脱细胞猪皮与异体皮覆盖在大面积烧伤自体微粒皮移植中的应用对比研究

陈宝国，田晓东，黎凤明，李登伦

(攀钢集团总医院整形烧伤科 四川 攀枝花 617023)

脱细胞猪皮与异体皮覆盖在大面积烧伤自体微粒皮移植中的应用对比研究

陈宝国，田晓东，黎凤明，李登伦

(攀钢集团总医院整形烧伤科 四川 攀枝花 617023)

目的：对比脱细胞猪皮与异体皮作为覆盖物在大面积烧伤患者自体微粒皮移植中的应用效果。方法：54例大面积深度烧伤患者以数字表法随机分为观察组(n=27)和对照组(n=27)，观察组患者给予自体微粒皮移植及脱细胞猪皮覆盖治疗，对照组应用异体皮覆盖，对比两组患者微粒皮成活率、排斥反应、体温、外周血细胞及血清蛋白检测情况。结果：术后4周，两组自体微粒皮成活率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者术后各时间点体温均低于术前，差异具有统计学意义(P＜0.05)；但组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。术后7d、28d两组患者WBC计数、中性粒细胞百分比均低于术前，淋巴细胞计数高于术前，差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后7d观察组WBC计数及中性粒细胞百分比均低于对照组，术后28d观察组中性粒细胞百分比低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后7d、28d两组血清总蛋白、白蛋白、球蛋白水平均高于术前，差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组术后7d、28d血清总蛋白、球蛋白水平均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组排斥反应相对较轻。结论：脱细胞猪皮替代异体皮用于自体微粒皮移植覆盖物在大面积深度烧伤患者救治中能够有效减轻患者全身炎症反应，排斥反应较轻，可改善患者的营养状态，同时解决了异体皮来源不足的问题，保证了患者烧伤部位的美观和功能恢复，值得推广。

脱细胞猪皮；异体皮；覆盖；烧伤；自体微粒皮移植

大面积烧伤导致的皮肤大面积缺损及愈合困难是临床治疗中的棘手问题[1]。近年来随着烧伤医学的不断发展，微粒皮移植技术在很大程度上解决了自体皮源有限与创面面积较大之间的矛盾，同时异体皮用作自体微粒皮移植术的覆盖物在临床上也取得了较好效果[2-3]。但在实际工作中，异体皮来源较少，价格昂贵，同时也存在病原微生物传播风险以及伦理问题[4-5]。大面积深度烧伤的救治过程中，由于创面面积较大、烧伤深度较深，可导致机体代谢功能障碍，可引发感染、免疫功能降低以及水电解质平衡紊乱等并发症，最终可因多器官功能障碍而导致患者的死亡[6]。因此，寻找一种来源广泛、价格低廉、与异体皮覆盖物同等效果的生物敷料替代物成为现阶段亟待解决的一个重要问题[7-8]。猪皮、羊皮、自体焦痂、凡士林油纱布等也是除异体皮之外的良好选择，其中猪皮结构与人体最为相近，且价格低廉，来源广泛，是目前作为微粒皮移植覆盖物的理想选择[9]。本研究分别采用脱细胞猪皮与异体皮用于自体微粒皮移植的覆盖物，并进行了对比分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2010年6月-2016年5月收治的大面积深度烧伤患者54例，其中男38例，女16例；年龄18～54岁，平均(36.7±15.6)岁；烧伤面积：52％～98％总体表面积(Total body surface area,TBSA)，平均烧伤面积(76±17)％ TBSA，其中Ⅲ度烧伤总面积为20％～85％TBSA，平均(54±17)％ TBSA；烧伤原因：火焰烧伤者26例，热液烫伤者14例，蒸汽烫伤者8例，化学烧伤者6例。采用数字表法随机分为2组，每组27例，观察组采用脱细胞猪皮覆盖，对照组采用异体皮覆盖。两组患者换药、抗感染、抗休克以及对症支持治疗等常规基础治疗措施均相同。两组患者在性别、年龄、烧伤面积、烧伤深度等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准：①年龄≥18岁；②烧伤面积TBSA 50％以上者；③深Ⅱ～Ⅲ度烧伤者；④均采用自体微粒皮移植术治疗者；⑤烧伤前无心、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍性疾病者。

1.3 排除标准：①年龄＜18岁；②合并严重基础疾病者；③治疗期间自行终止治疗者；④死亡。

1.4 方法

1.4.1 切痂术：所有患者均于烧伤后3～7d进行首次烧伤创面切痂术，尽可能保留深筋膜与健康脂肪，以维持术后皮肤移动度，保证远期皮肤功能良好。切痂过程中对新鲜创面进行充分止血，并以碘伏纱布对创面进行湿敷约5～10min。

