股骨万向锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折围手术期出血量及影响因素分析

江亚

股骨万向锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折围手术期出血量及影响因素分析

江亚

目的 分析股骨万向锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折围手术期出血量及影响因素。方法 本文对2015年1月至2017年1月来我院进行股骨粗隆间骨折治疗的老年患者53例进行回顾性分析，采用Gross方程计算公式计算患者的总出血量、显性出血量以及隐性失血量，采用多重线性归分析评估影响隐性失血的危险因素。结果术中出血量各组间比较差异无统计学意义（＞0.05）；隐性出血和总出血量组比较性别、年龄、合并症、EVANS评分、手术时机、手术时间差异具有统计学意义（＜0.05），在多重线性回归中，性别、年龄、合并症、EVANS评分、手术时机、手术时间均为隐性出血的影响因素。结论股骨万向锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折围手术期出血量中隐性出血量较大，需要骨科临床医生重视。

股骨粗隆间骨折；万向锁定钢板；出血量；隐性出血；影响因素

近年来随着人们寿命的延长，老龄化社会越来越明显[1]，随着骨质疏松患者的增加，股骨粗隆间骨折呈现出高发趋势，据统计至2050年，全球约有6亿3千万的髋部骨折患者，其中有一半为股骨粗隆间骨折[2]。目前在治疗股骨粗隆间骨折中通常把手术作为第一选项，但由于老年患者通常伴有内科合并症，且对手术及麻醉耐受力差，围手术期容易发生贫血及低血容量。因此对围手术期出血研究至关重要。目前国内外多对学者们多对动力髋螺钉（DHS），股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定方法的出血量（包括隐性失血和显性出血）和影响因素进行报道，但是鲜有对万向锁定钢板的相关报道。本文将对万向锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的出血量及影响因素进行研究，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2017年1月来我院进行股骨粗隆骨折治疗并进行股骨万向锁定钢板治疗的老年患者53例进行回顾性分析，其中男21例，女32例，年龄在60～89岁之间，平均年龄70±3.2岁，骨折原因包括交通事故13例，摔倒40例，住院时间为15～25天，平均住院时间为20±3.2天，纳入标准包括：所有患者均采用万向锁定金属接骨板系统进行股骨粗隆间内固定手术进行治疗；均为新鲜闭合性单侧股骨粗隆间骨折；既往史无血液及消化系统病史，无肝肾及凝血功能障碍，且术前进行凝血项检查均无异常；对于术前合并糖尿病，高血压病及冠心病的患者按内科会诊进行用药,保持术前血糖、血压水平相对稳定；有身高和体重的记录，由患者本人及家属进行口述或由医生估算；手术当日24小时补液量＜2000mL。排除标准：无精神疾病既往史，术前血红蛋白水平低于80g/L；合并糖尿病者经治疗后血糖仍高于10 mmol/L；感染；凝血功能障碍；术中或术后因各种原因短期内丢失血液过多者 (＞1000 mL)；术后24小时补液总量超过2000 mL者；术后生命体征不稳，并发全身系统疾病者。

1.2 手术及麻醉方法

患者气管插管全身麻醉，平卧位，健侧肢体置于外展架上，注意保护骨隆突处，避免损伤腓总神经。术中对患肢先行外展牵引复位后内收，经C型臂透视正位片证实骨折复位满意后，对手术部位进行常规碘酒酒精消毒，会阴区域予碘伏消毒并铺无菌巾。自股骨大粗隆向肢体远端作一长约6cm～8cm的纵行直切口，依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，钝性分离股外侧肌，结扎穿支动脉，将股骨大粗隆暴露于手术野，钝性剥离外侧骨膜，后将万向锁定钢板顺股骨远端方向插入，并尽量使钢板贴附股骨，术中使钢板上缘基本平齐大粗隆下缘，分别钻入1枚直径1.5 mm克氏针于钢板的远、近端小孔固定钢板在股骨上的位置，再次透视正侧位片证实骨折位置良好，钢板位置满意，先钻孔尽量打入1枚股骨矩螺钉，打入正位片偏股骨颈内下方，侧位偏后侧，近侧螺钉注意指向股骨颈，使得每一枚螺钉均在股骨颈内，钢板远端螺钉垂直于股骨干，活动患侧髋关节感觉固定牢固，无摩擦感，经C型臂X光透视检查骨折复位良好及钢板螺钉固定位置满意、螺钉长度良好后，行冲洗枪对伤口进行脉冲冲

