喉罩通气麻醉在胸腔镜下肺部手术中的应用

王继云，李 婷，李万刚*，田浩印，刘天伟

(1.中国石油天然气集团公司中心医院胸外科，河北 廊坊 065000；2.廊坊卫生职业学院内科教研室，河北 廊坊 065000)

·论著·

喉罩通气麻醉在胸腔镜下肺部手术中的应用

王继云1，李 婷2，李万刚1*，田浩印1，刘天伟1

(1.中国石油天然气集团公司中心医院胸外科，河北 廊坊 065000；2.廊坊卫生职业学院内科教研室，河北 廊坊 065000)

目的探讨非气管插管麻醉在胸腔镜肺部手术中的临床应用价值。方法选择周围型肺结节患者48例，根据麻醉方式的不同分为经喉罩通气全身麻醉组(喉罩组)25例与双腔插管全身麻醉组(插管组)23例，比较2组麻醉、术中及术后观察指标，评估非气管插管麻醉下肺部手术的安全性及可行性。结果2组患者均顺利完成胸腔镜下手术，无中转开胸病例。喉罩组术前麻醉时间、复苏时间、进食时间短于插管组，复苏时呛咳、术后咽部不适发生率低于插管组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论非气管插管下肺部手术安全可行，在术前麻醉时间、麻醉用药量、术后复苏及降低术后咽部并发症等方面有明显优势，值得在肺部手术中推广。

胸腔镜检查；麻醉，全身；喉罩通气

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.010

经过近20年的不断发展，麻醉、内镜、腔内器械水平的提高，胸腔镜微创手术已逐渐发展成熟，并广泛应用于胸腔相关疾病的手术治疗，如肺癌、肺大泡、纵隔肿瘤以及心脏疾病等[1-2]。然而实施该项手术，传统的气管内插管全身麻醉仍有许多缺点，如单肺通气增加了肺部感染及肺损伤的风险，影响患者的氧合，增加了肺内动静脉分流、缺血性再灌注损伤以及一些心脑血管并发症；气管插管还可引起气道损伤、心律失常，术后咽喉部疼痛、恶心、咯血，以及术后进一步影响患者肺功能等并发症[3-4]。随着微创观念由原本的局部微创变成如今的整体微创，麻醉微创随之诞生。作为一种全新的麻醉理念，应最大程度降低对患者生命、意识等造成的影响，并具有简单易操作的优点，尽可能地减少患者在整个住院治疗过程中受到心理刺激及生理创伤。微创胸外科的发展使胸腔镜手术已成为许多胸科疾病的重要诊治手段。近年来国内外对非气管插管麻醉技术的研究不断进步，喉罩通气静脉麻醉技术日趋成熟[5]。喉罩通气麻醉技术在使用喉罩时仅在咽喉部位，避免刺激和损伤声带、气管、支气管等，同时使心脑血管的应激作用、交感神经的兴奋反应显著减轻，术后出现声带损伤、咽喉疼痛、喉返神经麻痹及喉头水肿等并发症的概率也大为降低，正逐渐取代以往的双腔插管静吸复合麻醉方式。本研究总结经喉罩通气全身麻醉胸外科手术患者的临床效果，现报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选取2014—2016年中国石油天然气集团公司中心医院收治的周围型肺部结节患者48例，均为周围型肺部结节患者，所有患者均行术中冰冻，根据术中病理结果决定术式，如为恶性则行胸腔镜下肺叶切除及淋巴结清扫术。根据麻醉方式的不同分为经喉罩通气全身麻醉组(喉罩组)25例与双腔插管全身麻醉组(插管组)23例。喉罩组男性15例，女性10例，年龄44～71岁，平均(57.1±5.6)岁；插管组男性13例，女性10例，年龄45～73岁，平均(59.2±5.4)岁。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准和排除标准

1.2.1纳入标准 ①患者无风湿性心脏病、冠心病及先天性心脏病等循环系统类疾病；②患者无慢性阻塞性肺疾病、结核病、呼吸睡眠综合征等呼吸类疾病；③患者自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2.2排除标准 ①心脏、肾脏、肝脏等重大器官功能严重受损者；②患有精神类疾病，不能很好地配合研究者；③肺部发生感染，肺功能较差，肿瘤直径>6 cm，患有活动性肺结核或气管解剖异常、病变发展至支气管者；④患有血容量不足、凝血功能障碍或血液系统类疾病者。