1.4.2 自体微粒皮制作与移植：根据创面面积在头部或其他部位取刃厚皮(即厚度为0.1～0.2mm的薄层断层皮)，取皮面积与植皮面积比例以1:(6～10)为标准；取皮成功后，将游离的自体刃厚皮置于不锈钢量杯中，剪切为面积＜1mm2的微粒皮，以涂抹法将微粒皮移植于烧伤创面。

1.4.3 脱细胞猪皮或异体皮覆盖：微粒皮移植完毕，观察组于微粒皮表面采用脱细胞猪皮(江苏启东东方益学研究所提供，药械准字2006第2640084号)覆盖，对照组应用异体皮(医院烧伤科皮库自制液氮保存的异体皮)覆盖，用缝线或缝合器固定覆盖物，使用经庆大霉素浸泡的盐水纱布或碘伏纱布包裹于覆盖物表面，外加棉垫包扎。

表1 两组患者一般资料比较 (±s,例)

表1 两组患者一般资料比较 (±s,例)

组别 例数 性别 年龄(岁) 烧伤面积(％TBSA) 烧伤深度 烧伤原因男 女 深Ⅱ度 深Ⅲ度 火焰烧伤 热液烫伤 蒸汽烫伤 化学烧伤观察组 27 18 9 37.1±13.9 75±17 14 13 12 8 3 4对照组 27 20 7 36.2±14.3 78±16 11 16 14 6 5 2 t/χ2值 0.355 0.235 0.668 0.670 0.297 0.386 0.590 0.750 P值 0.551 0.816 0.507 0.413 0.586 0.535 0.440 0.386

1.4.4 术后处理：5～7d打开外敷料，使用碘伏绷带半暴露包裹脱细胞猪皮或异体皮；术后3～4周揭除覆盖物，并对创面进行湿敷，表皮生长因子或碱性成纤维细胞生长因子外用以促进微粒皮生长；术后1周开始，嘱患者开始进行四肢肌肉静力运动，术后2周起进行各个关节的主动或被动锻炼，防止关节僵硬，保持关节运动功能。

1.5 观察指标：①记录术后4周自体微粒皮成活情况，并观察两组患者覆盖物的排斥反应情况；②记录两组患者术前及术后1d、7d及28d的体温变化；③检测两组患者术前、术后7d、28d外周血白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比、淋巴细胞绝对值等血常规指标以及血清蛋白水平。

1.6 统计学分析：采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自体微粒皮成活率比较结果：术后4周，观察组自体微粒皮成活率为(72.4±7.6)％，对照组为(71.7±8.0)％，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2.2 两组患者覆盖物排斥情况：①观察组：术后3d脱细胞猪皮与创面附着良好，绝大部分猪皮未见明显变色，极少部分呈现褐色，3～4周脱细胞猪皮渐变干燥，并与基底分离，受压部位可见少量积液，未见溶解，后揭除猪皮可见微粒皮成活并融合成片；②对照组：术后3～14d异体皮开始出现较为明显的排斥现象，主要表现为覆盖物剥脱，术后5d出现水疱，呈黄色，术后10d异体皮逐渐开始退变、坏死，并可见散在的黑色斑点。术后10～30d，异体皮逐渐干枯，术后25～60d异体皮剥脱，微粒皮逐渐扩展成片，创面愈合。典型病例见图1～2。

2.3 两组患者体温检测结果：两组患者术后各时间点体温均低于术前，差异具有统计学意义(P＜0.05)；但两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.4 两组患者血常规检测结果：两组患者术前WBC、中性粒细胞百分比以及淋巴细胞计数比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后7d、28d两组WBC、中性粒细胞百分比均低于术前，淋巴细胞计数高于术前，差异均有统计学意义(P＜0.05)；术后7d观察组WBC计数及中性粒细胞百分比均低于对照组，术后28d观察组中性粒细胞百分比低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后7d、28d两组患者淋巴细胞计数比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

图1 观察组患者移植术后

图2 对照组患者移植术后

表2 两组患者手术前后体温检测结果 (℃，±s)

表2 两组患者手术前后体温检测结果 (℃，±s)

注：*表示与术前比较，P＜0.05

组别 例数 术前 术后1d 术后7d 术后28d观察组 27 38.8±0.6 37.8±0.5* 38.1±0.4* 37.6±0.5*对照组 27 38.7±0.7 37.9±0.4* 38.2±0.5* 37.5±0.6*t值 0.5636 0.8115 0.8115 0.6653 P值 0.5754 0.4208 0.4208 0.5088

2.5 两组患者血清蛋白水平检测结果：术前两组患者血清总蛋白、白蛋白、球蛋白水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后7d、28d两组血清总蛋白、白蛋白、球蛋白水平均高于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组术后7d、28d血清总蛋白、球蛋白水平均高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表3 两组患者血常规检测结果 (±s)

