不同子痫前期患者心脏功能改变与机制研究

2017-12-23白传明

河北医科大学学报 2017年12期

关键词：子痫左心室重度

丁岚，刘影，白传明，姚彦

(1.河北省沧州市中心医院产科，河北沧州 061000;2.河北省石家庄市第四医院产科，河北石家庄 050011;3.河北省沧州市中心医院心血管外科，河北沧州 061000；4.河北省沧州市中心医院神经内科，河北沧州 061000)

·论著·

不同子痫前期患者心脏功能改变与机制研究

丁岚1，刘影2，白传明3，姚彦4

目的探讨重度与轻度子痫前期患者心脏功能改变与炎性因子在其发病机制中的意义。方法选择子痫前期患者89例,依据患者临床症状严重程度分为轻度子痫前期54例，重度子痫前期35例。入院后24 h内清晨空腹采血，酶联免疫吸附法检测患者血清白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C reactive protein，hs-CRP)，电化学发光免疫法检测血浆氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。二维心脏超声心动图测量左心室舒张末期内径(left ventricular diameter at end diastole，LVDd)、左心室后壁厚度(left interventrical posterior wall thickness at the diastole，LVPWd)、左心房直径(left atrium diameter，LAD)、室间隔后壁厚度(interventricular septal thickness at end diastole，IVSd)，模拟估算法计算左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，心尖四腔心切面计算二尖瓣环中点处收缩期最大位移距离(mitral annular displacement，MAD)，血流多普勒测量二尖瓣口舒张早期血流速度峰值(the peak value of early blood flow of mitral,E)、左心房舒张晚期血流速度峰值(the peak valve of left atrial diastolic blood velocity,A)，组织多普勒测量二尖瓣环根部运动速度峰值(the peak valve of the mitral ring roots velocity,Ea)，计算E/A、E/Ea比值。二维斑点追踪技术测量左心室整体扭转角度峰值(the peak valve of left ventricular twist，LVPtw)。比较2组血浆NT-proBNP、血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平与左心室腔结构和功能水平变化。结果重度子痫前期组血浆NT-proBNP、血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平显著高于轻度子痫前期组(P<0.05)。重度子痫前期组LVDd、LAD大于轻度子痫前期组，LVEF小于轻度子痫前期组(P<0.05)，LVPWd、IVSd与轻度子痫前期组差异无统计学意义(P>0.05)。重度子痫前期组 E/A比值、MAD、LVPtw小于轻度子痫前期组，E/Ea比值大于轻度子痫前期组(P<0.05)。结论不同病情严重程度子痫前期患者心脏损伤程度存在差异，伴有严重症状的子痫前期患者心脏功能损伤水平更显著，血清炎性反应因子水平较高。

子痫；心室功能；细胞因子类

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.025

子痫前期是妊娠期高血压疾病常见类型之一，也是威胁围生期母婴安全的主要因素。全身小动脉痉挛是子痫前期病理发展的基本过程。孕产妇心肾脑等多脏器功能损伤与宫内窘迫是威胁母婴安全常见的妊娠并发症。既往参考妊娠期高血压基本条件，依据患者是否伴有蛋白尿可诊断子痫前期，根据24 h蛋白尿严重程度分为轻度子痫前期与重度子痫前期[1]。近年来，美国妇产科医师学会提出子痫前期病理发展是一个渐进过程，提出建议将子痫前期分为无严重表现的子痫前期与伴有严重表现的子痫前期两大类[2]。新的子痫前期分类有助于提示临床医生随时评估病情，确定有无严重表现，具有重要的临床指导意义。心脏功能障碍是子痫前期患者常见损伤靶器官之一，对于新子痫前期分类，其心脏功能损伤水平是否存在差异，尚不清楚。子痫前期发病涉及多种机制，过度炎症反应可能导致子痫前期发生，但炎症学说也存在质疑[3-4]。对于伴有不同程度严重症状子痫前期患者，其心脏功能水平与炎症反应之间是否存在相关，尚不清楚。本研究旨在分析重度与轻度子痫前期患者心脏功能改变与机制影响。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年1月—2017年1月河北省沧州市中心医院收治的子痫前期患者89例。子痫前期诊断符合全国医学高等教育本科教材《妇产科学》。分组标准依据美国妇产科医师协会制定的妊娠期高血压疾病指南(2013年版)标准，按照患者临床症状严重程度分为轻度子痫前期组54例与重度子痫前期组35例。轻度子痫前期组年龄27～37岁，平均(32.68±3.73)岁，孕龄(31.89±4.16)周；重度子痫前期组年龄27～37岁，平均(32.96±3.53)岁，孕龄(31.87±4.06)周。轻度子痫前期诊断标准：妊娠期出现血压≥140/90 mmHg,并于产后12周恢复正常，尿蛋白阳性。重症子痫前期诊断标准：妊娠期血压≥140/90 mmHg同时至少伴有一项以下表现，即血小板计数<100×109/L、血清转氨酶水平升高或持续性上腹部不适、蛋白尿≥2.0 g/24 h或血清肌酐水平>106 μmol/L、肺水肿表现和头痛以及脑神经受损或视觉障碍、收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg。排除标准：①孕前合并慢性高血压病、肝肾功能不全、严重内分泌系统疾患者；②多胎妊娠者；③体质量指数≥35者；④瓣膜性心脏病和肥厚型、扩张性心肌病患者。