1.3主要药物及仪器设备 肝素钠注射液(批号120203，河北常山生化药业公司)，注射用盐酸瑞芬太尼(瑞捷，批号120402，宜昌人福药业有限责任公司)，枸橼酸舒芬太尼注射液(舒芬尼，批号120202，EuroCePtB.V，荷兰)，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(万泣，批号14CH734106，Fresenius Kabidautachiand GmbH，德国)，顺苯磺酸阿曲库铵(批号12032113，江苏恒瑞医药股份有限公司)，乳酸钠林格注射液(批号1201130021，福州海王福药制药有限公司)。

Datex S/5 AespireT100型多功能麻醉机(Datex-Ohmeda Inc.，爱尔兰)，电子恒温三用水箱，VBM cuff pressure gange (VBM Mediziniechnik GmbH，德国)，Datex-Ohmeda S/5 Aesthesia Monitor(GE Datex-Ohmeda Inc.，芬兰)，三代LMA-Proseal喉罩，双腔支气管导管(Mallinckrodt Medical Inc.,爱尔兰)Stat ProfileRCritical Care Xpress Analyzer(Nova Biomedical Corporation，美国)，Bene View T8多功能监护仪(深圳迈瑞生物医疗电子有限公司)，Olympus LF-GP 纤维支气管镜(4.0 mm，Olympus Co.，日本)，Graseby 3500 anaesthesia pump(Smith Medical MD，Inc.，美国)。

1.4麻醉前准备 在正式麻醉前30 min给予患者咪达唑仑(0.05 mg/kg)、阿托品(0.01 mg/kg)肌内注射，然后根据患者不同体质量选取不同型号的喉罩，若体质量在50～70 kg范围者选取4#喉罩，体质量大于70 kg者选取5#喉罩[3]。在患者进入手术室之前约20 min，将准备好的氯化钠注射液及乳酸林格注射液置于电子恒温三用水箱之内，控制手术室的整体温度在24～26 ℃范围内。并将肝素化注射器、石蜡油、支气管镜及气管插管设备准备好。

1.5麻醉方法

1.5.1喉罩组采取喉罩通气麻醉方法 患者选取平卧位，首先行脚踝内隐静脉穿刺，为乳酸林格注射液静脉滴注建立通道，注射液温度为37～38 ℃，注射速度为10 mL·kg-1·h-1，并通过BeneViewTS多功能监护仪器对患者实施Ⅱ导联心电图、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)及右上臂膊无创血压的实时监测。对患者进行喉罩的操作和纤维支气管镜的定位操作由工作经验丰富且专业的麻醉医生完成。麻醉前的诱导在麻醉前10 min进行，首先泵入0.3 μg/kg的右旋美托咪啶，然后分别进行异丙酚(血浆靶的浓度为2.5 mg/L)、瑞芬太尼(血浆靶的浓度为3 μg/L)的泵入；0.15 mg/kg顺阿曲库铵通过Datex S/5 Aespire7100型多功能麻醉设备进行间断性的正压通气，并对患者实施平台压、潮气量、呼气末二氧化碳分压(end-tidalcarbon dioxide partial pressure,PETCO2)、吸气峰压(peak inspiratory pressure,Ppeak)、肺顺应性(pulmonary dynamic compliance, Cdyn)及分钟通气量(minute ventilation,MV)的各项实时监测，使PETCO2水平维持在28～42 mmHg。在进行双肺通气20 min后，通过纤维支气管镜进行观察，根据实际情况必要时候进行喉罩位置的调整。观察孔的切口大小取1.5 cm，同时生成医源性气胸，造成患病侧肺部渐渐萎缩，必要情况时可采取器械辅助来挤压肺叶。手术期间若监测到吸气峰压升高至大于在平卧体位时双侧肺部通气的1.6倍，而且肺顺应性降低至双侧肺部通气的50%[6]，则立即通过纤维支气管镜进行观察，并调整改变喉罩的位置，将呼吸道分泌物及时清理。在关胸之前进行0.1 μg/kg的舒芬太尼追加输注，而后停止给药。