2 结果

洗，清点纱布器械2次无误后，并放置引流管于切口远处并另戳孔引出，最后逐层关闭切口，引流管接负压吸引。

1.3 数据整理与计算

记录患者的性别、体重、身高、术前内科合并症、手术时间、手术当日（日期）、患者受伤（日期）、血红蛋白水平和红细胞压积等基础临床资料。

BMI计算方法=体重（kg）/身高2；手术时机=手术当日（日期）－患者受伤（日期）。

1.4 统计学方法

本文采用SPSS17.0进行统计学分析。出血量采用均数±标准差表示，性别、年龄、合并症、EVANS评分、手术时机、手术时间、BMI亚组间比较采用单因素方差分析或 T检验，分析后如果隐性出血＜0.1则纳入多元线性回归分析，进行多重线性回归分析，＜0.05为具有统计学意义。检验水准取双侧 =0.05。

表1 显性出血、隐性出血、总出血量单因素分析

上接表1

由表1可见，性别、年龄、合并症、EVANS评分、手术时机、手术时间、BMI术中出血量各亚组间比较，差异无统计学意义（＞0.05）；术后引流量亚组比较中除了手术时机和手术时间，相比具有统计意义以外，性别、年龄、合并症、EVANS评分、手术时间、BMI亚组比较差异无统计学意义（＞0.05）；而隐性出血和总出血量亚组比较中性别、年龄、合并症、EVANS评分、手术时机、手术时间差异具有统计学意义＜0.05，但BMI亚组比较差异无统计学意义（＞0.05）。

表2 性别、年龄、合并症、EVANS评分、手术时间、手术时机多重线性回归分析表

3 讨论

随着老年化进程的加快，老年粗隆间骨折的患者逐年增多[4]，老年患者多伴有骨质疏松和各种基础疾病。髋部骨折占老年骨质疏松性骨折的50%以上，而股骨粗隆间骨折占髋部骨折的一半以上[5]，传统的抗骨质疏松药物价格昂贵且副作用大。虽然近年来骨形态发生蛋白2（BMP2）和唑来膦酸（择泰）在抗骨质疏松的动物实验上取得了良好效果[7]，但老年人发生粗隆间骨折时仍然需要进行手术治疗。从目前的情况来看，在大规模临床应用前，老年粗隆间骨折仍然会是常见的髋部骨折，万向锁定钢板是在解剖型钢板和锁定钢板基础上改进的一种新型内固定钢板，保留了解剖型钢板与骨质良好的贴附性，由于锁定钉可以任意方向活动使得其手术操作简便节省了手术时间[8]。但目前的研究学者很少独立对万向锁定钢板的出血量和影响因素进行研究。

在本文的研究中发现万向锁定钢板内固定手术，除了手术时机和手术时间组比较中的术后引流量比较＜0.05，差异具有统计学意义以外，其他各分组的术中出血量及术后引流量组比较均无统计学差异，而各组的隐性出血比较均具有统计学意义，且出血量较大。隐性失血机制还存在争议，笔者认为可能的原因包括：老年患者其心血管系统代偿能力相对较差，机体大量失血后不能有效调节毛细血管张力，不能及时进入血液循环中，造成隐性出血；为预防下肢静脉栓塞常需要使用抗凝药物以及手术消耗了机体一定的凝血因子，使得术后隐性出血；术中麻醉下的血液高凝状态，术后血管舒张状态使得组织间隙渗出并不是所有无效渗血都能从引流管这个渠道引流出切口外，导致血红蛋白水平进一步减少，骨髓、脂肪和骨碎屑可能进入血液，毛细血管床异常开放，从而增加隐性失血[9]。

