带蒂旋股外侧动脉降支皮瓣修复股骨大转子压疮创面疗效观察

黄国雨，晏 鹰，王宏伟，陈 刚，戴 欣，郑小鹏

(解放军第四一三医院烧伤整形科 浙江 舟山 316000)

带蒂旋股外侧动脉降支皮瓣修复股骨大转子压疮创面疗效观察

黄国雨，晏 鹰，王宏伟，陈 刚，戴 欣，郑小鹏

(解放军第四一三医院烧伤整形科 浙江 舟山 316000)

目的：观察应用带蒂旋股外侧动脉降支皮瓣修复股骨大转子压疮的疗效。方法：选取2003年1月-2015年12月笔者单位收治的8例股骨大转子压疮患者，共12处创面，压疮均为Ⅲ～Ⅳ期，面积为10cm×12cm～15cm×19cm，采用带蒂旋股外侧动脉降支皮瓣修复创面。结果：所有皮瓣全部成活，色泽及外观较好，外形满意；术后随访6～24个月，均未见压疮复发。结论：带蒂旋股外侧动脉降支皮瓣可切取面积大、抗感染能力强、耐磨耐压性好，是修复股骨大转子压疮的较好选择。

压疮；股骨大转子；皮瓣；旋股外侧动脉降支；菌膜

压疮是机体局部长时间持续受压引起的组织缺血缺氧性损害，常导致局部组织坏死、感染，严重者可诱发全身状态改变。压疮好发于机体隆突处，如肩胛、骶尾、髋部、足跟等[1-3]，常合并肌腱、骨骼外露，修复较为困难。皮瓣移植是修复压疮创面的常用方法，然而对于较大面积创面，皮瓣不易存活，修复难度较大。笔者选取2003年1月-2015年12月收治的8例股骨大转子压疮患者，采用带蒂旋股外侧动脉降支皮瓣修复创面，取得了较为满意的效果，现报道如下。

图1 带蒂旋股外侧动脉降支皮瓣修复右股骨大转子压疮创面

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组患者共8例，其中男性5例，女性3例，年龄42～68岁。致伤原因：外伤性截瘫5例，脑血管意外后遗症2例，强直性脊柱炎1例。压疮部位：单侧股骨大转子4例，双侧股骨大转子4例。压疮创面共12处，均为Ⅲ～Ⅳ期创面，大小为10cm×12cm～15cm×19cm。合并症：高血压6例，糖尿病4例，低蛋白血症3例，坏死性筋膜炎2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 综合治疗：①行骨盆CT平扫，了解髋关节及骨膜受损情况；②卧悬浮床，防止创面加深；③对严重感染者，行创面细菌培养及药敏，根据结果全身性、针对性应用抗生素；④对营养不良者，加强胃肠道营养支持，必要时给予静脉营养；⑤输注白蛋白纠正低蛋白血症，输注红细胞悬液纠正贫血。

