉内固定、髓内钉内固定和外固定架[3]。传统治疗胫骨远端骨折采用钢板螺钉内固定较多。胫骨专家型髓内钉治疗胫骨远端骨折是近年来新的手术技术，其通过在胫骨骨髓腔植入髓内钉，能够有效防止骨折断端旋转、分离、短缩。因此，本研究对比分析胫骨专家型髓内钉固定与微创锁定加压钢板固定对骨折愈合的临床疗效，以为临床诊治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选2011年1月～2015年1月在我院治疗的胫骨远端骨折患者90例，采用随机数字法分为胫骨专家型髓内钉固定组（n=45）、微创锁定加压钢板固定组（n=45），并且术后平均随访 18个月。两组患者一般情况比较无显著差异（＞0.05）（见表 1）。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 纳入/排除标准

纳入标准：患者均通过影像学检查并且具有典型的临床表现，确诊为AO分型A1、A2、A3及B1型胫骨远端骨折者。

排除标准：外伤时合并其他部位严重骨折及严重的器官损伤患者；肿瘤造成的病理性骨折或者预计患者的生存时间小于6个月者。

1.3 手术方法

两组受试者均由同组医生进行手术。

术前半小时分别给予患者常规使用抗生素，以预防术中及术后感染的发生。

微创锁定加压钢板固定组：采用微创经皮钢板接骨术（MIPPO治疗），术中均应用锁定加压钢板（LCP钢板）。患者麻醉后取平卧位，自内踝上方1 cm做一长约3cm纵行手术切口，应用骨膜剥离子或钢板创建皮下隧道，经隧道向近端插入钢板，使钢板紧贴胫骨内侧面，于钢板近端切开皮肤约2 cm，使钢板位于胫骨前后位正中。C臂透视下闭合复位骨折断端，骨折对位对线满意后，于钢板远近端分别置入2枚锁定螺钉，再次C臂透视，确定骨折妥善复位之后，于骨折远端再置入2～4枚锁定螺钉，骨折近端经皮置入2～3枚锁定螺钉。如手法闭合复位达不到满意复位可于骨折端胫前做小切口，显露骨折端后巾钳辅助复位，再行螺钉固定。

胫骨专家型髓内钉固定组：采用胫骨专家型髓内钉固定治疗。患者实施常规麻醉，待麻醉效果满意后，患肢屈膝垫枕，做髌骨下切口显露胫骨三角后开口，顺行插入胫骨髓内钉导针，在维持手法复位的情况下依次扩髓后插入主钉，主钉要插入至胫骨远端关节面软骨下骨，C臂机透视下确定骨折端复位满意，置入远端锁定钉。必要时插入导针后可置入阻挡钉辅助复位，然后插入主钉。视骨折类型可适度回敲主钉使骨折断端加压，然后行近端锁定。

术后处理：待患者清醒后，立即嘱患者抬高患肢，行踝关节屈伸活动、下肢肌肉收缩训练，预防下肢深静脉血栓形成，术后第2天拔除引流管。术后6～8周开始逐步负重活动，门诊随访至骨折愈合后完全负重行走。

1.4 检查指标及疗效判定

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS21.0，计量资料比较使用 检验，计数资料比较使用卡方检验，＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

微创锁定加压钢板固定组的住院天数、手术时间、术中出血量和骨折愈合时间均多于胫骨专家型髓内钉固定组（＜0.05）。而且，胫骨专家型髓内钉固定组比微创锁定加压钢板固定组效果较好（＜0.05）（见表2、表3、图1-5）。

