院外延续管理在长期携带胆道外引流管患者中的应用价值

王娇兰,吴勇超,朱宝亮,殷风华,荣小翠,武中林

(河北医科大学第四医院放射科，河北 石家庄 050011)

·论著·

院外延续管理在长期携带胆道外引流管患者中的应用价值

王娇兰,吴勇超,朱宝亮,殷风华,荣小翠,武中林*

(河北医科大学第四医院放射科，河北 石家庄 050011)

目的探讨院外延续管理在高位恶性胆道梗阻(malignant high biliary obstruction,MHBO)胆道外引流管(biliary extra-drainage tube,BEDT)植入术后患者中的临床应用价值，为减少院外期间BEDT并发症的发生提供合理建议。方法选择MHBO-BEDT植入术后患者120例，采用完全随机化分为对照组和实验组各60例，对照组实施常规管理，出院后采用定期来医院复诊，实验组在常规管理基础上，针对院外期间BEDT常见并发症实施院外延续管理，比较2组院外期间BEDT并发症的发生情况及管理情况。结果院外期间对照组BEDT移位、脱出、堵塞及胆道感染发生率明显高于实验组，对照组BEDT并发症总发生率高于实验组，差异均有统计学意义(P<0.05)。院外期间对照组未定期冲洗胆道、未定期更换敷料、未定期更换引流袋、未记录引流液颜色和引流量、未来医院复诊患者明显多于实验组，差异均有统计学意义(P<0.05)。院外期间对照组因BEDT并发症再次住院32例(53.3%)，明显多于实验组的7例(11.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论要从根本上解决院外期间BEDT并发症带来的困扰重在预防，院外延续管理有效减少了院外期间BEDT并发症的发生，提高了BEDT的使用时间及使用率，降低了患者的卫生服务成本，值得临床推广应用。

胆道疾病；手术后并发症；院外延续管理

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.017

随着介入放射学的飞速发展，经皮经肝胆道穿刺引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)通过建立有效的胆汁引流通道，迅速解除了以肝损伤为源头的一系列器官功能障碍，现成为非手术治疗高位恶性胆道梗阻(malignant high biliary obstruction, MHBO)的首选姑息性疗法[1-3]。BismuthⅡ型以上MHBO，往往引起右左肝管、汇管区及肝总管的多处狭窄或闭塞，介入术中常行优势侧胆道胆道外引流管(biliary extra-drainage tube, BEDT)植入[4-6]。虽然BEDT介入缓解了胆道梗阻所致黄疸带来的一系列临床症状，但患者需要终生携带BEDT，临床为节约住院费用及减轻患者经济压力，一般在病情稳定后，让患者携带BEDT出院。研究发现，院外期间BEDT并发症较多，不仅导致BEDT无法正常使用，而且部分患者不得不再次办理住院，提前更换BEDT或重新行BEDT植入[7-10]。如何减少院外期间BEDT并发症的发生，提高BEDT的使用时间及使用率，最大限度地发挥BEDT的作用，已成为临床关注的热点话题。本研究重点分析比较常规管理和院外延续管理，旨在为减少院外期间BEDT并发症的发生提供合理建议及理论依据，报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选择2013年1月—2016年1月河北医科大学第四医院收治的MHBO-BEDT植入术后患者(选择范围：居住在石家庄市区或周边郊县，患者或患者家属会使用QQ或微信)120例，采用完全随机化分为对照组和实验组各60例。对照组男性40例，女性20例，年龄50～80岁，平均(63.82±6.25)岁；BismuthⅢa型23例，Ⅲb型19例，Ⅳ型18例。实验组男性38例，女性22例，年龄49～81岁，平均(62.05±8.87)岁；BismuthⅢa型20例，Ⅲb型21例，Ⅳ型19例。2组性别、年龄、Bismuth分型差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准，2组患者在参与本研究前均被告知，并取得患者或家属口头与书面同意。

1.2BEDT植入 患者仰卧于数字减影血管造影检查床上，设计穿刺入路及穿刺路径，穿刺点选在右腋中或腋前线第7～9肋间，肋膈角平面下3 cm以上。所有患者首选右侧穿刺入路，再选剑突下穿刺入路，尽量采用右侧穿刺入路行BEDT植入。右侧季肋区、剑突区常规消毒铺单，局部麻醉成功后，用22 G千叶针沿肋骨上缘进针，对准第11胸椎水平穿刺至椎体右缘，退出针芯，边退针边缓慢注入稀释后的对比剂，胆管显影后，置入经皮导入器导丝，经导丝植入扩张管，放出适量胆汁后，经扩张管缓慢注入稀释后的对比剂，同时采集图像，评价肝门部胆管解剖结构、梗阻程度及右-左肝管之间的角度，所有患者尽量行最大范围胆道外引流或优势侧胆道外引流。经扩张管置入超滑超硬黑泥鳅导丝，经留置导丝植入8.5 F BEDT，留取胆汁进行细菌培养和药物敏感试验。术后常规给予保肝、减黄及营养支持等对症治疗，待患者病情稳定后携带BEDT出院。