表3 两组患者血常规检测结果 (±s)

注：*表示与术前比较，P＜0.05；#表示与对照组比较，P＜0.05

组别 例数 检测指标 术前 术后7d 术后28d观察组 27 WBC(×109/L) 16.1±4.1 11.2±3.7*,# 8.9±3.9*中性粒细胞(％) 86.7±6.1 81.2±6.2*,# 74.0±6.6*,#淋巴细胞(×109/L) 0.48±0.25 0.71±0.26* 1.88±0.32*对照组 27 WBC(×109/L) 15.9±4.2 13.4±3.9* 9.1±3.8*中性粒细胞(％) 87.1±5.8 84.1±6.0* 77.1±6.3*淋巴细胞(×109/L) 0.49±0.24 0.72±0.25* 1.85±0.33*

表4 两组患者血清蛋白水平检测结果 (g/L，±s)

表4 两组患者血清蛋白水平检测结果 (g/L，±s)

注：*表示与术前比较，P＜0.05；#表示与对照组比较，P＜0.05

项目 例数 指标 术前 术后7d 术后28d观察组 27血清总蛋白 44.7±7.8 53.2±8.2*,# 56.2±7.9*,#血清白蛋白 22.2±3.8 25.9±4.2* 25.7±4.1*血清球蛋白 23.6±4.8 27.7±5.1*,# 31.2±5.3*,#对照组 27血清总蛋白 44.9±7.7 51.1±7.9* 53.2±7.8*血清白蛋白 22.4±3.9 26.0±4.1* 25.9±4.0*血清球蛋白 23.4±4.9 25.1±5.0* 27.8±5.2*

3 讨论

针对大面积深度烧伤患者治疗中自体皮源有限、创面封闭困难、易导致全身感染及多脏器并发症这一难题，国内外相关专家学者进行了大量研究。上个世纪70年代中期，国外专家建立了表皮细胞培养技术，为广大皮肤组织缺损患者带来了福音[10-11]。但这种单纯自体表皮细胞膜片移植的方法缺乏真皮的支持，移植后成活率相对较低，且预后质量不理想。近年来，随着人们健康观念的不断转变，烧伤患者伤后在保证生命健康的同时，对于美观、功能、日后工作能力、社会活动功能等方面也有了较高的要求。因此，一种针对大面积深度烧伤的有效且预后良好、能够获得较好外观与功能的治疗方法成为烧伤与美容专业亟待解决的问题。上个世纪90年代，Wainerigh[12]采用异体无细胞真皮用于皮肤移植，获得了较好效果，但在移植过程中，表面仍需自体皮肤的覆盖，仍难以摆脱自体皮肤来源较少的限制。自体异体角质形成细胞混合培养以及复合皮的研究等能够在多个方面克服单纯表皮细胞膜片或单纯真皮移植的不足和缺陷，可解决移植成活率低、韧性差、瘢痕收缩严重等问题，但表皮细胞膜片的形成时间较长，难以及时封闭创面。总而言之，目前临床可用的早期创面封闭技术较少，难以在及时有效封闭创面上做到最佳。

早在1986年，自体微粒皮移植联合大张异体皮移植术在大面积深度烧伤创面的治疗中就已经获得了成功，在很大程度上解决了大面积深度烧伤患者供皮与受皮区面积差距较大的矛盾，为大面积深度烧伤患者的救治提供了良好的方法[13]。但近年来，异体皮在应用中的伦理学争议不断增加，其来源也相对有限，且保存条件较为苛刻，价格较高，可能增加肝炎、艾滋病等病毒传播风险，因此，目前临床应用越来越少[14]。微粒皮移植术已普遍应用于大面积深度烧伤患者创面修复治疗中，效果满意。但微粒皮移植术的成功率可受到诸多因素的影响，而其中起关键作用的即为覆盖物的选择。猪与人具有高度的组织同源性，猪的皮肤构造与人体皮肤有较多的相似之处，且来源广泛、价格低廉。脱细胞猪皮是将猪皮经物理、化学等方法，将皮肤附件的上皮细胞、朗格汉斯细胞以及微血管内皮细胞等细胞成分以及可溶性蛋白成分去除，最大限度的降低了免疫原性，使之能够与人体组织具有良好的组织相容性[15-16]。近年来，脱细胞猪皮已广泛用于临床腹壁疝修补术、腹壁缺损、乳房重建以及真皮支架置入术等多种手术，并取得了较为满意的效果[17-18]。