表2 两组患者骨折愈合时间、住院天数、手术时间和术中出血量

表3 两组患者治疗效果比较

图1 病例1，女性，35岁，选用钢板螺钉治疗术后愈合良好。

图2 病例2，男性，46岁，选用钢板螺钉治疗，术后愈合良好。

图3 病例3，男性，38岁，选用胫骨专家型髓内钉治疗，术后愈合良好。

图4 病例4，男性，23岁，选用胫骨专家型髓内钉治疗，术后愈合良好。

两组患者术后并发症发生率经统计学显示，微创锁定加压钢板固定组总并发症发生情况明显多于胫骨专家型髓内钉固定组，差异具有统计学意义（见表4）。

3 讨论

胫骨远端骨折是骨科最常见的骨折之一[4,5]。胫骨远端骨折一般愈合时间3～8个月，平均在5～6个月。目前，胫骨骨折主要的手术治疗包括：内固定和外固定两种。其中植入物内固定常常被用于新鲜骨折的治疗，是一种常用的手术方式。植入物内固定通常包括带锁髓内钉和微创锁定加压钢板固定术两种[6]。其中，微创锁定加压钢板固定术是治疗胫骨远端新鲜骨折的手术方法。微创锁定加压钢板固定术可通过加压等方式来连接不稳定的新鲜骨折端，从而为骨折愈合过程中纤维软骨等细胞的钙化和生长提供适当的的生物力学环境，这对新鲜骨折的愈合非常重要。自从微创锁定加压钢板在临床上治疗胫骨远端新鲜骨折以来，其疗效一直得到广泛临床医生的认可。微创锁定加压钢板固定术具有操作简单，所需工具少，安装方便等优点。然而，该手术方法在治疗过程中常常有一些不足：该手术容易对患者造成较大的创伤，患者的术中出血量往往较大；钢板需要固定在骨折端的内侧，对骨折端的弯曲应力也相应的变大[7,8]；微创锁定加压钢板会随着骨折的吸收而作用减弱，且后期会有应力遮挡效应，容易发生再次骨折[9]。本研究结果显示，在 45例的患者中，大部分患者均获得了骨折痊愈。但是，相对于髓内钉固定，微创锁定加压钢板在手术时间，术中输血量，术后相关并发症等显著高于观察组，经比较差异均有显著性意义。

髓内钉属于中心固定，骨折固定时应力分布均匀，常用于胫骨远端新鲜骨折的治疗。它具有以下优势：可以避免钢板固定为使骨折端解剖复位需过多暴露骨折端导致的骨折端周围软组织血运的损伤[10]；使用交锁钉时，去除了偏心固定的弯曲应力，其对骨骼生物力学干扰小。同时，当胫骨专家型髓内钉的锁针使远端径线增大，并且能够刺入远端骨质，可起到抗扭转作用[11]；使用胫骨专家型髓内钉内固定时，无须 X线片辅助和瞄准器定位，可以显著简化手术操作；胫骨专家型髓内钉内固定时，术中适当扩髓、凿通髓腔，使得钉与髓腔接触面积增大、固定牢靠，而且髓腔扩髓形成的骨屑被挤进新鲜骨折部位的皮质骨内，与断端及其周围所植的自体松质骨既有诱导成骨作用有利于骨折愈合；fffef5由于交锁髓内针能提供牢靠的固定，患者常常可以进行早期的功能锻炼[12]。髓内钉的缺点：髓腔的直径限制其应用，在控制旋转方面较差，扩髓破坏骨内膜血运，扩髓可导致脂肪栓塞。髓内钉手术适应症：管状骨骨干骨折，长骨干骨折后骨不连，长骨干骨折畸形愈合，长骨干骨折的骨延长/短缩，骨中段的病理骨折，关节融合。长骨关节端骨折使用特殊髓内钉。

综上所述，髓内钉固定与加压钢板均可用于胫骨远端新鲜骨折的治疗。但是，髓内钉治疗胫骨远端新鲜骨折可以使患者获得更好的手术效果且更加符合骨折生长的生理血和生物力学特点，值得临床推广运用。

[1] 柳卫阳，肖向阳，肖龙华，等.植骨联合锁定加压接骨板内固定治疗长骨骨折术后新鲜骨折[J].临床和实验医学杂志，2010，9(21):1646-1647.

[2] 苏明海，马夫强，张勇，等.带桡动脉返支桡骨骨瓣加Herbert螺钉内固定治疗腕舟状骨新鲜骨折[J].临床骨科杂志，2012，15(6):645-646.