1.3对照组的管理 出院前由主管医师详细向患者及患者家属讲解院外期间BEDT管理要求：①随时观察引流液颜色，正常胆汁颜色为黄绿色或深绿色，清亮无杂质，若引流液出现白色、淡红色或其他颜色时，及时来院就诊；②每日记录引流量，若引流液突然增多或减少，及时来院就诊；③定期冲洗胆道，每3天冲洗胆道1次，生理盐水10～20 mL+庆大霉素16万U缓慢推注，只推注不回抽，推入完毕闭管20 min，若出现无法推注，及时来院就诊；④BEDT固定敷料，正常情况下无渗液、渗血，每周更换1次，若固定敷料出现渗液，及时来院就诊；⑤引流袋每周更换1次，日常放置应低于引流口位置；⑥睡觉及日常活动，注意保护BEDT，防止由于外力导致BEDT移位或脱出；⑦立即来院就诊情况包括突然出现发热，伴或不伴有寒战，突然出现持续性针刺样腹痛或持续性腹部胀痛，引流管内突然出现鲜红色引流液，固定敷料突然出现渗血，外力导致BEDT固定装置(蝴蝶结)脱落或外力导致BEDT移位、脱出或BEDT与引流袋对接口断开；⑧每3周来院复诊1次。

1.4实验组的管理 在常规管理基础上，针对院外期间BEDT常见并发症，实施院外延续管理。患者或患者家属通过手机加入我科建立的BEDT管理QQ或微信群，通过QQ或微信群每日固定时间发送院外期间BEDT管理要求及进行一种并发症的讲解及探讨，实时解答患者提出的问题及疑虑，鼓励群成员之间相互交流日常生活心得体会及经验分享，使患者随时随地得到医生提供专业的指导意见或小组内成员的支持和帮助。

1.5观察指标及随访 记录2组患者院外期间BEDT并发症的发生情况，包括BEDT移位、脱出、引流不畅、堵塞、固定装置脱落、周围皮肤红肿或感染、胆道感染、胆道出血、急性胆汁性腹膜炎。记录2组患者院外期间BEDT管理情况，包括定期冲洗胆道、更换敷料、更换引流袋、来医院复诊，记录引流液颜色及引流量。每位患者从出院日期起，跟踪随访3个月，直到随访结束或随访期间患者死亡、失访。

1.6统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件分析数据，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组并发症比较 院外期间对照组BEDT移位、脱出、堵塞及胆道感染发生率明显高于实验组，对照组BEDT并发症总发生率高于实验组，差异均有统计学意义(P<0.05)；院外期间2组BEDT周围皮肤红肿或感染、固定装置脱落、引流不畅发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组并发症发生情况比较Table 1 Comparision of complication between two groups (n=60，例数，%)

2.22组管理情况比较 院外期间对照组未定期冲洗胆道、未定期更换敷料、未定期更换引流袋、未记录引流液颜色和引流量、未来医院复诊患者明显多于实验组，对照组因BEDT并发症再次住院的患者多于实验组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组胆道外引流管管理情况比较Table 2 Comparison of management of biliary drainage tube between two groups (n=60，例数，%)

3 讨 论

MHBO的核心问题是胆道持续梗阻，所引发的以肝损伤为源头的一系列器官功能障碍，如不及时引流胆汁极易发展为多器官功能衰竭而死亡。虽然BEDT植入缓解了以肝损伤为源头的一系列器官功能障碍，但患者需要终生携带BEDT。一般在病情稳定后，患者携带BEDT出院，出院后BEDT的管理完全依赖于患者或患者家属。研究发现，院外期间BEDT并发症较多，常见的并发症包括：BEDT移位、脱出、引流不畅、堵塞，固定装置脱落，周围皮肤红肿或感染，胆道感染，胆道出血，急性胆汁性腹膜炎[7-10]。这些并发症不仅导致BEDT无法正常使用，部分患者不得不再次办理住院，提前更换BEDT或重新行BEDT植入，而且还增加了患者的痛苦及经济负担。如何积极有效地预防这些并发症及潜在危险因素，对于指导BEDT的正常使用具有极其重要的意义。