为了探讨脱细胞猪皮与异体皮作为覆盖物在大面积烧伤患者自体微粒皮移植术中的应用效果，本研究分别采用脱细胞猪皮与同种异体皮作为覆盖物对大面积烧伤患者进行了治疗。结果显示，在自体微粒皮移植术后成活率的比较中，术后4周时，两组自体微粒皮成活率比较差异无统计学意义。也就是说，两种覆盖物并未影响自体微粒皮的成活。无论采用何种异体皮进行移植或覆盖，排异反应是一个不容忽视的问题，在两种方法的排异反应观察中发现，观察组排斥反应相对较为轻微，而对照组术后3～14d即开始出现较为明显的排斥现象，主要表现为覆盖物剥脱，术后5d出现黄色水疱，术后10d异体皮逐渐开始退变、坏死，并可见散在的黑色斑点。出现上述明显差异的原因可能与脱细胞猪皮已经经过处理，已将可能产生免疫原作用的相关细胞去除，且猪皮与人体具有高度同源性，但同种异体皮未经上述处理，虽为同种源性皮肤，仍可表现较为明显的排异反应[19]。两组患者体温变化无明显差异。术后观察组白细胞计数及中性粒细胞百分比明显优于对照组。上述结果说明，观察组患者治疗过程中，全身炎症反应相对较轻。进一步说明脱细胞猪皮的排异反应较轻，本次研究中观察组无一例患者出现高热、谵语等，而采用异体皮作为覆盖物的对照组则有少数患者出现高热、谵语症状，这是由于异体皮的免疫原性较强，机体排斥反应较为剧烈。在两组患者的血清蛋白水平检测中发现，术后7d、28d两组患者血清总蛋白、白蛋白、球蛋白水平均高于术前，且观察组术后7d、28d血清总蛋白、球蛋白水平均高于对照组。这一结果充分说明，切痂后采用自体微粒皮移植能够及时有效地覆盖创面，减少了患者经创面的体液与蛋白质丢失，减轻了脏器水肿，改善了机体的营养状态，对内脏器官的功能起到了有效保护作用[20]，且观察组效果更佳。

综上所述，脱细胞猪皮替代异体皮用于自体微粒皮移植覆盖物在大面积深度烧伤患者救治中能够有效减轻患者全身炎症反应，排斥反应较轻，改善了患者的营养状态，烧伤部位的美观和功能恢复良好。且脱细胞猪皮替代异体皮用于自体微粒皮移植覆盖物还解决了异体皮来源不足的问题，有利于基层医院大面积烧伤救治工作的开展，同时也为大面积深度烧伤患者减少了不必要的医疗支出，值得推广。

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Comparative Study on Acellular Porcine Skin and Allogeneic Skin as the Wound Covering Materials in the Treatment of Autologous Particulate Skin Graft in Patients with Extensive Deep Burns

CHEN Bao-guo,TIAN Xiao-dong,LI Feng-ming,LI Deng-lun
(Department of Burns and Plastic Surgery,Hospital of Panzhihua Iron and Steel Group,Panzhihua 617023,Sichuan,China)

Objective To compare the clinical effects between acellular porcine skin and allogeneic skin as the wound covering materials in the treatment of autologous particulate skin graft in patients with extensive deep burns. Methods 54 patients with extensive deep burns were randomly divided into the observation group(n=27) and the control group(n=27),the observation group were treated with autologous particulate skin graft combined with acellular porcine skin covering,and the control group were covered with allogeneic skin. Then the survival rate of autologous skin grafts,reject reaction,body temperature,peripheral blood cells and serum proteins were contrasted between the two groups. Results There was no signi fi cantly difference in the survival rate of autologous skin grafts in 4 weeks after the operation between the two groups(P＞0.05). The temperature of the two groups at each time point was lower than that before operation(P＜0.05),but no signi fi cantly difference between the two groups(P＞0.05). WBC and percentage of neutrophils in 7d and 28d after the operation were signi fi cantly lower than before,lymphocyte counts was signi fi cantly higher than before in the two groups(P＜0.05),and WBC and percentage of neutrophils in 7d after the operation in the observation group were significantly lower than the control group(P＜0.05),percentage of neutrophils in 28d after the operation in the observation group was signi fi cantly lower than the control group(P＜0.05),but no signi fi cantly difference in lymphocyte counts between the two groups(P＞0.05). The levels of serum total protein and globulin in 7d and 28d after the operation were signi fi cantly higher than before in the two groups(P＜0.05),and the observation group significantly higher than the control group(P＜0.05). The reject reaction of the observation group was mild. Conclusion Acellular porcine skin as the wound covering materials in the treatment of autologous particulate skin graft can effectively reduce the systemic inflammatory response,alleviate immunological reject reaction,improve the nutritional status in the treatment of patients with extensive deep burns. At the same time,it solves the problem of lack of allogenic skin,and guarantees the beauty and function recovery of the burn part of the patient,so it is worthy of promotion.

acellular porcine skin; allogeneic skin; cover; burn; autologous particulate skin graft

R622

A

1008-6455(2017)11-0029-05

2017-08-01

2017-09-11

编辑/朱婉蓉