1.2.2 创面清创：入院后分次创面清创，留置负压吸引，并持续以碘伏或甲硝唑持续冲洗，待创面坏死组织基本清除，肉芽组织新鲜后可进行创面修复。

1.2.3 皮瓣移植：①术前用多普勒超声血流仪于髂髌线中点处探得旋股外侧动脉降支第1肌皮动脉穿支血管浅出点位置并予美蓝标记；②术中先彻底刮除创面肉芽组织，彻底清创；③于大腿前外侧设计皮瓣：作髂髌线中点与腹股沟韧带中点连线，即为旋股外侧动脉降支体表投影，以旋股外侧动脉降支的浅出点为轴点，以髂髌线为轴线，以髂髌线中点为轴心设计皮瓣，用布样测量压疮创面缺损面积后，根据缺损的大小和形状设计皮瓣，使皮瓣2/3在轴线外侧，1/3在轴线内侧，2/3在轴心平面以下，1/3在轴心平面以上，沿上述点和线画出美蓝标记线；④按标记线逆行法切取皮瓣：沿皮瓣内侧缘切开皮肤、皮下组织及深筋膜，并将切口向下延长，注意边切开边将深筋膜与皮缘缝合，以防分离而损伤肌皮血管破坏血供，在阔筋膜和肌膜间做钝性分离，在阔筋膜深面找到股直肌与股外侧肌的间隙，向内侧牵开股直肌，可见两支旋股外侧动脉降支向外侧发出的肌间隙皮支，沿皮支向深层追踪，钝性分开股直肌及骨外侧肌，在其间可见旋股外侧动脉降支的主干，将皮瓣的上、内、下方完全切开，保留部分阔筋膜张肌，在其深面向外掀起皮瓣，分离肌间隙皮支至降支发出点，顺降支向内上方解剖血管蒂，分离至起始部，遇肌支结扎切断，最后将皮瓣外侧缘切开，切取部分阔筋膜张肌及楔形切取部分股直肌(可根据压疮深度取舍)形成肌皮瓣，掀起皮瓣与内侧解剖会师，完全游离皮瓣和降支主干血管蒂后，见动脉搏动良好，皮瓣皮温正常，充血反应良好，无明显瘀血表现，充分止血，盐水纱布包裹备用；⑤皮瓣转移覆盖创面：在压疮创面内侧缘与皮瓣血管蒂部之间做辅助切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，横断下方阔筋膜张肌，形成通道，理顺皮瓣血管蒂方向，将皮瓣向外侧旋转覆盖压疮创面，蒂部松紧适度，无挤压或扭曲，将皮瓣边缘丝线间断缝合固定，皮瓣下方埋置引流管及橡皮卷引流条，压疮创面下端辅助切口直接拉拢逐层缝合，内侧血管蒂通道切开组织缝合皮肤及皮下组织，避免压迫血管蒂；⑥供瓣区处理：供瓣区充分止血，两侧皮下组织适当游离拉拢缝合固定于深筋膜，剩余创面按形状于腹部切取全厚皮修薄后轧成网状皮片覆盖创面，表面覆盖负压吸引固定，腹部供皮区直接拉拢缝合[4-6]；⑦术后注意观察皮瓣颜色，血运，有无基底出血、感染、蒂部扭转等不良反应，若出现颜色发紫、缺血、肿胀等情况，应及时进行手术探查。持续2d，引流量小于5ml即拔除引流管。

2 结果

本组12例皮瓣完全成活，其中2例术后因蒂扭转出现皮瓣缺血，手术松解后皮瓣完全成活；2例于术后第5天出现感染，水刀清除细菌膜，充分冲洗引流，原位缝合后皮瓣完全成活。所有压疮创面均于4～6周全部愈合，色泽良好、外观满意。术后随访6～24个月，均未见压疮复发。

3 典型病例

某女，老年患者，主因“发现右股骨大转子压疮6月余”入院。既往有“强直性脊柱炎、多发性硬化”病史多年。入院后见右股骨大转子压疮创面大小约15cm×10cm，肌肉、阔筋膜外露，并形成潜在腔隙，深约2cm，创面可见老化的肉芽组织，表面附着大量坏死组织及黄白色脓液，伴有恶臭，时有发热。入院后给予以下治疗：①卧悬浮床；②经验性使用广谱抗生素，后根据创面细菌培养及药敏结果调整；③肠内营养支持，同时输注人血白蛋白、悬浮红细胞以纠正低蛋白血症，改善贫血；④反复多次清创，留置负压吸引，并持续以碘伏、甲硝唑冲洗；⑤2周后以带蒂旋股外侧动脉降支皮瓣修复创面，皮瓣完全成活，外观及色泽较为满意，随访2个月，压疮无复发。见图1。