1.5.2插管组采取双腔气管插管麻醉方法 患者选取平卧位，首先行脚踝内隐静脉穿刺，为乳酸林格注射液静脉滴注建立通道，注射液温度为37～38 ℃，注射速度为10 mL·kg-1·h-1，并通过BeneViewTS多功能监护仪器对患者实施Ⅱ导联心电图、SpO2及右上臂膊的无创血压的实时监测。对患者进行气管插管和纤维支气管镜的定位操作由工作经验丰富且专业的麻醉医生完成。麻醉前的诱导在麻醉前10 min进行，首先泵入0.6 μg/kg的右旋美托咪啶，然后分别进行异丙酚(血浆靶的浓度为3～3.5 mg/L)、瑞芬太尼(血浆靶的浓度为4～6 μg/L)、顺阿曲库铵(0.2 mg/kg)泵入；将气管插管放入后通过Datex S/5 Aespire7100型多功能麻醉设备进行间断性的正压通气，潮气量设置为8～10 mL/kg，呼吸频率设置为15次/min，吸气呼气比值为1∶2，吸氧浓度为50%。并对患者实施平台压、潮气量、PETCO2、Ppeak、Cdyn及MV的各项实时监测[5]，使PETCO2水平维持在32～40 mmHg。在手术开始之后进行单肺通气，并对脑电双频指数进行全程实时监测。进行静脉滴注异丙酚、瑞芬太尼，来维持麻醉及单肺通气状态，手术期间依照手术刺激的强度及血压、心率的改变，于开始切皮之前追加静脉滴注舒芬太尼，依照手术中的需要追加静脉滴注顺阿曲库铵。依照手术中的出血量、尿量来改变静脉滴注的速率、林格注射液的用量。在手术中需维持SpO2的范围>90%。必要时纤维支气管镜引导下调整双腔管位置。

1.6术后止痛措施 主要镇痛措施为给患者留置自控镇痛泵，辅助止痛措施为药物治疗，如进行口服止痛非甾体类药物。手术后当天或者术后第1天早上进行胸部X线片检查。喉罩组和插管组均可以在撤除喉罩或气管导管之后的2～4 h恢复进食、饮水。若胸腔闭式引流显示无漏气情况，且24 h引流量小于100 mL，则可以撤除胸管。

1.7评价指标 术中的评价指标：术前麻醉时间，手术时间，出血量，术中PETCO2、术中最低SpO2。术后的评价指标：复苏时间，复苏时呛咳，咽部不适，术后进食时间，术后胃肠道症状。

1.8统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组喉罩或双腔导管插管均成功置入，且均呼吸道顺畅，麻醉效果良好，手术进行顺利，无呕吐、误吸及反流等情况，未发生术中中转插管、开胸及死亡。喉罩组13例、插管组12例患者术中冰冻病理检查为恶性，行胸腔镜下肺叶切除及纵隔淋巴结清扫，其余均行肺楔形切除术。喉罩组术前麻醉时间、复苏时间、进食时间短于插管组，复苏时呛咳、术后咽部不适发生率低于插管组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组手术总时间、术中出血量、术中PETCO2、术中SpO2、胃肠道不良反应发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别例数术前麻醉时间(min)手术时间(min)出血量(mL)术中PETCO2(mmHg)术中最低SpO2(%)喉罩组2520.50±1.65108.00±32.12242.00±12.2538.16±6.3999.00±0.85插管组2356.50±4.52113.00±24.56245.00±13.2636.27±5.9398.00±1.02t37.2450.6020.8151.0900.230P0.0000.5500.4190.2790.796组别例数复苏时间(min)复苏时呛咳(例数,%)咽部不适(例数,%)进食时间(d)胃肠症状(例数,%)喉罩组2510.00±1.104(16.00)3(12.00)1.2±0.86(24.00)插管组2318.00±1.5411(47.83)9(39.13)2.8±1.38(34.78)t/χ220.8385.6484.7035.1820.674P0.0000.0170.0300.0000.412