[3]方玉树.两种不同固定方式治疗伴有肢体短缩的股骨新鲜骨折的临床比较[D].中南大学，2008.

[4]黄家基.胫骨专家型髓内钉和经皮钢板固定治疗胫骨远端骨折的对照研究[J].广西医学，2008，30(9):1355-1359.

[5] 张鸿图，孙亚玲，田云.髓内钉固定植骨与钢板内固定植骨治疗胫骨新鲜骨折的疗效比较[J].中国医药导刊，2014，16(4):653-655.

[6]杨团营.髓内钉固定植骨与钢板内固定植骨治疗胫骨新鲜骨折的疗效比较[J].中国医药导刊，2016，14(19):88-92.

[7]张显.胫骨新鲜骨折行髓内钉固定植骨和钢板内固定植骨的临床效果比较[J].中国医药科学，2015，5(12):172-174.

[8] 林华，李铁雄.带锁髓内钉加自体髂骨植骨治疗胫骨新鲜骨折的体会[J].中华现代外科学杂志，2010，17(14):113-114.

[9] 郭伟，杜静德.解剖型胫骨髓内钉与普通胫骨专家型髓内钉治疗胫骨新鲜骨折的疗效比较[J].生物骨科材料与临床研究，2014，11(5):38-41.

[10]黄元美，程越清，王明才.带锁髓内钉治疗下肢管状骨骨折新鲜骨折23例体会[J].生物骨科材料与临床研究，2005，2(3):55-60.

[11]陈锐雄.胫骨新鲜骨折髓内钉固定植骨与钢板内固定植骨治疗的探讨[J].吉林医学，2014，21(5):69-70.

[12]段永壮.分叉胫骨专家型髓内钉治疗肱骨干骨折不愈合的疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2006，14:1067-1069．

To compare the clinical effect of interlocking intramedullary nail fixation and minimally invasive locking plate fixation in the treatment of fracture healing

Min Xiaohui1, Mao Lingzhou2, Zhou Jiaqian1 , et al. 1 Orthopedics Shanghai Tongji Hospital, Shanghai, 200065;2 Orthopedics Shanghai Tenth People's Hospital, Shanghai, 200072, China

Objective To analyze the clinical effect of interlocking intramedullary nail and minimally invasive locking plate fixation in the treatment of distal tibial fractures. Methods 90 cases of distal tibial fractures treated in our hospital from Jan 2011 to Jan 2015 were selected in this study. The subjects were divided into two groups: interlocking intramedullary nail fixation group (n=45) and minimally invasive locking plate fixation group (n=45). The Follow-up time of the patients was 12-24 months, average 18 months. The operative time, intraoperative blood loss, length of hospital stay, time of fracture healing, and postoperative complications were observed in the two groups. Results The average operation time of the interlocking intramedullary nail fixation group were (68.4±13.7) min. The average operation time of the plate fixation group were (77.7±15.6) min. The average amount of bleeding was (108.1±12.7) mL, (159.5±27.9) mL respectively. The time of hospital-stay were (22.9±7.4) days, (30.8±4.5) days respectively (＜0.05).The fracture healing time was (77.1±5.4) days, (91.6±7.1) days respectively. The incidence of postoperative complications was 6.7% (3/45), 26.7% (12/45) respectively (＜0.05).Conclusion Compared with the treatment of distal tibial fractures with interlocking intramedullary nail and steel plate, interlocking intramedullary nail has a significant advantage in the treatment of distal tibial fractures.

Tibial nonunion;Plate screw fixation;Interlocking intramedullary nail;Clinical effect

R681.8

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.06.012

swgk2016-10-00228

1上海市同济医院骨科，上海 200065；2上海市第十人民医院骨科，上海200072

闵晓晖（1970-）男，本科，副主任医师。研究方向：骨创伤。

*[通讯作者]茅凌洲（1971-）男，硕士，副主任医师。研究方向：骨创伤，关节。

2016-10-08）