传统医疗关系是从患者入院开始至出院结束，患者出院便意味着医疗关系结束，随着人们对医疗卫生服务质量要求的不断提高，传统医疗关系已难以满足患者对健康的需求。院外期间每位患者不可能时时刻刻都有医护人员的指导与监督，院外延续管理的目的是帮助患者解决院外期间所遇到的问题，督促患者遵医行为，对可能发生的并发症及潜在危险因素进行干预及控制，有效地衔接起患者由医院转向家庭的过渡阶段，使这一阶段的患者或其家属逐渐学会引流管的管理知识，从而最终改善患者的临床结果[11-13]。研究证实，院外延续管理在癌痛、PCI术后、携导管出院患者及精神分裂症等众多疾病中，取得了较好的临床应用效果[11-15]。本研究结果显示，院外期间对照组BEDT并发症总发生率为88.3%(53/60)，明显高于实验组的23.3%(14/60)，差异有统计学意义(P<0.05)。说明院外延续管理有效预防了院外期间BEDT并发症的发生，明显提高了院外期间BEDT的使用时间及使用率，最大限度地发挥了BEDT的作用。院外期间BEDT移位、脱出、堵塞，胆道感染，胆道出血，急性胆汁性腹膜炎，不仅是院外期间BEDT严重并发症，也是导致患者再次住院的主要原因。本研究结果显示，院外期间对照组BEDT移位、脱出、堵塞及胆道感染发生率明显高于实验组，差异有统计学意义(P<0.05)； 院外期间对照组因BEDT并发症再次住院32例(53.3%)，明显多于实验组的7例(11.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)。说明院外延续管理不仅有效降低了院外期间BEDT并发症的发生，而且减轻了患者的痛苦及经济负担。提示建立BEDT全程管理制度及加强院外延续管理，是有效降低院外期间BEDT并发症的发生的重要措施。

院外期间BEDT的管理和病情观察完全依赖于患者或其家属。常规的出院指导一般只能让患者知晓大概，往往在出院后具体操作时会出现许多的不肯定。每位患者只有通过患者自觉、有效地控制潜在危险因素，才能达到减少并发症发生的目的。随着现代通讯设备和互联网技术的日新月异，基于QQ平台、微信平台的院外延续管理及延续护理，在众多疾病中取得了较好的临床应用效果[16-19]。院外延续管理及延续护理不仅能督促患者或其家属的遵医行为，对可能发生的并发症及潜在危险因素进行干预及控制；而且还能随时随地得到医生提供专业的指导意见，患者小组成员之间也可相互交流日常生活心得体会及经验分享。患者或其家属只需使用少量流量资费，就能便捷享用院外延续管理及延续护理，乐于接受。本研究结果显示，院外期间对照组未定期冲洗胆道、未定期更换敷料、未定期更换引流袋、未记录引流液颜色和引流量、未来医院复诊的患者明显多于实验组，对照组因并发症住院的患者多于实验组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明院外期间BEDT的管理与并发症的发生密切相关，院外延续管理明显降低了院外期间BEDT并发症的发生。本研究实验组通过QQ或微信群，将院外期间BEDT管理要求及相关并发症知识进行强化并加深记忆，直到完全掌握。在患者或其家属遇到不懂的问题和有疑问时，可以通过QQ或微信群或电话，向医务人员寻求解答，使患者随时随地得到医生提供的专业指导意见，充分调动了患者或其家属的主观能动性，进一步提高了患者院外期间BEDT的自我管理能力。本研究结果显示，基于QQ平台、微信平台的院外延续管理有效地衔接起患者由医院转向家庭的过渡阶段，使这一阶段的患者或其家属逐渐学会BEDT的管理知识，有效预防了并发症及潜在危险因素，明显降低了院外期间BEDT并发症的发生，提高了BEDT的使用时间及使用率，最大限度地发挥了BEDT的作用。

总之，要从根本上解决院外期间BEDT并发症带来的困扰重在预防，对可能发生的并发症及潜在危险因素进行干预及控制，是减少并发症发生的关键。本研究证实，院外延续管理有效减少了院外期间BEDT并发症的发生，提高了BEDT的使用时间及使用率，降低了患者的卫生服务成本，值得临床推广应用。

[1] 武中林,单保恩,李顺宗,等.高位恶性胆道梗阻胆道双支架植入的疗效[J].肿瘤防治研究,2015,42(5):498-501.

[2] Choi J,Ryu JK,Lee SH,et al. Biliary drainage for obstructive jaundice caused by unresectable hepatocellular carcinoma： the endoscopic versus percutaneous approach[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2012,11(6):636-642.

[3] 武中林,李智岗,杨光,等.高位恶性胆道梗阻介入手术入路与并发症的对比分析[J].河北医科大学学报,2017,38(4):433-437.

[4] Bismuth H,Castaing D,Traynor O. Resection or palliative:priority of surgery in the treatment of hilar cancer[J]. World J Surg,1988,12(1):39-47.

[5] 吴勇超,荣小翠,武中林,等.不同胆道引流方式对高位恶性胆道梗阻疗效的影响[J].肿瘤防治研究,2017,44(2):133-137.