通过对万向锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的围手术期出血影响因素分析，具有重要意义，可以帮助骨科医生有效减少围手术期出血量，在本文的研究中发现影响围手术期出血的因素包括：性别：由于老年女性因绝经后雌激素的大大减少，通常骨质疏松较男性更为严重，出血压力差相对较大，所以围手术期出血较男性多，因此在本文中女性总出血量以及隐性失血均高于男性，具有统计学意义，且笔者在手术中发现女性通常皮下脂肪较厚，软组织较为疏松，这可能导致患者在手术应激状态下，血管自身收缩加压止血能力偏弱，导致隐性出血增加，但是仍然有部分学者认为男性出血量高于女性出血量，王峰[10]等认为出现这种争议的主要原因是样本差异和医生手术水平不同所致。在本文中性别进入多因素回归分析，具有统计学意义，是围手术期出血的独立影响因素。年龄：本文中的＞75岁组总出血量明显大于60岁～75岁组，楚万忠等[11]认为高龄患者全身情况较差，身体代谢能力相对较差，骨髓造血功能、体内储存红细胞能力相应降低，凝血因子和纤维蛋白原相对减少，所以凝血能力降低，出凝血时间相对延长，导致术中、术后出血较多。本文研究中发现术中出血量和术后引流量年龄组比较无统计学差异，隐性出血具有统计学差异，这可能是由于楚万忠采用髓内钉患者作为样本，髓内钉手术在扩髓过程中，年龄越大，骨质疏松越明显，出血压力差越大，出血量越多，而万向锁定钢板手术无扩髓过程。合并症：张逸凌等[12]通过大量样本发现股骨粗隆间骨折内固定手术中内科合并症如：高血压、糖尿病等都是手术出血的影响因素，在本文中内科合并症也是独立影响因子，这可能是因为糖尿病及高血压患者其免疫系统较差，血管调节及组织修复能力偏低，糖尿病可能影响血管通透功能与自我修复能力，从而增加围术期失血量。高血压由于血管壁硬化，血管通透性的变化可能会导致体液无法及时进入体循环补充血容量[13,14]。EVANS评分与手术时间：Liu等[15]认为骨折等级越高，手术过程越复杂从而导致出血量更多、手术时间越长，而 Wang[16]等认为手术时间过长会引起大量的术中出血以及加重了软组织损伤，是粗隆间骨折内固定手术的独立影响因子，这与本文研究相一致。手术时机，程建等[17]通过对比老年股骨粗隆间骨折患者，早期组 (伤后48小时内手术)52例与延期组 (伤后48小时～7天手术)46例，发现早期组出血量低于延期组，但是在本文中我们发现48小时～7天组的出血量小于48小时组，Chenchik等[18]认为这是由于患者伤后3～5天凝血达到高峰，如果手术时机过早将干扰凝血，从而增加手术出血量，在本文中手术时机是独立影响因素，且成负相关，笔者认为这可能是由于患者伤后48小时之内出血没有停止，血管处于持续扩张状态，而此时手术会对患者凝血系统造成二次伤害，根据笔者手术经验患者伤后48小时手术出血量会有效降低。BMI：在本文中BMI并未纳入多重线性回归，但部分学者认为BMI是股骨粗隆间骨折内固定手术出血的影响因素，这可能是因为肥胖可能会增加手术时间及手术复杂度，增加对组织的创伤等导致[11]。

综上所述，股骨万向锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折围手术期出血量中隐性出血量较大，需要骨科临床医生重视，围手术期出血的影响因素主要包括：性别、年龄、合并症、EVANS评分、手术时间，但本文中也存在着一些不足，主要包括：本文中的BMI未进行测量，由于股骨粗隆间骨折患者的卧床特点，只能由家属告知或医生自己估测。本文为回顾性分析，缺乏对其他内固定方法的出血量及其影响因素对比分析。

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Analysize on perioperative blood loss and risk factors in intertrochanteric fractures in aged patients treated with universal femoral locking plate

Jiang Ya. Department of Othopedics, The Third People's Hospital of Hefei, Hefei Anhui, 230022, China

Objective To analyze blood loss and risk factors in intertrochanteric fractures in aged patients treated with universal femoral locking plate. Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 53 cases of intertrochanteric fractures which were treated by universal femoral locking plate from Jan 2015 to Jan 2017，the estimated total blood loss and hidden blood loss and overt blood loss were calculated by Gross and Nadler equations. The multiple linear regression was performed to analyse the risk factors of hidden blood loss. Results There was no significant difference in the amount of intraoperative blood loss between the subgroups,(＞0.05),and compared with the subgroups of total blood loss and hidden blood loss, gender, age, complication, EVANS score, operation timing, operation time were statistically significant,(＜0.05).Multiple linear regression showed gender, age, complications, EVANS score, operation timing,operation time were hidden blood loss significant risk factors. Conclusion The amount of hidden blood loss was large in intertrochanteric fractures in aged patients treated with universal femoral locking plate, so it is necessary to pay attention for the clinicians in the department of orthopedics.

Intertrochanteric fractures;Universal femoral locking plate;Blood loss;Hidden blood loss;Risk factors

R681.8

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.06.009

swgk2017-02-00017

合肥市第三人民医院骨科，安徽合肥230022

江亚（1980-)男，本科，主治医师。研究方向：骨科。

2017-02-15）