4 讨论

压疮是由于瘫痪、昏迷、慢性疾病及长期卧床等原因导致身体骨隆突处长期受压所致的皮肤软组织坏死。主要好发于身体隆突处，如肩胛部、骶尾部、髋部、足跟等，以骶尾部最为多见，而股骨大转子压疮大多继发于骶尾部压疮。该类患者由于关节运动，压疮形成后逐渐向深层组织扩展蔓延，极易导致髋关节囊及股骨头的破坏，具有口小底大的特点，且常伴有肌腱、筋膜、骨质外露，修复难度较大。

目前国内修复股骨大转子压疮多用旋髂浅动脉皮瓣、阔筋膜张肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣、股外侧肌皮瓣及股直肌皮瓣等。然而上述方法存在以下缺陷：①旋髂浅动脉皮瓣及阔筋膜张肌皮瓣相对较薄，抗压性及耐磨性较差，易再次形成破溃；②该类患者常合并骶尾部压疮，臀大肌皮瓣常需保留用于此创面的修复；③当股骨大转子压疮范围较大时，股外侧股及股直肌起始端可能受到损伤，且股外侧肌上部为股直肌及阔筋膜张肌所覆盖，无直接血管进入皮肤，故上部肌肉不能形成蒂，选择股外侧肌及股直肌肌皮瓣修复创面存在一定难度[4-6]。

理想的股骨大转子压疮修复皮瓣需具有以下特点：①具有充分的血供；②抗压能力强，能承受较大的摩擦力及剪切力；③供瓣区面积足够大，可修复较大范围压疮创面。旋股外侧动脉降支皮瓣解剖学基础为：旋股外侧动脉起自股动脉外侧壁，向外穿出股神经分支之间，经缝匠肌、股直肌与髂腰肌之间，在进入阔筋膜张肌前分为升支、横支和降支，降支较粗，向下行走于缝匠肌、股直肌深面，股中间肌表面，上段沿股外侧肌前缘下降，有静脉和神经伴行入肌，入肌点约在大转子下方10cm处(相当于股外侧肌中、上1/3稍上方)。股外侧肌上部浅层因有股直肌和阔筋膜张肌相间隔，无直接肌皮穿支血管进入皮肢，不能形成肌皮瓣，但在大腿下部，股外侧肌有肌皮支直接进入皮下组织和皮肤，并与来自股直肌和阔筋膜张肌的肌皮支有广泛吻合，使该肌远端可携带一个岛状皮瓣。该皮瓣具有如下优点：①旋股外侧动脉降支解剖位置恒定，变异性小，术中易于寻找；②该皮瓣包含旋股外侧动脉及降支，血供丰富，皮瓣成活率高；③旋股外侧动脉降支肌外段长度为8～10cm，游离度大，易于明道或暗道转移，术后不易出现皮瓣危象；④皮瓣大小设计受长宽比例的限制性小；⑤修复面积较大，最大切取面积可达15cm×25cm；⑥该皮瓣耐压性及耐磨性好，压疮不易复发，远期效果好[7-10]。本组8例患者，共12处创面均使用该皮瓣进行移植，术后皮瓣全部成活，且远期效果良好，无一例复发。

皮瓣移植后除全身状况需要调控外，对皮瓣的观察护理尤为重要。常见的术后并发症包括：①出血：主要是由于术中止血不彻底、术后负压吸引压力过大等原因所致，出血量较多时，皮瓣下可形成血肿，导致皮瓣与基底分离而不能成活，术后应密切观察引流管引流情况，如保守治疗不能缓解，应果断拆除缝线、彻底止血后将皮瓣原位缝合；②缺血：常见原因为皮瓣受压、血管蒂扭转角度过大、缝合张力过大等，表现为皮瓣颜色发紫、充血反应差、皮瓣肿胀等，因此术中应注意蒂旋转角度不宜过大，注意减张缝合，术后注意体位，防止受压，可卧悬浮床，如出现上述症状且保守治疗不能缓解应积极手术进行松解挽救皮瓣；③感染：究其原因主要为术中创面处理不彻底、术后无菌操作不规范，常表现为皮瓣血供、回流无障碍，皮瓣下可见细菌膜，但引流管中无明显脓性分泌物，可经引流管行皮瓣下冲洗引流，如效果不明显，可手术彻底清创，并将皮瓣原位缝合，经处理后往往不影响皮瓣成活。本组患者中皮瓣缺血2例，感染2例，积极处理后均未影响皮瓣成活。