[6] 武中林,李顺宗,杨光,等.超声引导肝内胆管穿刺在老年高位恶性胆道梗阻中的应用[J].中国介入影像与治疗学,2017,14(6):365-369.

[7] 赵瑞峰,贾春怡,赵佳.PTCD相关并发症探讨[J].临床消化病杂志,2013,25(6):324-326.

[8] 李建新,李海渊,周芳.恶性梗阻性黄疽介入治疗的并发症分析及处理措施[J].肝胆外科杂志,2016,24(4):295-297.

[9] 麦丽梅,黎晓渝,李芳红,等.在携带PTCD管出院患者中应用延续护理干预的效果评价[J/CD].中华介入放射学电子杂志,2015,3(4):215-217.

[10] 阳秀春,秦月兰,胡进晖,等.延续性护理模式在经皮肝穿刺胆道引流患者的应用[J].介入放射学杂志,2017,26(2):180-183.

[11] 甘红梅,陈琼,曲红艳.院外延续管理对康复期精神分裂症患者预后的影响[J].中国疗养医学,2014,23(12):1119-1120.

[12] 许少媛,翁桂珍,林晶晶.疼痛日志在日间病房癌痛患者院外延续管理的应用[J].护理学杂志,2016,31(9):38-40.

[13] 黄亮.延续性管理在PCI术后出院患者中的应用效果[J].中医药管理杂志,2015,23(11):46-48.

[14] 张小琴,陆信燕,宋赛花，等.伤口收集袋在带“T”管引流出院患者延续风险管理的运用效果分析[J].护士进修杂志,2012,27(24):2280-2282.

[15] 王莺,汪志明,蒋红,等.携导管出院病人延续护理实践研究[J].护理研究,2015,29(11):1371-1373.

[16] 雷铖,陈晨,石镁虹,等.基于微信平台的延续护理在院外患者中的应用现状[J].护士进修杂志,2017,32(2):117-120.

[17] 罗家静.经肝穿刺胆道引流置管出院患者电话随访效果的观察[J].天津护理,2016,24(3):227-228.

[18] 钱瑾,刘菲,尹小兵.延续性护理的研究进展[J].护理研究,2014,28(3):777-778.

[19] 何翠竹,梁欣,苏斐,等.冠心病患者PCI术后延续护理的效果观察[J].河北医科大学学报,2016,37(8):893-896.

Applicationvalueofcontinuousmanagementout-of-hospitalpatientswithlong-termbiliaryextra-drainagetube

WANG Jiao-lan, WU Yong-chao, ZHU Bao-liang, YIN Feng-hua, RONG Xiao-cui, WU Zhong-lin*

(DepartmentofRadiology,theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijazhuang050011,China)

ObjectiveTo study the clinical value of continued out-of-hospital management in patients with malignant high biliary obstruction(MHBO) after implantation of biliary extra-drainage tube(BEDT), providing reasonable suggestions to reduce the incidence of out-of-hospital complications during BEDT.Methods120 patients with MHBO after implantating BEDT, were randomly divided into control group and experimental group. 60 cases in the control group

routine management, visiting the hospital regularly. On the basis of conventional management, another 60 cases in the experimental group received continued out-of-hospital management to prevent the relative complications of BEDT. The incidence and management of complications of BEDT implatation in the two groups outside the hospital were compared.ResultsOutside hospital, the overall complication rate of BEDT in the control group was significantly higher than that in the experimental group with statistically significance(P<0.05), including displacement、prolapsus、obstruction of BEDT and biliary tract infection. The hospital referral of patients in the control group was higher than those in the experimental group(P<0.05). Because the patients in the control group did not regularly sluice biliary tract, nor regularly change surgical dressing and drainage pack, and they did not record the color and capacity of drainage. 32 cases(53.3%) of the control group were rehospitalized due to complications of BEDT outside hospital, which included 7 cases in the experimental group(11.7%). The difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionIn order to fundamentally solve the brought outside the hospital during BEDT complications, prevention was the most important. Continued out-of-hospital management could reduce incidence of BEDT complications, improve the use of BEDT time and usage rate, reduce the patient's health service cost, which was worthy of clinical application. The prevention and continued out-of-hospital management are the keys to fundamentally resolve and reduce the beset produced by complications of BEDT. Also, continued out-of-hospital management improves the usage of BEDT and reduces the health service cost of patients, worthy of generalized clinical application.

biliary lract diseases; postoperative complications; continued out-of-hospital management

2017-08-31；

2017-09-15

河北省科技计划项目(162777240)

王娇兰(1981-),女,河北深泽人,河北医科大学第四医院主管护师，医学学士，从事临床护理学研究。

*通讯作者：E-mail:1065561615@qq.com

R442.4;R816.5

A

1007-3205(2017)12-1430-05

许卓文)