3 讨 论

喉罩是一种特殊通气装置，原理是把根据人体口咽部的解剖曲度与气管插管结合起来，应用于声门部位，目前在急诊医学及外科手术中得到广泛应用[6]。喉罩麻醉具有许多优点，如操作简易，置入时对血流动力学影响小，无声门刺激及气道损伤，能达到和气管插管相同的通气效果，能满足自主呼吸下全身麻醉的要求[7-8]。特别是第3代喉罩的出现，解决了气道不稳定、容易出现舌后坠等气道阻塞现象后，这种技术能够很好地保护患者的安全，确保了围麻醉期的安全与稳定。喉罩的这些优点尤其适用于老年合并基础疾病，插管全身麻醉风险极高的患者[9]。郭素萍等[10]报道全身麻醉插管患者术毕置入喉罩复苏可有效减轻患者拔管期的心血管反应、呛咳及躁动等不良反应发生率。蔡开灿等[11]报道喉罩全身麻醉下胸腔镜肺大疱切除术有良好的可操作性及安全性。Liu等[12]针对非气管插管麻醉在胸腔镜下行肺切除术进行研究，进一步证实该项技术的安全性和可靠性。近年来喉罩插管麻醉下胸部微创手术报道越来越多，进一步证实该技术具有良好的可行性、安全性，显著减少了手术对患者气道的损伤、对正常呼吸系统功能的侵入性干预及呼吸机对肺部造成的相关性损伤[13-16]。此外，还有研究表明，喉罩麻醉在减少对血流动力学影响的同时，进一步减少因应激刺激导致的血液中儿茶酚胺的浓度升高，降低了高血压患者恶性心血管事件的发生率[17]。非气管插管麻醉也有其潜在的风险，如对于手术复杂、时间长、术中出血多和出现纵隔摆动的患者，以及对胸膜腔严重粘连等患者手术过程中转为气管插管全身麻醉等仍然不适用。故应该严格掌握适应证，将非气管插管麻醉的风险降至最低，保证患者生命的安全。

本研究喉罩组25例患者麻醉均顺利完成，未出现气道阻塞中转插管病例及误吸造成吸入性肺炎病例。喉罩组采用小剂量肌肉松弛药及快频小潮气量通气模式，结合轻柔肺部挤压，达到了肺叶半萎陷状态，获得了满意的术野。喉罩组患者术前麻醉时间、术后复苏时间、进食时间短于插管组，复苏时呛咳、术后咽部不适发生率明显低于插管组(P<0.05)；2组手术时间、出血量、术中PETCO2、术中最低SpO2、胃肠道不良反应发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。这可能是由于喉罩组麻醉操作简易，应用肌肉松弛药剂量低，且麻醉诱导阶段及维持间断麻醉药物用量少的缘故。喉罩组咽痛及咽部不适症状的显著减轻，为喉罩通气麻醉的突出优点。

综上所述，非气管插管胸腔镜手术与传统胸腔镜手术相比，对患者的创伤更小，同时减少术后并发症发生率，在肺部手术中的应用取得了良好效果。微创麻醉的应用使腔镜局部微创上升到整体微创，符合微创发展的理念。随着对非气管插管胸腔镜手术的认识及更多相关临床研究结果的公布，非气管插管胸腔镜手术有可能成为一种标准的手术方法，其手术适应证将逐步扩大，更多患者也将因此而受益。

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Clinicalapplicationofthoracoscopepulmonaryoperationwiththelaryngealmaskanesthesia

WANG Ji-yun1， LI Ting2， LI Wan-gang1*， TIAN Hao-yin1， LIU Tian-wei1

(1.DepartmentofThoracicSurgery,CentralHospitalofChineseNationalPetroleumCorporation,Langfang065000,China； 2.DivisionofInnerMedicine,LangfangHealthVocationalCollege,HebeiProvince，Langfang065000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of non tracheal intubation anesthesia in thoracoscopic pulmonary surgery.MethodsForty-eight cases of lung tumor by thoracoscope surgery were divided into two groups. Thoracoscope pulmonary operation with laryngeal mask anesthesia was performed in 25 cases of laryngeal mask group and thoracoscope pulmonary operation with double-lumenendo tracheal intubation anesthesia was performed in 23 cases of intubation group, then overall effects were compared.ResultsThoracoscope surgery were successfully completed with all patients, no case was transferred to open chest operation. In laryngeal mask group, the preoperative anesthesia time was shorter, anesthetics dosage was less, postoperative recovery time was shorter, and the incidence of postoperative pharynx complication was lower when compared with the intubation group, and the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionThe laryngeal mask airway anesthesia was safe and feasible in pulmonary operation, significant advantage could be observed in the preoperative anesthesia and postoperative recovery time and reducing postoperative throat complication, so it could be wide used in lung operations.

thoracoscopy； anesthesia, general； laryngeal mask airway ventilation

2017-07-10；

2017-08-03

河北省科技计划项目(16277737D)

王继云(1976-)，男，内蒙古鄂尔多斯人，中国石油天然气集团公司中心医院副主任医师，医学硕士，从事胸外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:Liwangang2013@sina.com

R614.2

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1007-3205(2017)12-1401-05

赵丽洁)