综上所述，带蒂旋股外侧动脉降支皮瓣可切取面积大、抗感染能力强、耐磨耐压性好，是修复股骨大转子压疮的较好选择。

[1]赵遵江,张保德,刘勇,等.股直肌岛状肌皮瓣修复瘫痪患者股骨大转子压疮效[J].中华烧伤杂志,2014,30(3):227-230.

[2]张楠,洪雷,张喜,等.臀上动脉联合股深动脉第1穿动脉穿支皮瓣修复股骨大转子压疮11例[J].中华烧伤杂志,2015,31(2):145-146.

[3]李强,海恒林,李华涛,等.股外侧斧头形筋膜皮瓣修复双侧股骨大转子部压疮11例[J].中华烧伤杂志,2013,29(4):397-399.

[4]侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:596-605.

[5]许亚军,寿奎水,芮永军,等.600例股前外侧皮瓣移植术的临床应用经验[J].中华整形外科杂志,2005,21(6):418-420.

[6]隋海明,丛海波,翟建国,等.大面积股前外侧皮瓣的设计与切取:附28例报告[J].中华显微外科杂志,2014,37(2):143-146.

[7]包国宏,黄朝帅,朱小平,等.带蒂旋髂浅动脉皮瓣修复右股骨大转子压疮一例[J].中华烧伤杂志,2013,29(1):80-81.

[8]牛志勇,杜张荣,田少斌,等.缝匠肌肌皮瓣治疗股骨大转子部压疮[J].中国实用医刊,2012,39(8):21-22.

[9]海恒林,戴海华,李华涛,等.股外侧筋膜皮瓣在股骨大转子部褥疮修复中的应用[J].中国基层医药,2007,14(4):613-614.

[10]魏邦敏,徐健,姜茂华,等.阔筋膜张肌肌皮瓣修复大转子褥疮的初步效果[J].齐鲁医学杂志,2008,23(5):426,428.

Clinical Observation of Pedicled Flap of the Lateral Femoral Circum fl ex Artery Descending Branchfor Repair Femoral Greater Trochanter Pressure Ulcer

HUANG Guo-yu,YAN Ying,WANG Hong-wei,CHEN Gang,DAI Xin,ZHENG Xiao-peng
(Department of Burn and Plastic Surgery,the 413thHospital of PLA,Zhoushan 316000,Zhejiang,China)

Objective To observe the therapeutic effect of repairing pressure ulcers wounds at the femoral greater trochanter area with pedicle fl ap of descending branch of the lateral femoral circum fl ex artery.Methods Eight patients with pressure soresat the femoral greater trochanter area were hospitalized from January 2003 to December 2015. All of the 12 pressure soreswounds ranged from 10cm×12cm to 15cm×19cm in area. Pedicle fl aps of descending branch of the lateral femoral circum fl ex artery were used to repair these defects. Results All of the flapssurvived well and the colour and appearance were satisfactory.Patients were followed up for 6 to 24 months after transplantation and the pressure soresdid notrecur.Conclusion Pedicle fl ap of descending branch of the lateral femoral circum fl ex artery,with the characteristics of large donor area,strong resistance to infection and with wear and pressure resistance,is suitable for repairing pressure sores over femoral greater trochanter.

pressure ulcer;femoral greater trochanter; fl ap;descending branch of the lateral femoral circum fl ex artery;bacterial membrane

R622

A

1008-6455(2017)11-0021-03

全军后勤科研计划重大项目(项目负责人：黄国雨，编号：AWS14C001)；全军医学科技青年培育项目(项目负责人：郑小鹏，编号：16QNP016)

2017-03-10

2017-07-21

编辑/张惠娟