本研究经医院科研伦理委员会批准；本研究获得患者或家属知情同意，并与患者签署知情同意书。

1.2方法入院后24 h内清晨空腹采血，酶联免疫吸附法检测患者血清白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C reactive protein，hs-CRP)，电化学发光免疫法检测血浆氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。试剂盒购自北京维达生物试剂有限公司，按照说明书操作。超声心动图检查：患者取左侧卧位，平静状态下检查，应用美国GE VIVID71型心脏专用超声诊断仪，标准四腔心切面采用二维心脏超声心动图测量左心室舒张末期内径(left ventricular diameter at end diastole，LVDd)、左心室后壁厚度(left interventrical posterior wall thickness at the diastole，LVPWd)、左心房直径(left atrium diameter，LAD)、室间隔后壁厚度(interventricular septal thickness at end diastole，IVSd)，模拟估算法计算左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，心尖四腔心切面计算二尖瓣环中点处收缩期最大位移距离(mitral annular displacement，MAD)；血流多普勒测量二尖瓣口舒张早期血流速度峰值(the peak value of early blood flow of mitral,E )、左心房舒张晚期血流速度峰值(the peak valve of left atrial diastolic blood velocity,A )，组织多普勒测量二尖瓣环根部运动速度峰值(the peak valve of the mitral ring roots velocity,Ea)，计算E/A、E/Ea比值；二维斑点追踪技术测量左心室整体扭转角度峰值(peak left ventricular twist，LVPtw)。

1.3统计学方法应用SPSS 13.0统计学软件分析数据，计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1血清学指标与血浆NT-proBNP水平比较重度子痫前期组血浆NT-proBNP、血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平显著高于轻度子痫前期组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.22组左心室二维超声指标比较重度子痫前期组LVDd、LAD大于轻度子痫前期组，LVEF小于轻度子痫前期组，差异均有统计学意义(P<0.05)；LVPWd、IVSd与轻度子痫前期组差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.32组左心室超声功能指标比较重度子痫前期组 E/A比值、MAD、LVPtw小于轻度子痫前期组，E/Ea比值大于轻度子痫前期组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组别例数NT-proBNP(ng/L)IL-6(ng/L)TNF-α(ng/L)hs-CRP(mg/L)重度子痫前期35894.72±56.1825.78±5.3122.18±3.2829.81±2.38轻度子痫前期54217.90±62.1811.09±3.4710.92±2.5711.90±1.47t52.06315.80118.08943.928P0.0000.0000.0000.000

组别例数LVDd(cm)LVPWd(mm)LAD(cm)IVSd(mm)LVEF(%)重度子痫前期354.98±0.359.87±0.264.12±0.279.23±0.3249.65±1.28轻度子痫前期544.67±0.249.56±0.313.65±0.399.14±0.3856.80±0.98t4.9590.9846.2231.15929.765P0.0000.3140.0000.2490.000

组别例数E/AMAD(mm)E/EaLVPtw(°)重度子痫前期350.89±0.1312.98±2.176.89±1.4717.45±1.75轻度子痫前期541.29±0.1416.57±2.363.99±1.0420.76±1.26t13.5367.23210.89910.369P0.0000.0000.0000.000

3 讨论

子痫前期属于妊娠期高血压疾病中一种常见类型，是妊娠期特有的以高血压与蛋白尿为特征的多系统损伤综合征。对于妊娠期高血压疾病命名与分类国内外存在争议。全国高等医学教育本科教材《妇产科学》中将妊娠期高血压疾病中子痫前期分为轻度与重度，轻度子痫前期以妊娠20周后出现收缩压≥140 mmHg,舒张压≥90 mmHg,伴有蛋白尿≥0.3 g/24 h或者随机蛋白尿阳性。重度子痫前期以血压和蛋白尿持续升高，伴有母体脏器功能不全或宫内窘迫症等胎儿并发症[5]。近年来，有研究发现蛋白尿的出现与妊娠结局并非存在必然联系，故提出临床上不应将大量蛋白尿作为重度子痫前期的诊断依据，同时对于部分临床工作者以蛋白尿量的变化作为决定终止妊娠依据提出质疑[6-7]。美国妇产科医师学会2011年成立妊娠期高血压疾病工作组，并于2013年发布了妊娠期高血压疾病指南，指导意见中不再将蛋白尿作为判断子痫前期病情分度依据，而是依据是否伴有严重临床表现将子痫前期分为无严重表现的子痫前期与伴有严重表现的子痫前期，新的分类方法旨在帮助临床医生确定患者是否伴有严重脏器损伤表现，及时判断病情变化，及早诊治与合理处理，但对于心脏功能影响阐述较少。相关资料表明妊娠期高血压疾病患者由于全身小动脉持续性痉挛，外周循环阻力加大，泵功能负荷显著增加，即使传统超声检查LVEF正常的患者，也不同程度存在心脏舒张功能障碍，围生期极易发生LVEF正常心力衰竭、肺水肿[8-10]。子痫前期是临床迫切需要预警与处理的疾患。对于新的子痫前期分类方法，心脏功能影响一直缺乏研究。既往有研究对子痫前期患者心脏功能储备影响进行分析，得出妊娠期高血压疾病对孕产妇心脏功能影响存在暂时性，主要表现为心脏功能储备下降，对心脏各室腔结构形态学变化无明显影响，在给予降低血压、终止妊娠等措施后，患者心脏功能可以迅速恢复[11-12]。但近年来也有研究报道发生子痫前期患者产后心脏功能存在持续性慢性减退，产后10年内患者心力衰竭发生率显著增加[13]。传统二维超声可以对心脏各室腔形态、内径大小进行测量，分析在压力与容量负荷下心脏各房室结构改变，其中LAD测量是临床常用指标。有研究显示LAD测量在评估心脏功能负荷方面具有较好相关性，也是间接判断左心室舒张功能障碍的主要指标之一，如果以LAD指数≥28 mL/m2为左心室舒张功能不全的诊断标准，则其灵敏度与特异度均>90%[14]。LVDd大小反映了心脏容量负荷大小，一定程度上与心脏泵收缩功能障碍相关。LVPwd与IVSd是临床评估妊娠期高血压疾病最常见的指标，对于伴有严重症状的子痫前期患者，其心脏结构改变尚不清楚。LVEF是衡量左心室射血能力的重要指标，LVEF下降反映了心脏后负荷增加、心肌收缩能力减弱。既往有资料表明重度子痫前期患者心力衰竭发生率为33.5%，约占妊娠期心力衰竭发生率的25%以上[15]。本研究采用以上指标分析发现，重度子痫前期组与轻度子痫前期组比较，LVDd、LAD增加，LVEF降低(P<0.05)，LVPWd、IVSd差异无统计学意义(P>0.05)；伴有严重症状的子痫前期患者不仅出现LVEF下降，而且左心室、房内径也出现增加扩大变化，但左心室后壁与室间隔厚度增加变化不明显。分析原因可能与外周循环阻力增加后，心脏泵功能下降早期为心肌肥厚，通过增加心肌收缩力，克服后负荷压力增加变化有关。当心室后负荷压力进一步增加，左心室通过心肌细胞纤维弹性限度内的长度变化增加心肌收缩力，随着压力持续升高，一旦超过心肌纤维最适初长度，心腔形态即发生显著变化。E/A比值是反映心室舒张功能障碍敏感指标，在一定程度下，心脏舒张功能障碍越明显，E/A比值越小。E/Ea比值是左心室舒张期功能障碍的主要指标，其随着舒张期功能障碍程度的增加而加大，与血浆NT-proBNP浓度呈正相关，可以较好地反映心脏舒张功能变化。MAD反映心室长轴纵向收缩能力，间接反映心室射血功能。作为心脏外科基本结构-功能单位之一的心肌带受到临床研究者重视，认为心肌带起于肺动脉，止于主动脉，包括2个基底环与1个心尖环，立体观呈“8”字形双螺旋结构，通过特有自旋式解、松螺旋方式，使心脏发生扭转，完成心室的收缩与舒张功能[16]。研究显示左心室由2～3层心肌纤维带组成，而右心室由一层心肌纤维带组成。LVPwd可以反映心室整体做功能力的大小[17]。本研究发现重度子痫前期组与轻度子痫前期组比较，E/A比值、MAD、LVPtw降低，E/Ea比值升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明伴有严重症状的子痫前期患者其心脏功能障碍较严重，发生左心室收缩与舒张功能障碍程度越明显，心脏功能储备迅速下降，发生急性心力衰竭风险显著加大。这有助于提高临床对于子痫前期患者不同严重程度心脏功能水平的认识。

子痫前期发病机制复杂，学说众多，其中炎症介质反应学说在其中占有重要地位。IL-6是白细胞家族中最重要的促炎分泌因子，与TNF-α一起作为临床最重要的促炎分泌介质。hs-CRP是由肝细胞分泌的非特异性炎症反应因子，是临床最常见促炎因子，其水平高低反映了机体炎症反应程度[18]。血浆NT-proBNP是由心室腔分泌的小分子量肽类物质，其水平高低与心室腔压力与容量负荷有关，是心脏功能评估的主要血清学生物标志物[19-20]，其水平高低与心脏NYHA分级呈直线相关。本研究结果显示，重度子痫前期组血浆NT-proBNP、血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平显著高于轻度子痫前期组，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明子痫前期患者血清学炎症反应参与了心脏功能损伤发病机制，其水平高低与心脏功能障碍程度存在相关。心肌纤维炎症反应可能进一步加重了心肌细胞与心肌纤维水肿程度，减弱了心肌收缩能力，降低了心脏泵功能。有关子痫前期患者心脏受损机制研究尚待进一步深入。

综上所述，不同临床分度子痫前期患者心脏损伤程度存在差异。伴有严重症状的子痫前期患者心脏功能损伤水平较显著，血清炎性反应因子水平较高。

[1] 赫英东,陈倩.子痫的诊断与治疗[J/CD].中华产科急救电子杂志,2015,4(2):81-86.

[2] 漆洪波.子痫前期的诊断和子痫的处理:需要规范化[J].中华围产医学杂志,2015,18(6):411-413.

[3] 刘兴会,王晓东,何国琳.子痫前期发病机制的研究现状及展望[J].四川大学学报：医学版,2015,46(1):99-103.

[4] 赵群,孔祥.子痫前期的病因学研究进展[J].医学研究杂志,2012,41(3):17-19.

[5] 谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:64-70.

[6] 刘炳旭,魏殿军,吴瑶.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白和血清胱抑素C与妊娠高血压疾病的相关性研究[J].实用检验医师杂志,2014,6(4):216-219.

[7] 张琳.尿微量白蛋白和血清胱抑素C与妊娠高血压综合征的相关性研究[J].现代中西医结合杂志,2013,22(11):1179-1180.

[8] 贺同强,赵三纯.子痫前期临床发病相关因素研究进展[J].实用妇产科杂志,2012,28(10):823-826.

[9] 孟珍妮,应豪.不典型子痫前期——子痫[J].国际妇产科学杂志,2012,39(6):542-544,548.

[10] 葛新梅,谷强.妊娠高血压综合征发病机制及防治的研究进展[J].医学综述,2013,19(7):1270-1272.

[11] 张岩,肖秀娟,庞远,等.二维斑点追踪成像技术对妊娠高血压不同孕期孕妇心功能改变的临床评价价值[J].疑难病杂志,2016,16(5):498-501.